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功血
别名:异常性子宫出血

功能失调性子宫出血,简称功血,系指由于HPOU轴功能失调,而非为生殖道器质性病变所引起的,以月经失调为特征的异常性子宫出血。

正常月经周期是一种生物钟现象受内外环境因素的影响及神经内分泌的调节,使女性生殖生理、生殖内分泌功能遵循严格的生物节律,即出现明显的昼夜节律、月节律和季节律等。任何干扰月经神经内分泌调节的因素,均可以致月经失调和异常子宫出血。

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症状解析

1.无规律地子宫出血血量时多时少,或突然增多。闭经时间长者,出血量多,并可持续数月不止。周期短于21天,时流时止。

2.体检生殖器检查正常,或双侧卵巢对称性地轻度增大。

3.基础体温为单相型。

4.贫血症状失血过多可引起贫血,严重者可出现头晕、心慌、气短、乏力、水肿、食欲不振等现象。

5.排出激素过多症状乳房胀痛、下腹坠胀、情绪激动等。

 

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病因解析
全身性因素(12%): 

包括不良精神创伤、应激、营养不良、内分泌和代谢紊乱,如缺铁、贫血、再障性贫血、血液病和出血病、糖尿病、甲状腺和肾上腺疾病。

子宫和子宫内膜因素 (35%): 

包括螺旋小动脉、微循环血管床结构和功能异常,内膜甾体受体和溶酶体功能障碍,局部凝血机制异常,和前列腺素TXA2、PGI2分泌失调。

内分泌失调(30%): 

下丘脑-垂体-性腺轴功能失调 包括生殖激素释放节律紊乱、反馈功能失调、排卵和黄体功能障碍。

医源性因素 (15%): 

包括甾体类避孕药、宫内节育器干扰正常下丘脑-垂体-性腺轴功能。某些全身疾病的药物(尤以精神、神经系)可经神经内分泌机转影响正常月经功能。

正常月经周期是一种生物钟现象(biological clock)受内外环境因素的影响及神经内分泌的调节,使女性生殖生理,生殖内分泌功能遵循严格的生物节律(biological rhythm),即出现明显的昼夜节律(circadian Rhythm),月节律(lunar rhythm)和季节律等,任何干扰月经神经内分泌调节的因素,均可以致月经失调和异常子宫出血。

一、无排卵型功血子宫内膜病理改变

(一)增生型子宫内膜:多见,组织象同正常增生期改变,但一直持续存在于经前期。

(二)腺囊型内膜增生过长:也称瑞士干酪型内膜增生过长,内膜肥厚呈息肉状增生,腺体数目增多,腺腔扩大,但形态不一,呈瑞士干酪状(Swiss cheese)结构,腺上皮呈高柱状并增生呈复层或假复层,间质水肿,螺旋小动脉发育不良,内膜表层微血管迂曲,淤血,坏死或局灶性出血。

(三)腺瘤型内膜增生过长:腺体数目明显增多,大小不一,排列紧密呈背靠背现象,腺上皮显著增生呈假复层或乳头状突入腺腔,细胞核大居中,深染,核浆界限清楚,偶可见有丝分裂。

照片2子宫内膜腺瘤样增生

(四)非典型内膜增生过长:即在腺瘤型增殖的基础上,腺上皮高度增生并出现活跃的有丝分裂,核异质,核大小不一,深染,核浆界限不清,比例失调。

不同类型增生型内膜占无排卵功血90%以上,占所有功血的30.8~39.4%,并认为:腺瘤型和非典型内膜增生过长,为子宫内膜癌前病变,应引起临床医师足够重视并施以积极的治疗。

二、排卵型功血子宫内膜病理改变

(一)不规则成熟型子宫内膜:检出率21%,系黄体功能不健,孕酮分泌不足所致,临床呈现黄体期缩短,月经频发,月经前内膜检查呈现分泌化和分泌化不完全内膜并存现象,特点是血管周围内膜分泌化正常,而远离血管内膜分泌化不完全,腺体发育不良,轻度弯曲,腺上皮分泌少,细胞核呈长椭圆形,间质无蜕膜反应。

(二)不规则脱卸型子宫内膜:检出率11%,系黄体萎缩不全,孕酮持续分泌然量不足,乃致经期延长,淋漓不止,若于流血5天后内膜检查,可见一种退化分泌相内膜和新增生内膜混合或并存组织象,分泌反应之腺体呈梅花状或星状,腺上皮胞浆丰富,透明,核固缩,间质致密,螺旋小动脉退化,某些区域仍有出血,该图象也见于子宫肌瘤和内膜息肉时。

三、萎缩型子宫内膜

检出率1.9~21.9%,多见于围绝经期功血妇女。

功血时卵巢组织病理学改变,与年龄和功血类型相关,青春期功血卵巢增大并有潴留卵泡囊肿(d≥3cm)而无黄体形成,部分呈多囊卵巢和黄素化不破裂卵泡(LUFS)改变。

生育期功血卵巢正常,可见黄体囊肿,围绝经期功血卵巢也呈多囊卵巢改变,皮层内充满大小不等卵泡或卵泡囊肿,镜检可见间质细胞一门细胞增生现象。

 

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诊断解析

诊断

详细询问病史

1.年龄,以往月经情况,婚否,孕、产次,分娩经过。

2.发病时间,出血量多少,持续时间,有无血块及组织物排出。

3.出血有无周期性,持续时间及出血量有无规律。

4.有何诱因,如:近期有无精神创伤、情绪波动、劳累等。

5.避孕方法,有无应用口服避孕药,上环等。

6.一般健康状况,有无慢性肝病、血液病、高血压、心衰及代谢性疾病。

鉴别诊断

功血应该与所有引起异常子宫出血的器质性疾病,包括非生殖道及生殖道其他部位的出血、全身器质性疾病、生殖系统疾病和医源性出血相鉴别。

1.异常妊娠或妊娠并发症:宫外孕、葡萄胎、子宫复旧不良、胎盘残留、胎盘稽留、胎盘息肉、流产、滋养细胞疾病(葡萄胎、绒癌等。

2.宫内节育器或异物损伤、感染。

3.生殖道感染:急性或慢性子宫内膜炎、子宫肌炎、萎缩性阴道炎等。

4..生殖道肿瘤:子宫内膜癌、宫颈癌、绒毛膜癌、子宫肌瘤、卵巢功能性肿瘤

5.全身性疾病:血液病、肝损害、甲状腺功能亢进或地下等。

6.医源性因素(抗凝药物。IUD)、性激素类药物使用不当。

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治疗解析

功血西医治疗

药物治疗:(一)止血:方法包括刮宫、激素和药物疗法

1.刮宫:除未婚妇女,无论有排卵抑或无排卵型功血出血时,刮宫均可迅速而有效地止血兼有诊治双重意义。刮宫应彻底,刮出物全部送病理检查。并依内膜病理于术后第五天开始调经治疗。

2.性激素:包括:雌、孕、雄激素止血。

(1)大剂量雌激素止血:仅用于青春期功血贫血不甚严重(Hb≥80g/L)者。原理是大剂量雌激素快速促进内膜增生,修复创面而止血。缺点是剂量大,胃肠反应重,停药后撤退出血多,并有抑制下丘脑―垂体轴之虞,故现已较少采用。

方法:已烯雌酚或苯甲酸雌二醇2mg肌注,每6~8小时1次。经3~4次注射(24~36小时)流血停止后减量。即每3天递减1/3剂量之幅度至1mg/d(肌注或口服),于止血后20天停药。从撤退出血的第五天开始调经治疗。

(2)大剂量孕激素止血:适用于各年龄组各类功血。原理是促进内膜同步性分泌化而止血,停药后出现集中性撤退出血。

方法:①口服:炔诺酮5.0~7.5mg,或甲地孕酮、安宫黄体酮8~10mg。每4~6小时1次。经3~4次口服后(24~36小时)流血停止,改每8小时1次口服。然后每3天递减1/3剂量之幅度至维持量。炔诺酮2.5~5.0mg/d,或甲地孕酮、安宫黄体酮4~6mg/d,于止血后20天停药。为防止突破性出血,也可配伍小剂量雌激素如乙?酚0.25~0.5mg/d傍晚服。从撤退性出血的第五天开始调经治疗;②肌注:复方已酸孕酮(已酸孕酮 250mg+戊酸雌二醇5mg/Amp)1支肌注,1~2天止血。于第七~十天再肌注1次复方已酸孕酮即完成1个周期治疗。为加快止血也可加注苯甲酸雌二醇2mg,或复方黄体酮1支(黄体酮20mg+苯甲酸雌二醇2mg/Amp)。止血后每周注射1支复方黄体酮,3~4次完成1个周期治疗。从撤退性出血的第五天开始调经治疗;③药物性刮宫:适用于少量淋漓出血且近期无大量出血者。原理是使用孕酮使内膜在短期内分泌化并集中撤退。方法:黄体酮 20mg/d×3~5天,停药后3~5天出现集中性撤退出血自然停止。为减少出血量也同时配伍丙酸睾丸酮25~50mg/d。或使用三合激素1支/d×3 天行药物性刮宫。从撤退性出血第五天开始调经治疗。

(3)雄激素:仅作为雌、孕激素止血的辅助疗法,旨在抗雌激素,减少盆腔充血和增强子宫肌张力并减少出血量,但不能缩短出血时间和完全止血。青春期少女慎用。丙酸睾丸酮25~50mg/d×3~5天后,改每周1~2次,周期总剂量不超过300mg。

3.药物疗法:包括止血药、抗纤溶药、前列腺素合成酶抑制剂、凝血因子、宫缩剂和输血等综合措施。

(1)止血药:目的在于改善血小板功能,缩短凝血时间,降低血管脆性和通透性,改善微循环,刺激造血。方法:止血敏(dicynone)250~500mg肌注或静滴;安络血(adrenosin)5~10mg肌注;维生素K、C口服。

(2) 抗纤溶药物:目的在于抗纤维蛋白溶解并抑制纤溶酶原激活因子。方法:①6-氨基已酸(EACA)4~6g加入10%葡萄糖液100ml快速滴注 (15~30分钟),后改为1g/h速率维持,每天总量6~12g;②止血芳酸(PAMBA)300~500mg加入10%葡萄糖液100~200ml滴注,每天总量600~1000mg;③止血环酸(Trans-AMCA)200~300mg加入10%葡萄糖液中滴注,每天总量400~600mg。

(3)前列腺素合成酶抑制剂:①消炎痛(indomethacine)25mg×3/d;②甲灭酸(acid mefenamice)250mg×3/d;③氯灭酸(acid chlofenamice)200mg×3/d。

(4)凝血因子和输血:如纤维蛋白原、血小板和新鲜血液输入。中药三七、云南白药也有良好止血效果。宫缩剂无明显止血效果。

(二)调节周期:系在止血治疗的基础上,模拟生殖激素节律,以雌-孕激素人工周期疗法,促使子宫内膜周期发育和脱落,改善HPO轴反馈功能,停药后可出现反跳性排卵和重建规律月经。

1.全周期疗法

(1)雌-孕激素序贯疗法:适用于青春期功血。于月经周期第五天开始口服已烯雌酚0.5~1.0mg/d×20~22天。后10天加服安宫黄体酮8~10mg/d,或后5天加注黄体酮20mg/d。3个周期1疗程。

(2) 雌-孕激素合并疗法:适用于育龄和更年期功血,内膜增生过长,月经过多者。①口服避孕药Ⅰ号或Ⅱ号片(全量或半量片)从月经周期第五天口服1片/d×22 天,共3个周期。②安宫黄体酮4mg+已烯雌酚0.5mg/d,或炔诺酮2.5mg+已烯雌酚0.5mg/d×20~22天,共3个周期。

(3)孕激素疗法:炔诺酮2.5~5.0mg/d;或甲地孕酮、安宫黄体酮4~8mg/d;或氯地孕酮12mg/d×20~22天。共3个周期。

(4)孕-雄激素疗法:即在孕激素疗法基础上,每天辅加甲基睾丸素5~10mg含化,以加强对HPOU轴抑制作用。

2. 后半周期疗法:仅限于调节周期,辅佐黄体,控制出血。方法:从月经周期的第十五~二十四天(后半周期)每天口服或肌注雌-孕激素共10天。药物包括:①口服避孕药Ⅰ号或Ⅱ号片(全量或半量片)/d;②炔诺酮2.5~5.0mg,或甲地孕酮、安宫黄体酮6~8mg+已烯雌酚0.25~0.5mg/d;③复方黄体酮1支/d×5~7天(周期第二十一~二十五天)。

(三)促排卵治疗:适用于青春期无排卵型功血,及育龄妇女功血希望生育者。促排卵治疗可从根本上防止功血复发。

促排卵治疗以生殖激素测定为指导,适当选择促排卵药物和配伍:①CC-hCG;②hMG-hCG;③GnRHa脉冲疗法;④溴隐亭疗法等。

(四)遏制子宫内膜增生过长,防止癌变,诱导绝经,适合于更年期无排卵功血伴内膜增生过长(腺囊型/腺瘤型),或合并子宫肌瘤、子宫内膜异位症者。常用药物和疗法包括:

1.丹那唑(Danazol)200mg×3/d,口服。

2.内美通(R2323,Gestrinone)2.5mg×2/周,口服。

3.三苯氧胺(Tamoxifen)20~40mg/d,口服。

4.GnRHa 300~500μg×/d,1H。

以上药物均为3个月1个疗程。必要时重复治疗。

手术治疗

适合于激素或药物治疗无效或复发者。方法包括:经宫腔镜行微波、红外线、液氮冷冻、激光或显微外科内膜剥脱术。近绝经妇女,内膜腺瘤型增生、不典型增生,合并子宫肌瘤、子宫腺肌症、严重贫血者可施行子宫切除术。

功血中医治疗

中医治疗:"功血”属中医“崩漏”范畴。该病发生的主要机理是,由于冲任损伤,不能固摄所致。导致冲任损伤的原因,多是血热、气虚、气郁、血瘀等。但 其中以血热、气虚较为常见。明代医家方约之在《丹溪心法附余》中云:“初用止血以塞其流,中期清热凉血以澄其源,末期用补血还其旧,若只塞其流不澄其源, 则滔天之势不能遏;若只澄其源不复其旧,则孤子之阳无以立,故本末无遗,前后不紊,方可言治也。”后世医家将其所倡立的三大治则即“塞流”、“澄源”、 “复旧”为治功血三大法则。方药可选用:太子参、熟地、艾叶、当归、茜草、旱莲草、阿胶、仙鹤草、益母草,水煎服,按年龄体质虚实增减其药与量。

一、快速止血治标,继用中药治本

对流血量多的患者,已婚者应行刮宫术,未婚者可用复方已酸孕酮2ml,苯甲酸雌二醇2mm肌注,6~24小时内可止血。以后,按复方已酸孕酮 2ml,每周1次作为维持量,连用4周停药。血止或血量减少后,可根据临床表现,辨证施治。血热者宜清热固冲,气虚者当健脾益气固冲,肾虚者可补肾固冲, 血瘀者用祛瘀调经之法,澄源固本。这种方法采用了西医治疗止血迅速、中医药疗效稳固持久的各自优势,在出血这一标证缓解的同时,给中药治本创造了有利的时 机和条件。这种中西医结合的治疗方法,发挥了中西医的长处,近期、远期疗效都比较满意。

二、益气固冲止血药与抗纤溶药物联合应用,治疗青春期功血

青春期功血患者,临床上多数表现为阴道不规则流血、淋漓不断或伴有贫血,其他症状均不明显。单用西药或中药疗效都不理想。青春期功血的流血特点,多 为流血量多、淋漓不断。由于大量或长期出血,气随血脱,治疗上宜益气固冲止血;另外,功血病人血清及月经血中纤维蛋白裂解产物增多,抑制了内膜螺旋动脉顶 端闭合及凝血过程,造成出血量多,用抗纤溶药物往往收效。故该病可采用益气因冲止血和抗纤溶药物联合治疗。益气固冲止血方法以固冲汤为基本方化裁而成。方 药:白术20g,黄芪35g,龙骨20g,牡蛎20g,白芍25g,茜草15g,海蛸15g,棕炭25g,地榆炭25g,侧柏炭15g,大蓟15g,红鸡冠40g,续断20g。水煎服。云南白药1g,日3次用上药冲服;抗纤溶药物:止血环酸0.4g加入10%葡萄糖液40~50ml,静脉注射。也可用安络 血10mg,日2次肌注,或安络血片10mg,日3次口服。两种疗法同时应用。这种中西医结合方法治疗青春期功血,疗效较好。

三、扶正益气与支持疗法结合,增强机体抗病能力

长期或大量出血并伴有贫血的患者,身体虚弱,正气不足,摄血无权,冲任不固,故表现为流血不止,长期不愈。因此,要扶护正气,增强机体的抵抗力,这 是治疗该病的基础,也是非常重要的手段,即所谓"正气存内,邪不可干"。扶护正气:一般选用十全大补汤(丸)、八珍汤、人参养荣汤(丸)、归脾汤、人参归 脾丸;支持疗法:采用小剂量,间断输给新鲜全血,每次100~200ml,每周1次,连用3周,两种方法同时进行。通过上述治疗,机体状态可以得到改善, 在此基础上进行下一步治疗,多半奏效。

(仅供参考,详细请询问医生)

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饮食保健

功血患者饮食宜忌(以下资料仅供参考,详细情况询问医生)

宜:

1.宜清淡饮食,宜多食富含维生素C的新鲜瓜果、蔬菜。如菠菜、油菜、甘兰、西红柿、胡萝卜、苹果、梨、香蕉、桔子、山楂、鲜枣等。这些食物不仅含有丰富的铁和铜,还含有叶酸、维生素c及胡萝卜素等,对治疗贫血和辅助止血有较好的作用。

2.避免暴饮暴食,以免损伤脾胃;忌寒凉及食刺激性食品及调味品,如辣椒、胡椒、葱、蒜、姜、酒等。因刺激性强的食品,会增加月经量。

3.经量过多,经期延长,会引起贫血,故应注意补充蛋白和富铁食物,如动物性蛋白质,如牛奶、鸡蛋、瘦肉、猪肝、肾脏、心脏、胃肠和海带、紫菜、黄豆、菠菜、芹菜、油菜、番茄、杏、枣、橘子等均含有丰富的铁质。这些食物不仅含有人体所需的必需氨基酸,还含有丰富的维生素A、B1、B2、B12等,是治疗功血的重要食物。

4.脾肾亏虚者,宜多食固涩滋补食物:扁豆、红枣、猪肚、山药、荔枝、白木耳、黑木耳、黑色、黄花鱼、韭菜、芡实、猪腰。

5.属实热者,宜多食新鲜蔬菜、水果和低脂食物,包括牛奶、肝汤、鲫鱼、藕粉、蛋类、豆浆、黑木耳、荠菜、瘦肉、山楂、韭菜、马齿苋、梨、荸荠、西瓜汁、柿饼和乌骨鸡等。

6.宜食营养而易于消化的食物,多食含铁丰富的食物:桂圆肉、菠菜等新鲜菜、如肝等动物内脏、乌骨鸡、水果、黑木耳等。

忌:

经期禁忌的食品有雪梨、香蕉、马蹄、石耳、石花、地耳等寒凉食品;肉桂、花椒、丁香、胡椒、辣椒等辛辣刺激的食品;菱角、茭笋、冬瓜、芥兰、蕨菜、黑木耳、兔肉等损伤脾胃或肾气的食品。

实热者忌滋腻、温补性食物以及辛辣刺激物和调味品,如辣椒、姜、胡椒、酒、蒜、葱等,免得增加经血量。

忌肥肉、糯米饭等肥腻、粘滞不易消化食物。

功血食疗方

玉米须炖瘦肉适用于血热型取玉米须30克,瘦肉120克,精盐适量,味精少许。将瘦肉切块,与玉米须一起放入陶罐内,加水500毫升,上蒸笼加盖清蒸至肉熟,加精盐、味精、趁热服用。玉米须有凉血止血的作用,民间常用来治“红崩”,瘦肉能补血,两者配合,故治血热型“功血”疗效显著。

乌贼骨炖鸡适用于血虚型。取乌贼骨30克,当归30克,鸡肉100克,精盐、味精适量。把鸡肉切丁,当归切片,乌贼骨打碎,装入陶罐内加清水500毫升,精盐适量,上蒸笼蒸熟,每日一次。一般3―5次可见效。乌贼骨有收敛止血的作用,当归和鸡肉都是补血佳品,所以对血虚型“功血”颇具疗效。

益母草炒荠菜适用于瘀血型。取鲜益母草30克,鲜荠菜30克,菜油30克。将鲜益母草、鲜荠菜洗净切断。把铁锅放在旺火上倒入菜油烧热,放入鲜益母草、鲜荠菜炒熟即可食用。一天两次,服至血止。益母草有活血、破血、调经的作用。而荠菜含荠菜酸,能缩短出血、凝血时间,从而达到止血的目的。故对瘀血型“功血”特别有效。

荔枝干炖莲子适用于脾虚型。取荔枝干20粒,莲子60克,将荔枝干去壳和核,把莲子去芯,洗净后放在陶瓷罐内加水500毫升,上蒸笼用中火蒸熟即可服用。荔枝干营养丰富,民间历来认为是补品,能补血健脾。而莲子的作用主要是补健固涩。两者合用,配伍恰当,因此常用来治疗脾虚型“功血”。

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预防解析

1.保持身体健康:保持身体健康是避免发生功血的主要环节。

2.注意经期卫生:除了要预防全身疾病的发生外,还必须注意经期卫生,每日要清洗会阴部1~2次,并勤换月经垫及内裤;劳逸适度,尽量避免精神过度紧张。

3.加强营养:多食鱼类,肉类,禽蛋类及牛奶,蔬菜类,忌食辛辣刺激食品;用铁锅炒菜,服含铁剂的药物如硫酸亚铁口服液等,增加铁剂,改善贫血状况。

4.注意事项:平时注意不要冒雨涉水,衣裤淋湿要及时更换,避免寒邪侵入,防止寒凝血滞,瘀阻冲任而致出血过多或淋漓不净。

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检查解析

(一)诊断性刮宫:欲监测排卵应于月经前1~2天或行经头6小时内诊刮,欲确定功血类型,则应于行经第五天后诊刮,诊刮兼有诊疗双重意义,故必须彻底全面,尤应注意两侧宫角部,刮出物全部送检,除未婚少女外,诊刮是功血诊疗必行步骤。

(二)排卵和黄体功能监测

1.基础本温(BBT):双相型曲线提示有排卵,高温相缩短(<8天)或不稳定见于黄体功能障碍,单相型曲线提示无排卵。

2.阴道细胞学和宫颈粘液功能(数量,粘稠度,拉丝度和结晶型)检查:评估排卵和黄体功能。

3.激素测定:包括:FSH,LH,PRL,E2,P,TO,17KS,17OHCS,T3,T4等。

4.超声检查:观察卵泡发育,排卵和黄体情况,并排除卵巢肿瘤。

(三)血液和凝血,纤溶功能检查:包括血红蛋白,红细胞,白细胞,血球压积,出凝血时间,凝血酶原时间,血清铁测定和必要时骨髓穿刺检查。

(四)肝肾功能检查:包括:总蛋白,A/G,转氨酶(GOT,GPT,γ-GT)胆红素,BUN,血糖和血脂测定。

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并发症解析

1、卵巢功能失调的月经紊乱或过多的患者,也可能并发器质性病变。

2、长期,无排卵的不规则流血患者,或长期用雌激素治疗者,都须注意子宫内膜的变化,是否发展成为腺瘤型增生期子宫内膜或子宫内膜腺癌。

3、另一种值得注意的合并症是子宫肌瘤合并无排卵型功血,特别常见在更年期,若能及早确诊,按更年期功血治疗,可使伴有子宫肥大或小肌瘤患者免于手术治疗,对必需进行手术(如肌瘤)亦可提供更好的条件。

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