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腰椎间盘突出常见病
别名:腰椎间盘脱出症,腰椎间盘突出症

腰椎间盘突出系指由于腰椎间盘髓核突出压迫其周围神经组织而引起的一系列症状。

临床统计表明,腰椎间盘突(脱)出症是骨科门诊最为多见的疾患之一,也是腰腿痛最为多见的原因。追溯历史,早在1543年Vesalius就描述了椎间盘的外观。20世纪20年代,德国的Shmorl先后发表了11篇有关椎间盘解剖和病理的文章,对椎间盘做了较广泛的研究。1932年,Barr首先提出腰椎间盘突出是腰腿痛可能的原因。其后,Barr和Mixter首次提出了有关腰椎间盘突出症的概念与治疗方法。从此以后,对腰椎间盘突(脱)出症的基础研究也逐步深入,从而更提高了本病的临床诊断和治疗的效果。

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症状解析

一、腰椎间盘突出症的临床症状

根据髓核突(脱)出的部位、大小以及椎管矢状径大小、病理特点、机体状态和个体敏感性等不同,其临床症状可以相差悬殊。因此,对本病症状的认识与判定,必须全面了解,并从其病理生理与病理解剖的角度加以推断。现就本病常见的症状阐述如下:

1、腰痛:95%以上的腰椎间盘突(脱)出症患者有此症状,包括椎体型者在内。  

机制:主要是由于变性髓核进入椎体内或后纵韧带处,对邻近组织(主为神经根及窦-椎神经)造成机械性刺激与压迫,或是由于髓核内糖蛋白、β-蛋白溢出和组胺(H物质)释放而使相邻近的脊神经根或窦-椎神经等遭受刺激引起化学性和(或)机械性神经根炎之故。  

表现:临床上以持续性腰背部钝痛为多见,平卧位减轻,站立则加剧,在一般情况下可以忍受,并容许腰部适度活动及慢步行走,主要是机械压迫所致。持续时间少则2周,长者可达数月,甚至数年之久。另一类疼痛为腰部痉挛样剧痛,不仅发病急骤突然,且多难以忍受,非卧床休息不可。此主要是由于缺血性神经根炎所致,即髓核突然突出压迫神经根,致使根部血管同时受压而呈现缺血、淤血、乏氧及水肿等一系列改变,并可持续数天至数周(而椎管狭窄者亦可出现此征,但持续时间甚短,仅数分钟)。卧木板床、封闭疗法及各种脱水剂可起到早日缓解之效。  

2、下肢放射痛:80%以上病例出现此症,其中后型者可达95%以上。  

机制:与前者同一机制,主要是由于对脊神经根造成机械性和(或)化学性刺激之故。此外,通过患节的窦椎神经亦可出现反射性坐骨神经痛(或称之为“假性坐骨神经痛”)。  

表现:轻者表现为由腰部至大腿及小腿后侧的放射性刺痛或麻木感,直达足底部;一般可以忍受。重者则表现为由腰至足部的电击样剧痛,且多伴有麻木感。疼痛轻者虽仍可步行,但步态不稳,呈跛行;腰部多取前倾状或以手扶腰以缓解对坐骨神经的张应力。重者则卧床休息,并喜采取屈髋、屈膝、侧卧位。凡增加腹压的因素均使放射痛加剧。由于屈颈可通过对硬膜囊的牵拉使对脊神经的刺激加重(即屈颈试验),因此患者头颈多取仰伸位。  

放射痛的肢体多为一侧性,仅极少数中央型或中央旁型髓核突出者表现为双下肢症状。  

3、肢体麻木:多与前者伴发,单纯表现为麻木而无疼痛者仅占5%左右。此主要是脊神经根内的本体感觉和触觉纤维受刺激之故。其范围与部位取决于受累神经根序列数。  

4、肢体冷感:有少数病例(约5%~10%)自觉肢体发冷、发凉,主要是由于椎管内的交感神经纤维受刺激之故。临床上常可发现手术后当天患者主诉肢体发热的病例,与此为同一机制。  

5、间歇性跛行:其产生机制及临床表现与腰椎椎管狭窄者相似,主要原因是在髓核突出的情况下,可出现继发性腰椎椎管狭窄症的病理和生理学基础;对于伴有先天性发育性椎管矢状径狭小者,脱出的髓核更加重了椎管的狭窄程度,以致易诱发本症状。  

6、肌肉麻痹:因腰椎间盘突(脱)出症造成瘫痪者十分罕见,而多系因根性受损致使所支配肌肉出现程度不同的麻痹征。轻者肌力减弱,重者该肌失去功能。临床上以腰5脊神经所支配的胫前肌、腓骨长短肌、趾长伸肌及姆长伸肌等受累引起的足下垂症为多见,其次为股四头肌(腰3~4脊神经支配)和腓肠肌(骶1脊神经支配)等。  

7、马尾神经症状:主要见于后中央型及中央旁型的髓核突(脱)出症者,因此临床上少见。其主要表现为会阴部麻木、刺痛,排便及排尿障碍,阳痿(男性),以及双下肢坐骨神经受累症状。严重者可出现大小便失控及双下肢不完全性瘫痪等症状。 

8、下腹部痛或大腿前侧痛:在高位腰椎间盘突出症,当腰2、3、4神经根受累时,则出现神经根支配区的下腹部腹股沟区或大腿前内侧疼痛。另外,尚有部分低位腰椎间盘突出症患者也可出现腹股沟区或大腿前内侧疼痛。有腰3~4椎间盘突出者,有1/3的有腹股沟区或大腿前内侧疼痛。其在腰4~5与腰5~骶1间隙椎间盘突出者的出现率基本相等。此种疼痛多为牵涉痛。  

9、患肢皮温较低:与肢体冷感相似,亦因患肢疼痛,反射性地引起交感神经性血管收缩。或是由于激惹了椎旁的交感神经纤维,引发坐骨神经痛并小腿及足趾皮温降低,尤以足趾为著。此种皮温减低的现象,在骶1神经根受压者较腰5神经根受压者更为明显。反之,髓核摘除术后,肢体即出现发热感。  

10、其他:视受压脊神经根的部位与受压程度、邻近组织的受累范围及其他因素不同,尚可能出现某些少见的症状,如肢体多汗、肿胀、骶尾部痛及膝部放射痛等多种症状。  

二、腰椎间盘突出症的体征  

1、一般体征:主要指腰部与脊柱体征,属本病共性表现,包括:  

步态:在急性期或神经根受压明显时,患者可出现跛行、一手扶腰或患足怕负重及呈跳跃式步态等。而轻型者可与常人无异。  

腰椎曲度改变:一般病例均显示腰椎生理曲线消失、平腰或前凸减小。少数病例甚至出现后凸畸形(多系合并腰椎椎管狭窄症者)。  

脊柱侧凸:一般均有此征。视髓核突出的部位与神经根之间的关系不同而表现为脊柱弯向健侧或弯向患侧。如髓核突出的部位位于脊神经根内侧,因脊柱向患侧弯曲可使脊神经根的张力减低,所以腰椎弯向患侧;反之,如突出物位于脊神经根外侧,则腰椎多向健侧弯曲。实际上,此仅为一般规律,尚有许多因素,包括脊神经的长度、椎管内创伤性炎性反应程度、突出物距脊神经根的距离以及其他各种原因均可改变脊柱侧凸的方向。     

压痛及叩痛:压痛及叩痛的部位基本上与病变的椎节相一致,约80%~90%的病例呈阳性。叩痛以棘突处为明显,系叩击振动病变部所致。压痛点主要位于椎旁相当于骶棘肌处。部分病例伴有下肢放射痛,主要是由于脊神经根的背侧支受刺激之故。此外,叩击双侧足跟亦可引起传导性疼痛。合并腰椎椎管狭窄症时,棘间隙部亦可有明显压痛。  

腰部活动范围:根据是否为急性期、病程长短等因素不同,腰部活动范围的受限程度差别亦较大。轻者可近于正常人,急性发作期则腰部活动可完全受限,甚至拒绝测试腰部活动度。一般病例主要是腰椎前屈、旋转及侧向活动受限;合并腰椎椎管狭窄症者,后伸亦受影响。  

下肢肌力及肌萎缩:视受损的神经根部位不同,其所支配的肌肉可出现肌力减弱及肌萎缩征。临床上对此组病例均应常规行大腿及小腿周径测量和各组肌肉肌力测试,并与健侧对比观察并记录之,再于治疗后再加以对比。  

感觉障碍:其机制与前者一致,视受累脊神经根的部位不同而出现该神经支配区感觉异常。阳性率达80%以上,其中后型者达95%。早期多表现为皮肤过敏,渐而出现麻木、刺痛及感觉减退。感觉完全消失者并不多见,因受累神经根以单节单侧为多,故感觉障碍范围较小;但如果马尾神经受累(中央型及中央旁型者),则感觉障碍范围较广泛。  

反射改变:亦为本病易发生的典型体征之一。腰4脊神经受累时,可出现膝跳反射障碍,早期表现为活跃,之后迅速变为反射减退,临床上以后者多见。腰5脊神经受损时对反射多无影响。第1骶神经受累时则跟腱反射障碍。反射改变对受累神经的定位意义较大。  

2、特殊体征:指通过各种特殊检查所获得的征象。临床上意义较大的主要有:  

屈颈试验(Lindner征):又名Lindner征。嘱患者站立、仰卧或端坐,检查者将手置于头顶,并使其前屈。如患侧下肢出现放射痛,则为阳性,反之为阴性。椎管型者阳性率高达95%以上。其机制主要是由于屈颈的同时,硬脊膜随之向上移位,以致使与突出物相接触的脊神经根遭受牵拉之故。本试验既简单、方便,又较为可靠,特别适用于门诊及急诊。  

直腿抬高试验:患者仰卧,使患膝在伸直状态下被向上抬举,测量被动抬高的角度并与健侧对比,此称为直腿抬高试验。本试验自1881年Forst首次提出以来已为大家所公认。本试验对愈是下方的神经根作用愈大,阳性检出率也愈高(抬举角度也愈小)。此外,突出物愈大,根袖处水肿及粘连愈广泛,则抬举角度愈小。  

在正常情况,下肢抬举可达90°以上,年龄大者,角度略下降。因此,抬举角度愈小其临床意义愈大,但必须与健侧对比;双侧者,一般以60°为正常和异常的分界线。  

健肢抬高试验(又称Fajcrsztajn征、Bechterew征、Radzikowski征):健侧肢体直腿抬高时,健侧的神经根袖可牵拉硬膜囊向远端移位,从而使患侧的神经根也随之向下移动。当患侧椎间盘突出在神经根的腋部时,神经根向远端移动则受到限制,引起疼痛。如突出的椎间盘在肩部时,则为阴性。检查时患者仰卧,当健侧直腿抬高时,患侧出现坐骨神经痛为阳性。     

Laseque征:有人将此征与前者合为一类,也有人主张分述之。即将髋关节与膝关节均置于屈曲90°状态下,再将膝关节伸直到180°,在此过程中如患者出现下肢后方放射性疼痛,则为阳性。其发生机制主要是由于伸膝时使敏感的坐骨神经遭受刺激、牵拉之故。  

直腿抬高加强试验:又称Bragard征,即在操作直腿抬高试验达阳性角度时(以患者诉说肢体放射痛为准),再将患肢足部向背侧屈曲以加重对坐骨神经的牵拉。阳性者主诉坐骨神经放射痛加剧。本试验的目的主要是除外肌源性因素对直腿抬高试验的影响。  

仰卧挺腹试验:患者取仰卧位,做挺腹抬臀的动作,使臀部和背部离开床面。此时,如果主诉患肢坐骨神经出现放射性疼痛,则为阳性。  

股神经牵拉试验:患者取俯卧位,患肢膝关节完全伸直。检查者将伸直的下肢高抬,使髋关节处于过伸位,当过伸到一定程度出现大腿前方股神经分布区域疼痛时,则为阳性。此项试验主要用于检查腰2~3和腰3~4椎间盘突出的患者。但近年来亦有人用于检测腰4~5椎间盘突出的病例,其阳性率可高达85%以上。  

其他试验:诸如神经或腓总神经压迫试验、下肢旋转(内旋或外旋)试验等,主要用于其他原因所引起的坐骨神经痛疾患。       

3、腰椎间盘突(脱)出症的分型 根据髓核突(脱)出的部位与方向不同,可将其分为以下两大型。  

(1)椎体型:即指变性的髓核穿过下方(多见)或上方(少见)纤维环,再穿过软骨板呈垂直状或斜向进入椎体中部或椎体边缘的髓核突出。既往认为此型少见,实际上,如能对腰痛患者进行全面检查,此型患者不低于10%;尸体解剖材料表明此型所占比例可高达35%。此型又可分为:  

①前缘型:指髓核穿入椎体边缘(以下一椎体的前上缘为多见),使该边缘出现一个三角形骨块样外观(故临床上误诊为椎体边缘骨折者时有发生)。本型临床上较多见,曲绵域(1982)在102位体操运动员中发现有32例,占31.3%,较一般3%~9%的发生率为高,可能与此组运动员的训练方式及活动量等有关。其发生机制主要是腰背部后伸,椎间隙内压力增高,髓核向前移位并突入椎体。  

视脱出后的病程不同而呈现不同形态,后期可构成椎体边缘骨赘的一部分。  

②正中型:指髓核垂直或近垂直状向上或向下穿过软骨板进入椎体中,并形成Schmorl结节样改变。因临床上症状轻微或无症状,因此不易诊断,尸检发现者约在15%~38%之间。     

突出物可大可小,大者易被X线或CT、磁共振检查所发现,小者则常被遗漏。在正常情况下,变性的髓核不易穿过软骨板上的小渗透孔,但如遇后天损害、软骨板变薄或恰巧穿至血管通道遗迹处,则可引起此型。  

(2)椎管型:或称后型,指髓核穿过纤维环向椎管方向突出者。脱出的髓核停于后纵韧带前方者,称为“椎间盘突出”;穿过后纵韧带抵达椎管内者,则称“椎间盘脱出”。  

根据突(脱)出物所处解剖位置不同而又可分为以下5型:     

①中央型:指突(脱)出物位于椎管前方正中央处者,主要引起对马尾神经的刺激或压迫。个别病例髓核可穿过硬膜囊壁进入蛛网膜下隙。本型在临床上主要表现为双侧下肢及膀胱、直肠症状。其发生率约为2%~4%。  

②中央旁型:指突(脱)出物位于中央,但略偏向一侧者。临床上以马尾神经症状为主,同时可伴有根性刺激症状。其发生率略高于前者。  

③侧型:指突出物位于脊神经根前方中部者,可略有偏移。主要引起根性刺激或压迫症状为临床上最为多见者,约占80%左右。故提及本病的症状、诊断及治疗等时,大多按此型进行阐述。  

④外侧型:突出物位于脊神经根的外侧,多以“脱出”形式出现,因此不仅有可能压迫同节(内下方)脊神经根,髓核亦有机会沿椎管前壁上移而压迫上节脊神经根。因此,如行手术探查,应注意检查。临床上较少见,约占2%~5%左右。  

⑤最外侧型:即脱出的髓核移行至椎管前侧方,甚至进入根管或椎管侧壁。一旦形成粘连,甚易漏诊,甚至于术中检查时仍有可能被忽略,因此临床上需注意,所幸其发生率仅为1%左右。

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病因解析
腰椎间盘的退行性改变(35%):

髓核的退变主要表现为含水量的降低,并可因失水引起推节失稳、松动等小范围的病理改变;纤维环的退变主要表现为坚韧程度的降低。  

外力的作用(30%):

长期反复的外力造成的轻微损害,日积月累地作用于腰椎间盘,加重了退变的程度。

椎间盘自身解剖因素的弱点(25%):

椎间盘在成人之后逐渐缺乏血液循环,修复能力差。在上述因素作用的基础上,某种可导致椎间盘所承受压力突然升高的诱发因素,就可能使弹性较差的髓核穿过已变得不太坚韧的纤维环,从而造成髓核突出。  

发病机制  

一、主要病因

众所周知,腰椎间盘在脊柱的负荷与运动中承受强大的压应力。大约在20岁以后,椎间盘开始退变,并构成腰椎间盘突出症的基本病因。此外,腰椎间盘突出症与下列因素有关:  

1、外伤:对临床病例的观察表明,外伤是椎间盘突出的重要因素,特别是儿童与青少年的发病,与之密切相关。在脊柱轻度负荷和快速旋转时,可引起纤维环的水平破裂,而压应力主要使软骨终板破裂。亦有人认为,外伤只是引起椎间盘突出的诱因,原始病变在于无痛的髓核突入内层纤维环,而外伤使髓核进一步突出到外面有神经支配的外层纤维环,从而引起疼痛。  

2、职业:职业与腰椎间盘突(脱)出的关系十分密切,例如,汽车和拖拉机驾驶员长期处于坐位和颠簸状态,以致在驾驶汽车时,椎间盘内压力较高,可达0.5kPa/cm2,在踩离合器时压力可增加至1kPa/cm2,容易造成腰椎间盘突出。从事重体力劳动和举重运动者因过度负荷更易造成椎间盘退变,因在弯腰状态下,如果提20kg的重物,椎间盘内的压力可增加到30kPa/cm2以上。  

3、遗传因素:腰椎间盘突出症有家族性发病的报道,在国内材料较少;此外,统计数字表明,印第安人、非洲黑种人和因纽特人的发病率较其他民族的发病率明显为低,其原因有待进一步研究。  

4、腰骶先天异常:腰骶段畸形可使发病率增高,包括腰椎骶化、骶椎腰化、半椎体畸形、小关节畸形和关节突不对称等。上述因素可使下腰椎承受的应力发生改变,从而构成椎间盘内压升高和易发生退变、损伤的因素之一。  

二、诱发因素

本病除上述各种主要原因,即椎间盘的退行性变所致外,各种诱发因素亦具有重要作用,例如,某些稍许增加腹压的因素即可使髓核突出。其原因主要是,在椎间盘退行性变的基础上,某种可诱发椎间隙压力突然升高的因素致使呈游离状态的髓核穿过已变性、薄化的纤维环进入椎管前方或穿过椎板侵入椎体边缘处。此种诱发因素大致有以下几种:  

1、增加腹压:临床上约有1/3的病例于发病前有明确的增加腹压的因素,诸如剧烈的咳嗽、喷嚏、屏气、用力排便、甚至“虚恭”动作等,即可使腹压升高而破坏椎节与椎管之间的平衡状态。  

2、腰姿不正:无论是睡眠时还是在日常生活、工作中,当腰部处于屈曲位时,如突然加以旋转,则易诱发髓核突出。实际上,在此体位时,椎间隙内的压力也较高,易促使髓核向后方突出。  

3、突然负重:一个训练有素者,多先做准备活动,或从小重量开始负重(如举重、挑担等)以防腰部扭伤或椎间盘突出,但如果突然使腰部负荷增加,不仅有可能引起腰部扭伤,也易引起髓核突出。  

4、妊娠:妊娠期间整个韧带系统处于松弛状态,后纵韧带松弛易于使椎间盘膨出。对此,作者进行了有关的调查研究,发现在此时,孕妇腰背痛的发生率明显高于正常人。  

总之,引起腰椎间盘突出症的诱发因素较为复杂,目前虽进行了各种试验,但由于动物实验的推论性,新鲜尸体标本的失真性,以及去脊柱周围组织生物力学测试的局限性等,目前尚未真正找出诱发本病的确切因素及其机制,还有待今后进一步研讨。  

5、腰部外伤使已退变的髓核突出。  

6、受寒与受湿。寒冷或潮湿可引起小血管收缩、肌肉痉挛,使椎间盘的压力增加,也可能造成退变的椎间盘担裂。外在因素为负重过大或快速弯腰、侧屈、旋转形成纤维环破裂,或腰部外伤,日常生活工作姿势不当,也可发生腰椎间盘突出。

三、腰椎间盘突出症好发人群:  

1、从年龄上讲:腰椎间盘突出症好发于青壮年。  

2、从性别上讲:腰椎间盘突出症多见于男性,男性的发病率高于女性,一般认为男性与女性之比为4~12∶1。  

3、从体型上讲:一般过于肥胖或过于瘦弱的人易致腰椎间盘突出。  

4、从职业上讲:以劳动强度较大的产业工人多见。但目前来看脑力劳动者的发病率也并不很低。  

5、从姿势上讲:工作姿势不良。排伏案工作人员及经常站立的售货员、纺织工人等较多见。  

6、从生活和工作环境上讲:经常处于寒冷或潮湿的环境,都在一定程度上成为诱发腰椎间盘突出症的条件。  

7、从女性的不同时期讲:产前、产后及更年期为女性腰椎间盘突出的危险期。  

8、先天性腰椎发育不良或畸形的人,甚至精神过于紧张的人易患腰腿痛,吸烟的人可能与咳嗽会引起椎间盘内压及椎管内的压力增高,使其易于发生退行性改变有关。

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诊断解析

诊断

对典型病例的诊断,一般多无困难,尤其是在CT与磁共振技术广泛应用的今天。但对于非典型者,或是椎体型、中央型等病例,则易于误诊,应注意防止。

一、一般病例的诊断

1、详细的病史。

2、仔细而全面的体格检查,并应包括神经系统检查。

3、腰部的一般症状。

4、特殊体征。

5、腰椎X线平片及其他拍片。

6、酌情选用磁共振、CT、超声波检查及肌电图检查等。

7、非不得已,一般不宜选用脊髓造影;椎间盘造影因易将诊断引入歧途,原则上不采用。

二、特殊类型椎间盘突(脱)出症的诊断

1、中央型:临床上并非少见,但易与马尾处脊髓肿瘤相混淆。其诊断要点除前述各项外,主要依据以下特点:

具有马尾神经受累症状:包括双下肢的感觉、运动功能及膀胱、直肠功能障碍。

站立时及白天症状明显,卧床时及夜晚症状缓解(与脊髓肿瘤相反)。

腰椎穿刺:显示奎氏试验多属通畅或不完全性梗阻,脑脊液检查蛋白定量多正常(而肿瘤则多呈现完全性梗阻及蛋白含量增高等)。

MRI检查:一般多需行磁共振或CT检查,均有阳性发现。

2、椎体型(前缘型)腰椎间盘突出症:根据下述特点进行确诊:

临床症状:与腰椎间盘病(盘源性腰痛)相似,以腰背酸痛为主,垂直加压有加重感;一般无根性症状。

X线片显示典型所见:前缘型于侧位X线片上见椎体前缘有一三角形骨块;正中型则显示Schmorl结节样改变。

CT及磁共振检查:有助于本型的确诊,应常规检查。

3、高位腰椎间盘突(脱)出症:指腰3以上椎节,即腰1~2和腰2~3者,其发生率约占全部病例的1%~3%。对其诊断主要依据:

高位腰脊神经根受累症状:包括股四头肌无力、萎缩,大腿前方(达膝部)疼痛、麻木以及膝跳反射障碍等,在所有病例中,此组症状约占60%~80%。

腰部症状:80%以上病例出现腰部症状,并于相应椎节的棘突处有叩击痛及传导痛。半数以上病例于椎旁有压痛。

截瘫症状:少见,约10%的病例可突然发生下肢截瘫症状。因其后果严重,必须重视。

坐骨神经症状:约20%的病例出现,主要因腰3~4椎节的脊神经受波及所致。

其他:一般多按常规行磁共振或CT检查进行确诊,并应注意与脊髓肿瘤的鉴别。

4、腰椎椎间盘病(盘源性腰痛):近年来发现其并非少见,好发于腰椎椎管矢状径较宽的病例,其病理特点是椎节退变严重,具有损伤性关节炎的特征,但少有刺激或压迫神经根者。临床上主要表现为:

腰痛:又称为椎间盘源性腰痛,一般不伴有下肢坐骨神经症状,其机制系椎节退变后对局部窦椎神经的刺激与压迫所致,病理性代谢产物亦参与其中。碎裂、后突的髓核可随着腰部活动而使症状加剧,尤其是过度前屈和仰伸时;垂直加压试验可使疼痛加剧。

腰椎不稳:在动力性腰椎X线平片上可清晰地显示腰椎椎节的梯形变,并在临床上表现为腰部活动受限,但却少有下肢神经症状。

影像学检查:主要显示腰椎椎节损伤性关节炎特征,尤以CT及MRI检查更为明显。早期MRI-T2加权像显示后纤维环有高信号区(high-intensity zone,HIZ)。但其椎管矢状径大多较宽,少有根性受压征。

好发椎节:以腰4~5椎节最为多见,其次为腰5~骶1,腰3~4以上甚为少见。

其他:指对多椎节椎间盘突出、最外侧型突出及青少年或高龄椎间盘突出等临床较少见者,如能注意检查,并按常规行磁共振等特殊检查,一般均可确诊。

三、定位诊断 通过病史与细致的体检不仅能作出腰椎间盘突(脱)出症的诊断,而且基本上能够作出定位诊断。这主要是根据不同神经根在受突出椎间盘组织压迫下所产生的特有的定位症状和体征。95%以上的腰椎间盘突出症发生在腰4~5或腰5~骶1椎间隙,压迫腰5或骶1神经根,主要产生坐骨神经痛的各种症状;另有1%~2%腰椎间盘突出发生在腰3~4椎间隙,压迫腰4神经根,可出现股神经痛症状。

鉴别诊断

根据患者根性痛的性质、特点、部位及影响因素等与其他相似疾患进行鉴别。如此,则不至于将诊断引入歧途。当然,对个别特殊类型者,再另作辨认。有关根性痛、干性痛与丛性痛三者的鉴别:

1、屈颈试验阳性,可能是椎管内病变。

2、棘突及棘突旁压痛及叩痛,以椎管内病变多见。

3、以环跳穴压痛为主而不伴有腰部及股神经压痛者,多为坐骨神经出口狭窄症。

4、下腰部叩诊有舒适感的女性,多为妇科疾患。

5、股神经出口部压痛,以盆腔内病变居多。

以上数项可在短短数分钟内完成,加上感觉区测试、足底麻木区判定以及膝、踝反射检查等,一般均可在10min内结束,并为三者的鉴别提供依据,其可信率在90%以上。再辅以肛门指诊、妇科会诊、X线摄片、各种化验及治疗试验等,一般不难鉴别。对下腰部症状明显并伴有锥体束征阳性者,应考虑为颈腰综合征。

掌握三者的鉴别是对每位矫形外科和神经科医师的基本要求,均需重视。否则,盲目依靠高、精、尖等现代技术,势必反使诊断工作复杂化,此在临床上不乏先例。

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治疗解析

腰椎间盘突出西医治疗:

一、牵引治疗

腰椎间盘突出症的牵引疗法是应用力学中作用力与反作用力之间的关系,通过特殊的牵引装置来达到治疗目的的一种方法。

1、起腰部的固定和制动作用:牵引时,在作用力和反作用力的平衡状态下,受牵拉的腰部处于一个相对固定的正常列线状态,腰部的运动范围及幅度较卧床休息和佩带腰围时更进一步得以限制,以便于减轻或消除局部的充血、渗出、水肿等炎性反应。

2、松弛腰背部肌肉:腰椎间盘突出症,由于脊神经的受压或受刺激,多伴有腰背部肌肉痉挛,这样不仅导致了腰部的疼痛症状,而且还会构成腰椎的列线不正。牵引疗法,可以逐渐使腰背肌放松,解除肌肉痉挛。

3、恢复腰椎的正常列线:在牵引时,若将患者腰椎放置在生理曲线状,随着牵引时间的延长,列线不正的现象可以逐步恢复至正常。

4、改善突出物与神经之间的关系:对于腰椎间盘突出症轻型或早期的患者,可使椎间隙逐渐被牵开,而有利于突出物的还纳。对于病程相对较长的患者,牵引可合粘连组织和挛缩的韧带、关节囊牵开使椎管间隙相应增宽,两侧狭窄的椎间孔也可同时被牵开,从而缓解或消除了对神经根的压迫与刺激,对减轻下肢麻木和疼痛有较好效果。

二、物理疗法

1、短波、超短波疗法:在起病的初期,为了改善患部的血液循环,消除可能产生的渗出、水肿等炎性反应,减轻因压迫或刺激神经根而引起的疼痛,一般多采用短波、超短波电疗法。治疗时二个极板可在腰骶部对置或在腰骶部、患腿后侧并置。温热量,每日1次,每次20-40分钟。15-20次为1疗程。

2、间动电疗阖:可用小圆形电极,于腰骶部及沿坐骨宰经走行区逐点治疗,密波2-5分钟;疏刻波5分钟;间升波5分钟。每日1-2次,15-20次为1疗程。

3、超刺激电流疗法:可用两个8-12平方厘业大小的电极,一个横置于骶部,另一个竖放于腰部,接通电源后,尽快把电量调至8-12毫安,待强烈的通电感消失后,在2-7分钟内把电量再增加到18-23毫安。每次治疗时间共15分钟。每日或隔日1次,如有效,可继续治疗至6-12次。

三、西式手法治疗

这种手法治疗是一种通过操作者的双手,在患者骨关节部位进行推动、牵拉、旋转等被动活动的一种治疗方法。它以骨关节的功能解剖为治疗基础,以骨关节活动的生物力学原理为指导,采取相应的手法技术,以达到改善患者骨关节功能、缓解临床症状的目的。针对腰椎间盘突出症,西式手法采用不同的辅助运动或被动生理运动,进行腰椎棘突或关节侧的推压、震动以及腰椎的旋转、牵拉等手法,操作时可同进采用几种手法,并根据患者病情应用1、2、3、4四级力度。其中对腰椎间盘突出症急性期、疼痛剧烈、应激性高的患者可用轻手法;慢性或关节活动功能有所障碍的患者用重手法。时间一般以每秒1-2次的频率持续45秒、60秒或0秒。强度和时间可酌情选用。每一疗程5-10次,2个疗程之间休息10-20天。

四、药物治疗

腰椎间盘突出症的药物治疗一般仅作为以缓解症状为主要目的的一种辅助性治疗手段。

1、对于疼痛症状难以忍受、不能平卧、不能入睡的患者可适当给予抗炎和止痛药物口服;或者可用解痉镇痛酊外涂,以缓解局部疼痛。尽量减轻患者的痛苦,有利于施行其它康复治疗方法。

2、在腰椎间盘突出症急性期,脊神经根袖处水肿较为明显,这不仅是引起剧烈疼痛的主要原因之一,而且也可由此引起继发性蛛网膜粘连。为了消除局部的反应性水肿,可静脉滴注类固醇类药物,服双氢克尿塞等利尿剂,静脉加压滴注甘露醇等脱水剂。

3、对于在退行性改变基础上发生的腰椎间盘突出症患者,特别是老年患者,可以服用硫酸软骨素A(康得灵),每日3次,每次8-12片,连服1个月左右;或者可用复方软骨素片,其中主要成分为硫酸软骨素A 75毫克、制附子浸膏(相当于生药250毫克)、白芍浸膏(相当于生药40毫克)、甘草浸膏20毫克。用法用量与硫酸软骨素A相同。若患者患腰椎间盘突出症后已有不同程度的肌肉萎缩,可用维生素E,每日口服300毫克,分1次或3次口服。

五、局部封闭疗法

腰椎间盘突出症的局部封闭疗法有穴位封闭和局部区域性封闭两种。

1、 穴位封闭:兼有针灸及药物的综合治疗作用,因此,比单纯的针灸或单纯的药物治疗有更明显的止痛效果。

2、 常用的封闭穴位:有三焦俞、肾俞、大肠俞、志室、足三里、环跳、委中、承山等穴位。常用的方法:1、2%盐酸鲁卡因注射液4毫升,加醋酸强的松龙1毫升,混匀后,分注于上述穴位中的3-4个每5-7日封闭1次。3-5次为1疗程。2、维生素B12注射液1-3毫升,分注于上述穴位中的3-4个。每日封闭1次。10次为1疗程。

六 、代替疗法

所谓代替医疗指的是在传统西医之外,并且其功效可以代替或补充西医作用的疗法。相比传统疗法手术风险大往往难以根治的不足,代替疗法更加趋于根本和安全。其中,最引人瞩目的是始于上世纪80年代的利用纯天然锯峰齿鲛软骨粉来治疗腰椎间盘突出症,恢复人体已退化的纤维环软骨的新尝试。现在在欧洲,锯峰齿鲛软骨粉的萃取物已经被认定为关节炎药品,美国OAM(替代医疗事务局)也把锯峰齿鲛软骨粉当作代替医疗的一环进行研究和普及,而日本则采用锯峰齿鲛软骨粉作为代替医疗的一环广泛运用于临床并取得显著成效,甚至归纳出针对腰椎间盘突出症的最佳服用量为7.5g/天的统计数据,为人类攻克腰椎间盘症突出带来了明亮的曙光。

七 、SDS非手术脊柱减压系统

SDS非手术脊柱减压系统:是通过与美国长期合作引进的欧美最高技术结晶。全球诸多临床研究已经充分证实了SDS技术的确切疗效。它能使得引起椎间盘源性疼痛的椎间盘回纳,在治疗椎间盘疼痛的之外,让水份和营养物质是以渗透到椎间盘,达到营养椎间盘和修复椎间盘及周围组织的功效。SDS相对其他治疗具有不开刀、无痛苦、安全、快速、准确、智能化等优势。

腰椎间盘突出中医治疗:

本病为骨科的常见病和多发病,属中医学“腰痛”、“痹证”范畴。主要病因病机是肾气虚弱,风寒湿邪乘虚而入,结于筋脉肌骨不散,加之劳伤过度,扭闪挫跌,复致筋脉受损,经络瘀阻,不通则痛,故见腰痛如折,转摇不能,腰腿酸麻拘急;患病后期又往往多数伴有肝肾亏虚、气血不足之象。运用牵、扳手法为主,疏通经络,调理筋骨,使经气得以顺畅,气血得以调和;辅以按、压、滚等手法,使骨正筋柔,其痛自止。具体步骤如下:

1、按压法术者:以两手拇指掌面侧(指腹)自患者上背部沿脊柱两旁足太阳膀胱经的第二条经线,由上而下地按摩至腰骶部,连续3次。然后术者两手交叉,右手在上,左手在下,以手掌自患者第一胸椎开始沿棘突(即督脉)向下按压至腰骶部,左手于按压时稍向足侧用力,连续3次。

2、滚法术者:用手背或手背之掌指关节的突出部,沿患者足太阳膀胱经之两条经线,自上而下滚动,至腰骶部时稍加用力,患侧滚至足跟部,反复3次。

3、牵法患者:俯卧床上,术者立于患者足侧,以双手握住其双踝,患者双手拉住床头,使患者与床面约45度角用力牵伸,约1分钟,连续3次。

辅助治疗方法

1、捏跟腱: 跟腱就是俗称的懒筋,位于足跟的后上方。在床上用两手的拇指和食指的中节稍用力分别捏两侧跟腱,以能耐受为度,捏20至30下即可。

2、抖腿: 站立时,用健侧腿持重,患侧放松,手掌按在大腿后方左右抖动肌肉1至2分钟,然后坐下,微屈膝关节,手掌按在小腿后方,左右抖动肌肉1至2分钟。抖动要连续、流畅、自如。

3、牵拉: 趴在床上,双手抓住床头,由家属一人或两人握紧患者的脚脖子向下方牵拉,待腰椎间盘突出患者感到疼痛减轻或消失时,维持这种牵拉力,直至没劲了为止,连续牵拉5至10次。

4、点穴: 第1个穴位在坐骨结节(臀沟中央能摸到的骨头尖)和股骨大转子(胯骨外侧突出的骨头)联线的中点。第2个穴位是大腿后方中央。第3个穴位是在小腿肚中央。第4个在内踝的后方。跪在床上,用中指或拇指按在穴位上,以有酸麻胀感为佳,每个穴位点1分钟。

5、推小腿: 如果是小腿后面麻木疼痛,就推小腿肚儿;如果是小腿外侧麻木疼痛,就推小腿靠小脚趾的那一侧。方法是坐在凳子上,用掌根或大鱼际由上向下保持压力向下推,可以涂些“按摩乳”或隔着一层软布,推20至30次。

(以上提供资料及其内容仅供参考,详细需要咨询医生。)

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饮食保健

腰椎间盘突出症食疗保健(资料仅供参考,具体请询问医生)   

腰椎间盘突出症饮食宜清淡,多吃一些含钙量高的食物,如牛奶,奶制品,虾皮、海带等。忌肥腻,烟酒。

1、穿山龙75克,川草乌20克,威灵仙15克;将上药加水500毫升,煮成250毫升。渣再加水250毫升,煮成125毫升,将先后煮好的药水放人煲内,再加小公鸡1只去肠杂,同煮熟,临食时加酒适量(五加皮酒或当归酒更好)。连肉及汤,分2次服完。适用于寒湿型腰痛,有滋养强壮作用。  

2、 杜仲20克,威灵仙55克。分别研粉,后混合拌匀,再取猪腰子(猪肾脏) 1--2个,破开,洗去血液,再放入药粉;摊匀后合紧,共放人碗内,加水少许,用锅装置火上久蒸。吃其猪腰子,饮其汤,每日1剂(孕妇忌用)。主治肾虚型腰椎间盘突出症,有补肾壮骨强腰之作用。  

3、茴香煨猪腰:茴香15克,猪腰1个。将猪腰对边切开,剔去筋膜,然后与茴香共置锅内加水煨熟。趁热吃猪腰,用黄酒送服。功效:温肾祛寒。主治腰痛。  

4、丝瓜藤、黄酒。选取1截连根的丝瓜藤,在火上焙干后,研成末。每天2次,每次3克,用黄酒送服。功效:祛风、除湿、通络。治慢性腰痛。

腰椎间盘突出症日常保健

【腰背肌锻炼操】

1、直腿抬高:仰卧,两腿伸直轮流抬起,动作轻松稍快,不引起疼痛为度,连做8~10次。

2、蹭空蹬力:仰卧,屈膝,大腿贴腹,两手抱膝,腰背贴床,使腰肌和下背部肌肉放松,然后分开两手,两腿伸直,连做3~5次。

3、五点式:病人用头、双肘及双足作为支撑点,使背部、腰臀部向上抬起,悬空后伸。如4、三点支撑法:病人双臂放置于胸前,用头顶及双足支撑使全身呈弓形撑起,腰背部尽力后伸。

4、飞燕式:

① 第一步:病人俯卧于床上,双上肢向背后伸,抬头挺胸,使头、胸及双上肢离开床面。

② 第二步:两腿伸直向上抬起,离开床面,可交替进行抬起,然后同时后伸抬高。

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预防解析

腰椎间盘突出日常预防

一、加强锻炼,强身健体

腰突症的基本病因是腰椎间盘退变,腰部外伤和积累劳损。因此通过锻炼,骨骼和腰背肌就会坚强有力,神经系统反应就会敏捷,于是在从事各种活动中,动作才会准确、协调,腰椎才不易发生损伤;同时运动有利于减轻腰椎负荷,延缓腰椎间盘的退行性变,从而防止腰突症的发生。锻炼的方式可因人而异,因地制宜,如做广播操、健美操、打太极拳等各种体育活动均可。

二、保持正确的劳动姿势

正确的姿势不但可以提高劳动效率,而且能防止腰部肌肉劳损,延缓椎间盘退变,从而有效预防腰突症。

下面是几种有助于保护腰椎的常用姿势:

站立劳动者:髋、膝关节微屈,以15度左右为宜,自然收腹,双侧臀部肌肉向内收缩,使骨盆前倾,腰椎变直。

坐位工作者:调整坐椅的高度恰好使双膝关节能自由屈伸,上腰椎与靠背椅贴近,保持脊柱伸直。椅子坐板不能太窄,应能托住双侧大腿为宜。

因工作性质需要半弯腰的劳动者(如炊事员、理发师等):保持下腰部伸直,两足分开与肩平行,使重力落在双髋关节和双足上。弯腰搬重物时应先伸腰部,然后屈髋下蹲,再用力伸直髋、膝关节,挺腰将重物搬起;集体抬动重物时,要挺胸直腰,先屈髋下蹲,然后同时托起重物。

三、做好劳动保护、改善劳动条件

经常弯腰劳动者或挑重物者,可用宽腰带加强腰部的稳定性。但宽腰带只能在劳动时应用,平时要解下,否则可导致腰部力量减弱,甚至腰肌萎缩,反而产生腰背痛。

无论什么劳动,什么职业,在某个固定姿势下,劳动时间都不要太久。特别是弯腰或反复扭转身体的工作,要定期更换姿势,使疲劳的肌肉得到休息。

汽车驾驶员长期在坐椅上承受颠簸、震动,久而久之,腰椎间盘承受的压力增加,易引起椎间盘退变,导致椎间盘突出。所以驾驶员要有一个设计合理的坐椅,注意坐位的正确,避免或减少震动。驾驶期间要适当的让腰部活动和休息。

风寒湿的侵扰,可使机体免疫功能降低,小血管收缩和肌肉痉挛,引起腰腿痛。腰背肌肉持续性痉挛,可导致椎间盘内压力升高,诱发腰突症。因此,无论是在生产劳动中,还是日常生活中,都要避免风寒湿的侵扰。

妇女在妊娠期和哺乳期,由于内分泌的改变,下腰部和骨盆的肌肉、关节囊及韧带松弛,下腰椎负荷增大,椎间盘内压升高,容易发生腰突症。因此,在妊娠期、哺乳期应避免重体力劳动。

四、戒烟

吸烟过多也能发生腰背痛,这是因为烟叶中某些化学物质可使血管收缩,血管壁缺血缺氧,椎间盘营养状况恶化,从而加速椎间盘退变。同时,吸烟可引起咳嗽,严重的咳嗽又会引起椎间盘内压力升高,促进椎间盘退变,导致腰椎间盘突出,故应戒烟。

腰椎间盘突出症的预防工作应从学校、家庭、工作和职业前训练开始,使每一个工作人员了解正常的脊柱生理,正确的劳动姿势,注意劳动保护,避免加速腰椎间盘退变和在腰椎间盘退变基础上的损伤。预防措施应从以下几方面做起

1、应定时对于青少年或工作人员的健康检查,同时应广泛开展预防腰椎间盘突出症知识宣传教育。

2、 劳动部门应规定从事劳动的最大负荷量,避免脊柱过载促使和加速退变。

3、正确的劳动姿势和劳逸结合。

4、加强肌肉锻炼强有力的背部肌肉,使脊柱力量平衡可防止腰背部软组织损伤,减少腰椎间盘突出症的发生。

健康教育

1、保持良好的生活习惯,防止腰腿受凉,防止过度劳累。

2、站或坐姿要正确。脊柱不正会使腰椎间盘受力不均匀,是造成腰椎间盘突出的最大隐患。正确的姿势应该是“站如松坐如钟”,胸部挺起,腰部平直。同一姿势不应保持太久,适当进行原地活动或腰背部活动,可以解除腰背肌肉疲劳。

3、锻炼时压腿弯腰的幅度不要太大,否则不但达不到预期目的,还会造成腰椎间盘突出。

4、提重物时不要弯腰,应该先蹲下拿到重物,然后慢慢起身,尽量做到不弯腰。

5、睡觉的床铺应选择硬板床或者在木板床上放较硬的席梦思等弹性卧具,睡觉姿势以双下肢稍屈,侧卧位为好。

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检查解析

一、实验室检查

1、脑脊液检查:除中央型引起椎管完全阻塞者可出现蛋白含量增高、潘氏试验及奎氏试验阳性外,通常均属正常。  

2、其他化验:诸如红细胞沉降率、康华反应、类风湿因子、胶状金试验等化验检查,主要用于对其他疾患的鉴别诊断。  

二、体格检查

体格检查:大多数腰椎间盘突出症患者,根据临床症状或体征即可作出正确的诊断。主要的症状和体征是:  

1、腰痛合并“坐骨神经痛”,放射至小腿或足部,直腿抬高试验阳性; 

2、在腰4-5或腰5骶1棘间韧带侧方有明显的压痛点,同时有至小腿或足部的放射性痛;   

3、小腿前外或后外侧皮肤感觉减退,趾肌力减退,患侧跟腱反射减退或消失。X线片可排除其它骨性病变。  

三、影像学检查  

近年来用于腰椎间盘疾患诊断的影像学技术进展较大,其中包括X线平片、椎间盘造影、CT、超声波、磁共振及脊髓造影等。在一般情况下,普通X线平片即可达诊断目的,困难者则需采用磁共振(或参考超声波及CT检查,但其确诊率较低)。非不得已,不轻易选用脊髓造影。  

1、腰椎X线平片  

(1)腰椎后前位片(正位):多显示腰椎侧弯征,椎间隙宽度于病变早期多无改变;如病程较久,则显示椎间隙狭窄,并于椎体边缘有各种形态的骨刺出现。棘突的偏移虽较常见,但不一定有什么意义。  

(2)腰椎侧位片:其诊断价值较前者更为重要。  

①多数病例腰椎生理曲线消失,尤其是急性发作者。  

②椎体型中的前缘型可于侧位片上显示典型的三角形骨裂征等。  

③椎间隙狭窄及椎体边缘骨刺形成表明病程较长。  

④椎间盘钙化(罕见)或脱出的髓核钙化(稍多见),主要在侧位片上显示。  

(3)腰椎斜位片:主要用于除外下腰椎椎弓断裂及腰骶(或骶髂)关节病变。而在单纯椎间盘脱出症患者多无特殊所见,因此,诊断明确者勿需摄此片。  

2、CT检查 :应用CT检查脊椎与椎管内病变在临床上已广泛开展,分辨率相对为高的CT图像,可较清楚地显示椎间盘突出的部位、大小、形态和神经根、硬脊膜囊受压移位的形象,同时可显示椎板及黄韧带肥厚、小关节增生肥大、椎管及侧隐窝狭窄等情况,并可以三维技术重建椎管与根管的立体形态。从影像学角度来看,本病在CT图像上的主要改变有以下几点:  

(1)椎间盘后缘变形:正常情况下,椎间盘后缘与椎体骨性断面的边缘平行;在髓核突出的患者,椎间盘后缘有一局部突出。根据局部改变的形态与性质,可区分椎间盘膨出、突出或脱出(破裂),前者为退行性变的早期表现,后两者则属中、后期改变。  

(2)硬膜外脂肪消失:正常情况下,腰椎区域,尤其是腰4~5和腰5~骶1平面,硬脊膜囊通常有丰富的硬膜外脂肪,硬膜外透亮区的形态和大小对称。当椎间盘破裂时,脱出的髓核可以替代低密度的硬膜外脂肪,在椎间盘破裂的平面上,两侧对比观察,密度并不对称。  

(3)硬膜外间隙中的软组织密度增高:突出或脱出髓核的密度高于硬脊膜囊和硬膜外脂肪,硬膜外间隙中的软组织密度阴影代表突出的碎片(大小和位置)。当碎片较小而外面有后纵韧带连着时,其软组织块影与椎间盘影相连续。当碎片已破裂到后纵韧带外面,且与椎间盘失去连续性和从纤维环破裂处游离时,可出现分离状影像。根据椎间盘破裂的部位,软组织密度可能位于中线或后外侧缘,若破裂完全发生在外侧缘,则软组织密度位于椎间孔内。当突出的碎片较大时,在病变椎间盘平面以外的层面上也可显示软组织密度。根据碎片游离方向,可能位于椎间盘下方的椎体后缘,或紧靠椎弓根的侧隐窝内;亦可能位于椎孔内,颇像增大的神经节。  

(4)硬脊膜囊变形:硬脊膜及其内容物的密度低于椎间盘。在上部腰椎区域,整个骨性椎管全部由脊膜囊占据。脊膜囊缘和椎间盘边缘之间由于密度差的关系,分界清楚。当椎间盘突出时,硬脊膜囊也可变形。在下部腰椎区域,硬脊膜囊并不充盈整个骨性椎管,也不与椎间盘后缘接触,仅当椎间盘突出相当大,足以将硬膜外脂肪堵塞并压迫脊膜囊壁时,光滑圆形的脊膜囊轮廓才出现变形,突出的碎片可能压迫神经根;亦有少数病例并不引起脊膜囊变形。  

(5)神经根鞘的受压移位:在正常情况下,神经根鞘在硬膜外脂肪对比下表现为软组织密度,其位于骨性椎管的后侧、椎弓根的内侧,在椎弓根稍下方的平面上,当碎片向骨性椎管后侧突出时,将根鞘向后推移,根鞘与突出的碎片常无法区分,这本身就是神经根受压的一种征象。  

(6)突(脱)出髓核的钙化:髓核突(脱)出时间较久者,可逐渐形成钙化,并在CT检查中出现相一致的改变。碎片与椎间隙边缘可以相延缓。  

(7)CTM检查技术:CT检查技术对椎间盘突出的诊断准确率为80%~92%。由于CT检查对患者的X线照射量小,可列为基本无害的诊断手段。此外,用水溶性造影剂做脊髓造影与CT检查结合(CTM),能提高诊断的准确性。在CTM检查时,上述征象更为明显。在大多数椎间盘突出症患者,受椎间盘压迫的神经根和硬膜囊在同一平面。游离型椎间盘脱出则可发生于椎管内的其他部位。  

3、磁共振(MRI)检查: MRI的出现,可以说是影像学中的重大进展,是非侵入性和无放射性损害中以往任何检查手段都无法相比拟的,其对人体组织结构的影像显示,较之CT检查更为确切和真实。  

MRI图像上所表现的信号,大体上分为高、中、低三种强度。通常,在T1加权条件下,骨皮质、韧带、软骨终板和纤维环为低信号强度;富有脂肪组织的椎体、棘突等骨松质则表现中等信号(由于含多量骨髓组织之故);椎间盘介于前两者之间。脂肪组织为高强度信号,脊髓和脑脊液次之。T2加权对椎间盘组织病变显示更明显,在T1加权图像上显示较低信号,T2加权反而加强。由于T2加权脑脊液信号强而发亮,致使椎间盘突出压迫硬膜囊时的显示更加清楚。  

MRI检查对椎间盘突出症的诊断具有重要意义。通过不同层面的矢状面影像及所累及椎间盘的横切位影像,可以观察病变椎间盘突出的形态及其与硬膜囊、神经根等周围组织的关系。  

MRI检查除了可以获得三维影像用于诊断(阳性率可达99%以上),更为重要的是此项技术尚可用于定位及分辨“膨隆”、“突出”与“脱出”,从而有利于治疗方法和手术入路的选择(作者建议对“脱出”者选择后路摘除术,而“突出”者以前路手术为佳)。  

4、超声波技术:自20世纪70年代Porter先后两次报道了有关这方面的研究情况后,国内亦开展了此项研究。该技术是利用超声波测定腰椎椎管管径,而椎管管径的大小牵涉到是否产生根性症状。但在应用上有一定的局限性,对腰椎及腰骶部的三叶形椎管尚难以表现出来。目前,MRI及CT技术已普遍开展,少有再选用此项技术者。  

5、脊髓造影: 自CT、磁共振及数字减影技术应用以来,已使脊髓造影在临床上的应用大量减少。尽管其对本病的诊断、鉴别诊断及病变定位帮助较大,但由于其副作用,当前均主张慎重选用,对非十分必要者切勿滥用,并应以选择非离子碘造影剂为前提。  

视髓核突(脱)出的部位不同,在影像学上可显示根袖缺如(侧型为多)、根袖尾部充盈不全(多为外侧型)、硬膜囊受压(中央型)或硬膜囊伴根袖受压(中央旁型)等形态。  

6、椎间盘造影: 由于穿刺技术及药物给患者带来的反应较大,且阳性率受多种因素影响而难以如实反映出病变的客观情况,因此,目前已不再受临床医师欢迎,故不赘述。  

7、硬脊膜外造影: 分腰前路和腰后路两种途径将造影剂注至硬膜囊外观察、推断椎管矢状径、硬膜囊及根袖受压情况等。其影像判定与脊髓造影相似,目前已很少应用。  

8、其他: 如椎静脉造影、腰骶神经根造影及骶管造影等,虽各有特点,但亦有其一定局限性或因操作技术上的困难而多处于探索阶段。  

9、肌电图: 一般勿需此项检查,但对有马尾神经损害或两根以上脊神经受累者可选用。阳性率约为80%~90%,略低于脊髓造影技术,尤其是表现对脊神经根定位诊断的可靠性较差。但如将两者合用,可使阳性率提高到95%以上,但仍未超过磁共振98%的阳性率,故目前已不再为患者所欢迎。

10、诱发电位的应用: 为近年来开展较多的研究项目,主要依靠测定H波(Hoffmann波的简称)潜伏期是否延长(与健侧对比)及诱发电位幅度是否消失或低于正常来推断脊神经根是否受累。由于此项检查所用设备价格昂贵,且检测时受各种因素影响,因此临床上主要用于研究工作及对脊柱畸形纠正术的术中监护,而对腰椎间盘诊断上的实用价值,目前尚有争议。

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并发症解析

一、中央型突出常导致膀胱、直肠症状 (大小便失禁)。不完全性双下肢瘫痪。

二、手术治疗腰椎间盘突出症,常见并发症有以下几类:  

1、感染:是较为严重的合并症。尤其是椎间隙感染给病人带来的痛苦很大,恢复时间长,一般感染率为14%左右。主要表现是:原有的神经痛和腰腿痛症状消失,5~14天后发生剧烈的腰痛伴臀部或下腹部抽痛和肌肉痉挛,不能翻身,痛苦很大。  

2、血管损伤:腰椎间盘突出症手术时血管损伤,主要发生在经后路手术摘除椎间盘时造成。若经前路腹膜内或腹膜外摘取椎间盘时,由于暴露腹主动脉和下腔静脉或髂总动、静脉,反而不易误伤这些大血管。血管损伤的原因,多系用垂体钳过深地向前方摘除椎间盘组织,结果组织钳穿过前侧纤维环,钳夹大血管后造成血管撕裂伤。  

3、神经损伤:腰椎间盘突出时,受压神经根本身即因椎间盘组织的压迫,髓核物质的化学性刺激而充血、水肿、粘连等呈不同程度的神经损伤,因此在手术后,可有神经症状较前加重的可能,有的则是因手术操作而引起的神经损伤。神经损伤可分为:硬膜外单根或多根神经损伤、硬膜内马尾神经或神经根损伤、麻醉药物损伤。  

4、脏器损伤:腰椎间盘摘除时,单纯脏器损伤少见,几乎均是血管损伤时伴有其他脏器损伤,如输尿管、膀胱、回肠、阑尾等。  

5、腰椎不稳:在行腰椎间盘切除术的一部分病人中,坐骨神经痛消失而腰痛持续存在,其中一些原因是由于腰椎不稳,表现在腰椎前屈时出现异常活动。所以对于腰痛症状严重的,在功能性运动腰椎摄片时,有明显脊柱异常活动的病人,应行脊柱融合术,解决脊柱不稳定所致的腰痛。  

6、脑脊液瘘或脊膜假性囊肿:多由于经硬膜内手术,硬膜缝合不严,或硬膜切口处不缝合而用明胶海绵覆盖硬膜切口处。脑脊液瘘多在术后第3~4天时发生,除应用大剂量抗菌素及保持切口敷料干净外,局部采取加压包扎措施,即在更换敷料后,将其四周及中央用宽胶布加压固定,约2~3天后可停止。硬脊膜假性囊肿多在术后几个月内出现腰腿痛,在手术处或腰骶部有球形囊样物与硬膜粘连。肿物囊壁薄而发亮,呈粉红色,肿物边缘增厚,肿物有微孔和椎管由硬膜下腔相通。压迫囊样肿物,可引起坐骨神经痛。发现脊膜囊样肿物应防止破溃引起蛛网膜下腔感染,并应行硬膜修补术。术后卧床取头低足高位7~8天,待硬膜修补处愈合。手术效果良好。

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