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昏迷常见病

昏迷是由于大脑皮层及皮层下网状结构发生高度抑制而造成的最严重的意识障碍,即意识持续中断或完全丧失,最高级神经活动的高度抑制表现。临床上将昏迷分为浅昏迷深昏迷两种。

1、浅昏迷:随意运动丧失,仅有较少的无意识自发动作,对疼痛刺激(如压迫眶上缘),有躲避反应和痛苦表情,但不能回答问题或执行简单的命令。咽反射咳嗽反射、角膜反射及瞳孔对光反射、腱反射仍然存在,生命体征无明显改变。可同时伴有谵妄躁动

2、深昏迷:自发性动作完全消失、肌肉松弛、对外界刺激均无任何反应,角膜反射、瞳孔反射、咳嗽反射、吞咽反射及腱反射均消失,呼吸不规则血压下降。即各种反应和反射都消失。病理征继续存在或消失,可有生命体征的改变。昏迷是病情危重的标志,应积极寻找病因,并应积极处理。

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病因

(一)昏迷伴有神经系统定位体征

脑出血脑梗死、脑外伤、脑肿瘤、脑脓肿、脑炎、脑寄生虫病及脑疝等。  

(二)昏迷伴有脑膜刺激征

各种细菌、病毒、真菌引起的脑膜炎、全身感染引起的虚性脑膜炎,脑出血、脑外伤等血液进入蛛网膜下腔,脑肿瘤、脑脓肿、脑炎等侵及蛛网膜下腔,以及蛛网膜下腔出血、颅内静脉血栓形成、高颅压等。  

(三)全身疾病导致的昏迷

见于严重感染及内分泌及代谢障碍性疾病、电解质紊乱等。

1、感染性疾病 :

①病毒感染:如流行性乙型脑炎森林脑炎、脑膜脑炎、肠道病毒性脑炎、流行性出血热、脑炎型流行性感冒等;

②立克次感染;

③寄生虫感染:如脑型疟疾、急性脑型血吸虫病、弥漫性脑囊虫病等;

④感染中毒性脑病:如中毒性肺炎、中毒性痢疾、败血症等;

⑤螺旋体感染。

2、内分泌及代谢障碍性疾病:如糖尿病酮症酸中毒、自发性低血糖、慢性肾衰竭、肝性昏迷、肺性脑病、心脑综合征、胰腺病脑病、甲状腺危象、垂体性昏迷、慢性肾上腺皮质功能减退性昏迷、乳酸酸中毒、妊娠中毒症、严重输血反应及输液反应等。

3、电解质紊乱:如低氯血性碱中毒、高氯血性碱中毒、稀释性低钠血症

4、其他:白血病脑病、癫痫持续状态、窒息、循环骤停等。  

(四)急性中毒导致的昏迷

1、气体类中毒:一氧化碳、硫化氢、苯、苯胺、丁二烯、二硫化碳等中毒。

2、农药类中毒:急性有机磷、有机氯、有机汞、氯化苦、磷化锌、硫酸亚铊等中毒。

3、药物类中毒:巴比妥类、地西泮、异烟肼、氯丙嗪、苯妥英钠、吗啡类、颠茄类、酒精等中毒。

4、植物类中毒:苦杏仁、棉籽、毒蘑菇、钩吻、苍耳子、白果等中毒。

5、动物类中毒:毒蛇咬伤、蜂蜇伤等中毒。

6、物理因素导致的昏迷 急性中暑、溺水、触电、高山性昏迷、放射性脑病等。

检查

一、病史

引起昏迷的原因较多,对于昏迷患者,详细可靠的病史和细致的体格检查而明确病因诊断。询问病史时应注意既往有无高血压病、癫痫、糖尿病、肾脏病、血液病、内分泌病、慢性肺脏病、癌症、心脏病、脑血管病等病史;近期有无外伤、感染、用药中断或服用过量药物、生气、发热、中毒及同食、同宿者的情况、头痛、呕吐等。  

二、体格检查

对于昏迷患者,应有重点地进行检查,其内容包括:

1、体温,脉搏,呼吸频率和深度、呼吸气味及呼吸道分泌物。

2、血压。

3、皮肤有无发绀、出血、及出汗情况。

4、昏迷程度。

5、瞳孔大小、两侧是否等大及对光反应。

6、眼球活动及眼脑反射。

7、眼底有无视乳头水肿出血和渗出。

8、运动和反射。

9、脑膜刺激征等。

正确的诊断和及时的抢救有赖于对病情做出正确及时的判断,临床上对昏迷程度的评定,常须用心观察,不同阶段的反复检查比较,才能及时获得患者的病情资料,这对指导抢救,判断预后具有重要的意义。  

三、辅助检查

除了常规血、尿、便、心电图、胸大片等检查外,对于昏迷患者还应根据病史和体格检查有选择地选取用辅助检查。

1、昏迷伴有神系统定位体征者 应选择CT、脑电图、MRI等。

2、昏迷伴有脑膜刺激征者 应选用腰穿及CSF检查、CT或MRI等。

3、没有神经系统定位征者 考虑是全身疾病导致的昏迷应根据既往史有选择的进行检查如:有糖尿病病史者血糖及尿糖和酮体,慢性肾脏病史者查血肌酐、非蛋白氮含量、及电解质系列,肝脏病史查有无消化道出血、血氨浓度、血丙酮酸和乳酸等,肺脏病史者查血气分析,甲状腺功能亢进病史者查T3、T4、TSH等,肾上腺皮质功能减退、肾上腺皮质出血、垂体前叶功能减退查内分泌功能检查。

4、对于既往健康的没有神经系统定位体征的急性昏迷患者 在病史的提示下可进行血液内碳氧血红蛋白、胆碱酯酶活力、酒精浓度、血及尿巴比妥类酸测定、异烟肼、氯丙嗪、苯妥英钠等药物浓度的测定等。

诊断

应与下面的症状相鉴别诊断:

1、高渗性昏迷

高渗性非酮症糖尿病昏迷简称高渗性昏迷,是一种较少见的、严重的急性糖尿病并发症,其主要临床特征为严重的高血糖、脱水、血浆渗透压升高而无明显的酮症酸中毒

2、镇静、麻醉剂所致昏迷

垂体前叶功能减退性危象患者对镇静、麻醉剂甚为敏感,一般常用的荆量即可使患者陷入长时期的昏睡以至昏迷。

3、中枢神经抑制药诱发昏迷

中枢神经抑制药诱发昏迷是垂体危象垂体卒中危象的类型之一,即垂体前叶功能减退时,肾上腺皮质激素和甲状腺激素缺乏,机体应激能力下降,在感染、呕吐、腹泻、脱水、寒冷、饥饿等情况下及应用安眠药或麻醉剂而诱发危象。垂体肿瘤突发瘤内出血、梗塞、坏死,致瘤体膨大,引起的急性神经内分泌病变称垂体卒中。

4、近迫性昏迷

肝性脑病(hepatoencephalopathy)过去称肝性昏迷,是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病征,是肝细胞功能严重衰竭的表现之一。主要症状有意识障碍、行为失常和昏迷,而 亚临床或隐性肝性脑病则无明显临床表现和生化异常,仅能用精细的智力试验和(或)电生理检测才可作出诊断。门体分流性脑病最为多见,发生的主要机制是门静 脉高压,门静脉与腔静脉间有侧枝循环存在,从而使大量门静脉血绕过肝脏流人体循环。

5、深昏迷

深昏迷:意识全部丧失,对外界各种刺激均无反应,各种反射消失,全身肌肉松驰。

深昏迷的患者,临床表现为对任何刺激均无反应,无自发活动,身肌肉松弛,眼球固定,瞳孔散大,各种反射消失,生命体征发生明显变化,如呼吸不规则、心律紊乱、血压波动等。

6、浅昏迷

浅昏迷:意识活动与精神活动消失,但对强的疼痛刺激(如按压框上神经)可表现出表情或运动反应,不能被唤醒;瞳孔对光反射正常,深、浅反射存在。

预防

1、饮食护理

应给予病人高热量容消化流质食物,不能吞咽者给予鼻饲鼻饲食物,可为牛奶米汤菜汤肉汤和果汁水等。另外也可将牛奶鸡蛋淀粉菜汁等,调配在一起制成稀粥状的混合奶鼻饲。给病人每次鼻饲量200~350毫升,每日4~5次,鼻饲时应加强病人所用餐具的清洗消毒。  

2、保持呼吸道通畅防止感冒

长期昏迷的病人机体抵抗力较低,要注意给病人保暖,防止受凉感冒。病人无论取何种卧位都要使其面部转向一侧,以利于呼吸道分泌物的引流。当病人有痰或口中有分泌物和呕吐物时,要及时吸出或抠出。每次翻身变换病人体位时,轻扣病人背部等,以防吸入性或坠积性肺炎的发生。 

3、预防褥疮

昏迷病人预防褥疮最根本的办法是定时翻身,一般每2~3小时翻身一次。另外还要及时更换潮湿的床单被褥和衣服。

4、预防烫伤

长期昏迷的病人末梢循环不好,冬季时手脚越发冰凉,家人在给病人使用热水带等取暖时,一定要注意温度不可过高,一般低于摄氏50度以免发生烫伤。 

5、防止便秘

长期卧床的病人容易便秘,为了防止便秘每天可给病人吃一些香蕉及蜂蜜和含纤维素多的食物。每日早晚给病人按摩腹部,3天未大便者应服用麻仁润肠丸或大黄苏打片等缓泻药,必要时可用开塞露帮助排便。 

6、防止泌尿系感染

病人如能自行排尿要及时更换尿湿的衣服床单被褥。如病人需用导尿管帮助排尿,每次清理病人尿袋时要注意无菌操作。导尿管要定期更换,帮助病人翻身时不可将尿袋抬至高于病人卧位水平,以免尿液返流造成泌尿系感染。

7、防止坠床

躁动不安的病人应安装床挡,必要时使用保护带,防止病人坠床摔伤。  

8、预防结膜角膜炎

对眼睛不能闭合者,可给病人涂用抗生素眼膏并加盖湿纱布,以防结角膜炎的发生。  

9、一般护理

每天早晚及饭后给病人用盐水清洗口腔,每周擦澡1~2次,每日清洗外阴一次,隔日洗脚一次等。

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头痛 呕吐

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