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新生儿B链球菌感染

在新生儿期因B链球菌(group B streptococci,简称GBS)感染引起的疾病为新生儿B链球菌感染。B链球菌与围生期感染关系密切,20世纪70年代已证明是新生儿败血症和脑膜炎的一个重要病原。

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症状解析

1.早发型: 早发型可在出生时发病,尤其是早产儿,在生后6~12h发病,足月儿则晚至24h以后,感染轻者为无症状的菌血症,肺炎则与肺透明膜病不易鉴别,重症的特征是严重的围生期窒息(合并肺炎,昏迷,休克),败血症休克或持续胎儿循环,呼吸道症状明显包括青紫,呼吸暂停,呼吸急促,鼻扇,三凹征等,胸片有网状颗粒影(50%),肺斑点浸润(30%),少见胸膜渗出,肺水肿,心大和肺血增多。

败血症无局限病灶者占30%~40%,脑膜炎占30%(多为Ⅲ型),肺炎占30%~40%,菌血症在3种表现中均有,有脑膜受累者可有惊厥,嗜睡,昏迷,拒奶,前囟凸等,但不能依据临床来诊断,凡疑有早发或晚发新生儿败血症者均应做腰穿。

2.晚发型感染:表现为脑膜炎者占60%,主要为Ⅲ型,与其他病原的脑膜炎无法鉴别,其他可有骨髓炎,泌尿系感染等局限性病灶。

 

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病因解析

(一)发病原因

链球菌根据溶血与否分为α(不完全溶血),β(完全溶血),γ(不溶血)三种,Lance-field根据抗原结构不同将B溶血性链球菌分为18个族,其中A族(GAS)引起咽炎,猩红热,皮肤感染,并与风湿热和肾炎等有关;GBS则与孕,产妇和新生儿感染有关,GBS根据型特异的荚膜多糖抗原(S物质)不同,分为至少6个血清型:Ⅰa,Ⅰb,Ⅰc,Ⅱ,Ⅲ,Ⅳ型,不能定型者与新生儿疾病无关,新生儿早发感染可由任何血清型所致,晚发感染中90%为Ⅲ型所致。

(二)发病机制

早发型感染由于低出生体重儿防御机制不成熟,母亲带菌多,GBS引起局部羊膜炎,羊膜自该处破裂而诱发早产,羊膜早破<19h的发生率为0.7‰,≥30h者为18.3‰,羊膜完整者胎儿也可受感染,羊膜液含有较低水平的型特异GBS抗体,补体,吞噬细胞和其他非特异性防御成分,是很好的GBS培养基,胎儿吸入受感染的羊水,可导致胎儿和以后新生儿的肺炎,菌血症和败血症休克。

血清GBS特异荚膜多糖抗体IgG水平>2µg/ml时,可加强白细胞调理吞噬作用,并能杀死GBS,未成熟儿缺乏来自母体的型特异抗体,易发生GBS感染,一旦发生,可使未成熟儿本来已有的调理吞噬作用的缺陷进一步受累。

早发型GBS感染是以菌血症,肺炎及肺动脉高压为其特征,败血症后期可发生周围血中性粒细胞减少,肺部粒细胞浸润,血管通透性增加,心肌功能障碍,血压下降,中心静脉压升高和DIC。

晚发型GBS感染的发病与患儿早期带菌有关,当发生呼吸道感染时,破坏了黏膜屏障,GBS便乘虚繁殖,产生大量GBS Ⅲ型荚膜多糖抗原,或母亲自身抗体减少等原因,GBS骨髓炎的发病是由于早发型GBS菌血症,虽无症状,但可将细菌接种入受伤的骨骼(肱骨)中,而后引起局限性的骨髓炎,患儿可无全身症状,由于患儿已产生少量抗体,血中Ⅲ型特异IgG抗体升高,可使感染局限于干骺端。

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诊断解析

诊断

根据病史和临床表现特点,结合实验室检查来确诊。

鉴别诊断

早发型的鉴别诊断包括:肺透明膜病,羊水吸入综合征,持续胎儿循环,败血症(经产道的大肠埃希杆菌,单纯疱疹感染),代谢性疾病(低血糖,高氨血症),解剖异常(先心病,膈疝)或其他原因所致的青紫和败血症样表现。

有些情况GBS感染难与肺透明膜病鉴别,如Apgar评分低,生后第1天有休克和呼吸暂停,早破水,心大,胸膜渗出,病情恶化快等,足月儿GBS感染如同时有低氧,低血压,粒细胞减少,呼吸暂停等,则可发生持续胎儿循环。

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治疗解析

新生儿B链球菌感染西医治疗  

1、杀菌治疗  

GBS对青霉素敏感,可作为首选药,实验室中青霉素和庆大对GBS有协同作用,有的作者认为临床上氨苄西林(氨苄青霉素)和庆大霉素连续使用可见好转,甚至脑脊液变为无菌。罕见耐药(4%~6%),其最小抑菌浓度较敏感菌(0.01~0.4µg/ml)大16~32倍,耐药者可能与治疗过晚和反复感染有关。  

用药:GBS脑膜炎的治疗是青霉素每天30万U/kg,氨苄西林(氨苄青霉素)每天300mg/kg。治疗48h后再查脑脊液是否仍有细菌(90%在36h内无菌),若仍有细菌生长,有的作者建议继续青霉素(或氨苄西林)加庆大霉素持续治疗2~3周,或提示有硬膜下积脓、脑脓肿、脑室炎、硬脑膜窦化脓性栓塞。  

GBS对万古霉素、半合成青霉素、头孢三代和β内酰胺类抗生素等均有效,但不能证明比青霉素和氨苄西林(氨苄青霉素)更好。  

2、复发治疗  

比较罕见,可在治疗后2~43天(平均16天)发生,由于疗程过短(菌血症<10天,脑膜炎<14天)剂量小所致。因为抗生素治疗不能消灭黏膜带菌,以前的感染不产生保护性抗体。复发感染可来自母亲乳腺炎、新生儿脑脓肿或心内膜炎等。若用大剂量青霉素,重复治疗,疗程长,仍可有效。  

3、并发症治疗  

治疗GBS感染时,应同时治疗合并症,如低氧、休克、DIC、惊厥、颅内压增高、抗利尿激素分泌异常综合征等。

预后   

1、早发和晚发脑膜炎无合并症者病死率较低(10%~20%),影响脑膜炎死亡的因素包括休克、昏迷、脑脊液蛋白超过3000mg/L(300mg/dl),惊厥难以控制、粒细胞减少等。  

2、早发型GBS的病死率是10%~40%,极低出生体重儿、粒细胞绝对值<1500、Apgar评分低、低血压、呼吸暂停、持续胎儿循环伴严重青紫、抗生素使用过晚等,则病死率最高。持续胎儿循环若用体外膜肺治疗者病死率明显下降。  

3、神经发育障碍占15%~25%,包括轻度智力低下、皮质轻度萎缩、癫痫、语言发育迟缓和其他的学习困难等。  

此外,神经系统严重后遗症占20%~30%,包括智力低下、瘫痪、惊厥反复发作难以控制,视丘下功能障碍、皮质盲、脑积水、耳聋、偏瘫等。

新生儿B链球菌感染中医治疗  

当前疾病暂无相关疗法。

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饮食保健

新生儿不能自主饮食,需要医生针对具体的给予饮食指导。营养要保证。

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预防解析

GBS型特异抗原为其荚膜多糖,提纯的Ⅰa,Ⅱ,Ⅲ型可用作菌苗,孕妇在妊娠30周若证实无GBS抗体者,经注射Ⅲ型GBS菌苗后,孕妇和新生儿脐血均可产生抗体,新生儿的抗体可持续1~2个月,但多糖抗原对孕妇只有54%有免疫反应。

新生儿在出生时肌注青霉素用来预防并不适宜,因为50%的婴儿已在宫内受感染,出生时或生后6h内即有症状,经对照观察在预防菌血症和减少死亡方面均无效,除非在双胎中一个已受感染而用于另一个无症状者。

对高危带菌孕妇合并早产,发热,早破水(大于12h),或疑似绒毛膜羊膜炎者,选择性药物治疗,可有效地预防新生儿的早发感染,在妊娠26~28周时检查孕妇是否GBS带菌,对带菌者在分娩时用氨苄青霉素静脉治疗(首剂2g,以后每4小时用1g),可减少新生儿的带菌和感染,另一方法是产妇临产时用快速抗原检测法(在5h内出结果)来检查产道GBS,对带菌多者用氨苄治疗。

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检查解析

确定诊断需靠细菌培养阳性(自血液,脑脊液,尿液,局部病灶中),而皮肤和黏膜的阳性只表示带菌。

近年来,细菌的抗原诊断进展很快,不论用过抗生素与否,均可用抗原检测方法,常用的有乳胶凝集,协同凝集,对流免疫电泳和酶联免疫吸附试验等,以对流免疫电泳的准确性较好,对GBS含量少的标本,则优于抗原检测细菌培养。

特异性GBS抗体升高可以提示近期GBS感染,抗链球菌溶血素O(ASO)和抗去氧核糖核酸酶B(DNAse B)只对GAS的诊断有助,不适用于GBS。

应常规做X线检查了解心,肺情况,做脑电图,心电图检查,必要时做脑CT检查,B超等检查。

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并发症解析

早发型可见窒息,持续胎儿循环,胸膜炎,肺水肿,脑膜炎脑室膜炎,晚发型可并发骨髓炎,泌尿系感染等。

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