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曲霉病

曲霉病是指由致病曲霉引起的皮肤,指甲、外耳道、眼眶,支气管、肺、骨及脑膜等慢性炎症性病变,近来证明某些曲霉毒素可致癌。本病多为外源性感染,主要为呼吸道吸入了曲霉孢子引起肺部曲霉病,或侵入血流播散至全身各器官。

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症状解析

1.肺曲霉病 最常见,有如下几种类型。

(1)寄生型:包括肺曲霉球和寄生性支气管曲霉病两型。

①肺曲霉球:此型多出现在有肺部空洞性病变时,如结核性空洞,支气管囊肿,慢性肺脓肿或囊状支气管扩张等,曲霉可在空腔内寄生,形成曲霉球,男多于女,多发生于30岁以上,约75%发生于肺上叶,肺下叶发生率较低,曲霉球一般单个出现,可发生在右肺或左肺,偶有双肺同时波及,主要症状为咯血,咳嗽,低热,多痰,其次为胸痛,盗汗,气急,消瘦,疲倦,食欲差等,咯血是本病的重要症状,发生率为50%~85%,胸部X线片有特征表现。

②寄生性支气管曲霉病:多发生于肺结核行肺叶切除术后,症状较轻,主要为间歇性咳嗽,咳痰,伴胸闷,胸痛,无明显发热等全身不适,咳嗽常发生在晚睡前及晨起时,可为阵发性呛咳,有肺内异物感甚至窒息感,呛咳时常致面部充血,直至块状物咳出方觉舒适,在少量黏液性痰中,可混有绿豆大小的灰白色块状物或暗红色血痂样块状物,并有霉味。

(2)气管肺炎型:表现为弛张性发热,胸痛,咳嗽,咳痰,食欲缺乏,乏力,消瘦,全身不适等,若曲霉侵犯引起组织坏死,空洞形成,则有中等至严重咯血,痰为黏稠或黏脓性,且常带血丝,痰中可有针头大的灰绿色颗粒,镜检可查到菌丝及孢子,胸部X线片常见肺的中下部有散在的片状,结节状或团块状阴影,亦可形成空洞,有时呈不规则分布的细小颗粒状结节阴影,病变可为单侧或双侧,部分病例可有少量胸腔积液。

(3)变态反应型:多见于酿造工人和农民,可发生变态反应症状,如咳嗽,咳痰,咽干,胸闷,气短,哮喘样发作,食欲缺乏,眼睛刺痒,流泪,发热,盗汗,关节痛,头晕,甚至虚脱等,本病症状一般在停止接触过敏源后1~4天自行消退,如反复接触变应原(过敏原),病程亦可迁延1个月以上。

2.曲霉肉芽肿

(1)脑曲霉肉芽肿:症状与脑瘤相似,病程缓慢,可先有间歇性畏寒,低热,头昏,头痛,恶心,鼻塞,咳嗽,咳痰,食欲缺乏,乏力等类似上呼吸道感染症状,继而头痛,呕吐逐渐加剧,数月或1年后出现偏瘫,颈项强直,CT,磁共振检查可发现脑部占位性病变,但难以定性,常须开颅探查。

(2)鼻旁窦曲霉肉芽肿

有浸润型与非浸润型两类,非浸润型表现为鼻腔分泌物增加,黏膜水肿,增厚及肉芽肿形成,在上颌窦内可形成曲霉球,浸润型除黏膜病变外,可引起骨质破坏,向上可侵入眼眶及脑,出现眼球或眼眶发胀和视力障碍,向外可出现面部肿胀压痛,检查可发现鼻腔或中鼻道有灰黑色痂块,伴积脓,上颌窦穿刺有脓性分泌物及块状豆渣样陈旧性血块,X线检查可见受侵窦腔阴影加深,或有骨质破坏,活组织病理检查可发现菌丝及孢子。

3.播散性曲霉病

曲霉自肺部病灶侵入血循环,也可经烧伤创面,消化道病灶,破损的皮肤黏膜侵入血流,继而播散到心,肺,脑,肝,食管,胃,肠,胰,气管,甲状腺等全身各器官,引起胸痛,咳嗽,咳血痰或咯血,持续发热或不规则发热,心动过速或心律不齐,烦躁不安,甚至昏迷等表现,痰,尿镜检及培养可获阳性,但血培养阳性率低。

4.皮肤曲霉病

主要表现为增殖性肉芽肿,上覆黄痂,可挤出脓液,镜检和培养曲霉为阳性,病理切片可在组织内发现曲霉。

5.外耳道曲霉病

在耳癣中,曲霉引起的约占80%,曲霉刺激外耳道产生炎性反应和鳞屑,耵聍增多,由于耵聍呈管状或膜状,可阻塞耳道,以致听力减退,自觉症状有痒或胀满感,如有继发感染,则有疼痛,将耵聍除去后,其下皮肤充血潮红,间有糜烂化脓,患处皮肤可增厚,如病变累及鼓膜,可见鼓膜充血,如鼓膜穿孔,则曲霉侵入中耳引起中耳炎。

6.眼曲霉病

主要由于外伤引起,以角膜损害最常见,主要症状为局部疼痛,怕光,流泪等角膜刺激症状,程度一般较轻,检查可见睫状体充血或混合充血,如不及时治疗,可致失明,还可发生眼睑炎,泪囊炎或脉络膜炎,甚至眼球脓肿,表现为眼球突出,亦可造成失明。

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病因解析

(一)发病原因

曲霉属分为18个群,132个种和18个变种,绝大部分为非致病菌,可引起人类疾病者有:烟曲霉,黄曲霉,黑曲霉,土曲霉,构巢曲霉和构巢裸壳孢菌,棒曲霉,杂色曲霉,米曲霉,灰绿曲霉,聚多曲霉,亮白曲霉,日本曲霉,阿姆斯特丹曲霉,焦曲霉,局限曲霉,黄柄曲霉,多育曲霉等,以烟曲霉最常见。

(二)发病机制

曲霉主要感染途径为呼吸道,并可侵入血流播散至全身,其次为皮肤创伤性接种,常侵犯皮肤,黏膜,肺,脑,眼,耳,鼻窦,胃肠道,神经系统和骨骼的急性炎症和慢性肉芽肿改变,严重者可发生败血症,甚至导致死亡,此外,曲霉可引起变态反应,一些曲霉毒素可引起急性中毒和致癌。

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诊断解析

诊断

由于曲霉在自然界中广泛存在,因此必须多次培养阳性并结合组织病理和临床症状,才能作出可靠的诊断。

1.真菌学检查

2.影像学检查

曲霉球在X线胸片上有空腔样病变,其内形成圆形或卵圆形阴影,密度均匀,上方有新月形透亮区的特征,鼻窦曲霉球X线示放射密度增加,中央可有金属密度(钙磷化),CT检查示无相邻结构侵袭。

3.组织病理

有诊断意义,组织反应包括见于外耳道和支气管感染的非特异性轻度炎症,常见于鼻窦,眼和肺部疾病的由上皮样细胞和巨细胞组成的肉芽肿改变,曲霉侵入血管后引起的坏死性改变,以及化脓性改变等四种反应,PAS或嗜银染色后曲霉在组织内呈红色或黑色,在脓肿和曲霉球内可以见到菌丝分隔,分支呈45°角,直径7~10µm,典型的排列成放射状;在早期肉芽肿内可见直而平行排列的菌丝,在晚期纤维化病变中见到不规则菌丝,在与空气沟通的脓肿或空腔内可发现曲霉球。

4.皮肤实验

烟曲霉抗原皮肤试验有助于变应性曲霉病的诊断。

5.侵袭性曲霉诊断标准 由欧洲肿瘤治疗研究会提出。

(1)广谱抗生素治疗3~5天仍持续发热≥38℃,除外发热5天内活检证实曲霉病者。

(2)曲霉血培养阳性。

(3)排除病毒,嗜酸杆菌,军团菌,Q热,鹦鹉热,支原体,衣原体肺炎和肺孢子虫感染。

(4)提示侵袭性曲霉病的症状和体征,例如:肺:咳嗽,呼吸困难,胸痛,咯血,捻发音,缺氧,鼻窦:头痛,鼻分泌物增多,面部肿胀,触痛,蜂窝织炎,肝:肝区不适,黄疸,肝大,肝功异常,神经系统:头痛,面神经感觉缺如,精神错乱,意识改变,CSF异常,其他部位:包括骨,肾,皮肤,胸膜,眼,脊椎,外耳,心内膜,心包,关节,肾上腺,腹膜,胃肠道,淋巴结和甲状腺。

(5)放射学阳性,肺:肺部浸润,非特异性或特异性表现(结节,空洞),鼻窦:黏膜增厚,造影术/窦区阴影,肝,脾,中枢神经系统(CNS):结节/脓肿(CT,超声和MRI),其他部位。

(6)合适部位的病理或培养曲霉阳性,肺:支气管洗液/支气管肺泡灌洗液/气管抽出物/支气管活检物/放射学探针抽吸物(FNA)/开放性肺活检,鼻窦:鼻痂/鼻窦抽吸物,活检,肝,脾:FNA/剖腹术/腹腔镜活检,CNS:FNA/立体定位活检,脑脊液,其他部位。

明确的诊断应同时满足上述六点,且从受累部位分离出曲霉,放射学和临床特征性表现加血培养阳性可替代真菌学检查证实。

鉴别诊断

应与细菌感染,其他真菌感染及肿瘤等疾病相鉴别,如果在肺内发现球形阴影时,需将曲霉球与结核球,良性肿瘤,肺脓肿等相鉴别。

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治疗解析

曲霉病西医治疗

有呼吸系统疾病患者应避免暴露在富含曲霉的环境中。在接触曲霉污染的环境工作时,如鸟类饲养场,应戴防护口罩。在打谷时若稻谷飞入眼内,切不能用力擦眼,应及时用生理盐水冲洗,以免角膜损伤,或应用杀菌滴眼液预防。若眼部出现不适、发炎应及时就医。注意环境以及个人卫生,定期清洗鞋、家具、食物或机器等日用品,宜用湿布擦拭,以防曲霉孢子飞扬,污染空气。保持室内通风透气。对有明显曲霉生长的物品、场所,可用甲醛溶液或过氧乙酸溶液喷洒。忌吃霉变的花生、果品等食物。一旦发现曲霉侵袭,即给予抗真菌药物治疗。身体出现不适时应及时到医院检查治疗。

(一)治疗

1、局部、对症治疗

耳曲霉可用3%硼酸、5%醋酸铝、2%水杨酸酒精溶液将耳垢轻轻洗去,然后以2%龙胆紫涂搽,或滴入1%~3%克霉唑丙二醇溶液或制霉菌素(10万u/ml)溶液,软膏制剂也可应用。

眼曲霉性溃疡可用0.2%两性霉素B溶液或1%两性霉素B眼膏,治疗效果较好。

对于肺曲霉病引起的咳嗽、咳痰、哮喘,可应用止咳、祛痰、平喘药物。

2、抗真菌药物

(1)两性霉素B:是治疗曲霉感染最有效的药物。可以全身应用,也可以局部应用。但两性霉素B毒性作用较大。可用毒性小很多的两性霉素B脂质体替代治疗,将稀释的两性霉素B脂质体加入5%的葡萄糖液进一步稀释至0.2~2mg/ml后,滴注,用量可从0.3mg/kg体重开始,逐渐增量,总量可达5~8g,8~12周为1个疗程。

(2)氟康唑或伊曲康唑也可应用于本病。伊曲康唑:常用剂量为口服200~400mg/d,3~8个月为1个疗程。应用伊曲康唑应留意其不良反应,如胃肠道不适、头晕、皮疹、嗜睡等。

3、手术治疗 当有严重原发病、病情复杂无法作出诊断、出现反复大咯血的严重指征是应采取手术方法进行治疗,避免治疗不及时导致严重后果。

(二)预后

咯血提示肺部梗死或坏死性支气管肺炎。一般在2~3周内死亡,若免疫状况改善,可形成空洞,但大量、致命的咯血可发生在此阶段。

曲霉病中医治疗

暂无可参考资料。  

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饮食保健

日常保健

1、饮食护理鼓励患者多进高蛋白,高维生素食物,应忌辛辣、鱼虾、烟酒等刺激性食物,忌食油炸食品,忌寒凉食物。

2、根据不同的症状,有不同情况的饮食要求,具体询问医生,针对具体的病症制定不同的饮食标准。

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预防解析

健康教育

在接触曲霉污染的环境工作时,应戴防护口罩,如脱粒时稻谷飞入眼内,切不能用力擦眼,应及时用生理盐水冲洗,以免角膜损伤,在清理有曲霉生长的日常用品,如鞋,家具,食物或机器等物品时,宜用湿布擦拭,以防曲霉孢子飞扬,污染空气,对有明显曲霉生长的物品,场所,可用甲醛溶液或过氧乙酸溶液喷洒,忌吃霉变的花生,果品等食物,对有较严重的原发病又常用抗生素,皮质激素及细胞毒性药物的患者,可定期作鼻拭子,痰等多途径真菌培养,一旦发现曲霉侵袭,即给予抗真菌药物治疗。

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检查解析

1.直接镜检

取耵聍,痰,角膜溃疡处分泌物,脓液等,作直接涂片检查,可见到分隔菌丝及圆形,暗绿色孢子(直径2~3µm)或菊花样曲霉结构,用乳酸酚棉蓝染色则比较清楚,其分生孢子柄不着色。

2.真菌培养

将血和上述标本接种于沙堡琼脂,在室温至45℃能很快生长,典型的曲霉菌落呈绿色至暗绿色,镜下可见较粗分生孢子柄,顶端膨大,有小柄上产生分生孢子,根据菌落形态及镜检可以进一步识别不同菌种。

3.胸部X线片常见肺的中下部有散在的片状,结节状或团块状阴影,亦可形成空洞,有时呈不规则分布的细小颗粒状结节阴影。CT,磁共振检查可发现脑部占位性病变。

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并发症解析

并发支气管扩张,大咯血,心动过速,骨膜穿孔,严重者可失明。

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