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急性附件炎常见病
别名:急性输卵管卵巢炎

急性附件炎为输卵管炎,卵巢炎两者同时发炎。在急性盆腔炎中输卵管炎最为常见。卵巢毗邻输卵管,当输卵管炎症继续扩展,常引起卵巢炎。卵巢炎很少单独发生,仅流行性腮腺炎病毒对卵巢有特殊亲和力,可经血行播散,使卵巢单独感染。

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症状解析

1.发热

发病时即出现高热,39~40℃,可能有恶寒或寒战,随之体温呈不规则的弛张热,如炎性病灶由于黏连而被隔离,体温就可很快下降;如高热一度下降之后又复上升,提示炎症又蔓延扩展或产生化脓性病灶,脉率加速与体温呈正比,如两者不成比例可能炎症广泛播散。

2.腹痛

一开始即局限于下腹痛,多为双侧性,少有呕吐,与阑尾炎转移性疼痛不同,此外大便时腹痛加重,有时并有尿痛,常有便秘,腹胀,大便带黏液,是结肠壁受炎性刺激的结果。

3.一般情况

急性病容,颜面潮红,一般状况尚好,脉搏不超过100次/min,如病程迁延,有化脓病灶后一般状况变差,虚弱乏力,脉搏>100次/min,出汗,面色发黄。

4.体征

下腹部压痛显著,以腹股沟韧带中点上方1.5~2cm处最为明显,严重者拒按,腹肌强直,反跳痛明显,妇科检查阴道有脓性分泌物,宫颈有不同程度红肿,双合诊宫颈举痛较剧,因腹肌紧张,盆腔情况难以查清,一般情况下子宫较固定,有剧烈触痛,两侧附件区触痛显著,不易摸清附件肿块。

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病因解析
盆腔内炎症(35%):

盆腔或输卵管邻近的器官发生炎症,如发生阑尾炎时,其病变可直接蔓延引起输卵管炎、卵巢炎和盆腔腹膜炎,而炎症一般都发生在病变邻近一侧的输卵管及卵巢。

医源性感染(15%):

官腔内手术操作后感染,如在实施刮宫术、子宫输卵管碘油造影术、输卵管通液术、放置宫内节育器等手术时,由于消毒不严格或术前适应症选择不当,造成下生殖道的内源性病原体上行感染,而导致急性附件炎的发生。

抵抗力下降(20%):

分娩或流产后由于身体抵抗力下降,病原体经阴道上行感染并扩散到输卵管、卵巢,继而感染整个盆腔,引起炎症。

不洁性生活(20%):

不注意经期卫生、在月经期性交或有不洁性交行为等,也可导致急性附件炎。

发病机制:

炎症可通过宫颈淋巴播散至宫旁结缔组织,首先入侵输卵管浆膜层,发生输卵管周围炎,然后累及输卵管肌层,而黏膜层受累较轻,管腔因肿胀变窄,病变以输卵管间质炎为主,炎症亦可经子宫内膜向上蔓延,首先入侵输卵管黏膜层,管腔黏膜肿胀,间质充血水肿和大量白细胞浸润,上皮可发生退行性变或剥脱,若伞端粘连封闭,脓性分泌物积聚在管腔内,则形成输卵管积脓;若脓性分泌物自伞端流入盆腔内,与卵巢粘连而破坏卵巢贯通,则形成输卵管卵巢脓肿,脓肿多位于子宫后方,阔韧带后叶及肠管间,偶可向阴道,直肠穿破,亦可破入腹腔引起弥漫性腹膜炎。

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诊断解析

诊断

结合病史,临床表现,局部体征及实验室检查,对病程较晚病例不难诊断,重要的是早期给予明确诊断,有人调查于症状出现2天之内即获得治疗者,日后子宫输卵管造影显示输卵管均通畅;如在第7天或更后日子才开始治疗者,仅有70%的输卵管通畅,但早期病例的症状体征缺乏特异性,轻症常被误诊,Jacobson(1980)根据急性下腹痛伴以下2~3个症状或体征:白带异常,发热,恶心,月经异常,泌尿系及直肠症状,附件压痛,触及肿块,血沉>15mm/h等,临床诊断为急性盆腔炎 814例,均作腹腔镜检查,符合诊断者仅512例(65%);而盆腔无明显病变者达184例(23%);误诊病例98例(12%),另外还有假阴性,即临床未诊断盆腔炎而事实为盆腔炎者有15%,输卵管炎在腹腔镜直视下诊断最为确切,但该方法为创伤性检查,尚不能在临床普遍开展。

诊断标准

1.Hager(1983)的诊断标准

(1)必须具备下列3条:

①下腹痛史及下腹压痛(可有或无反跳痛)。

②宫颈举痛或子宫触痛。

③附件区有压痛。

(2)以上3条偏重主观感觉,故必须再具备下面6条中任何一条:

①体温>38℃。

②白细胞总数>10.5×109/L。

③血沉≥15mim/h。

④盆腔检查或B超扫描有炎性肿物。

⑤后穹隆穿刺液中有脓性物质(白细胞)。

⑥宫颈管分泌液涂片见白细胞内有革兰双球菌。

2.Kahn(1991)提出新的诊断方案 鉴于腹部压痛为非特异性,且常常缺乏压痛,而提出新的诊断方案。

(1)必备条件有二:

①宫颈举痛或摇摆痛。

②附件区触痛。

(2)并具备下列9条次要条件中任何一条:

①阴道排液异常。

②C-反应蛋白浓度增高。

③血沉增快。

④子宫内膜活检有炎症改变。

⑤宫颈黏液涂片找到白细胞内革兰阴性-双球菌。

⑥衣原体检测阳性。

⑦体温升高。

⑧触及附件肿块。

⑨腹腔镜检查有盆腔炎证据。

鉴别诊断

急性附件炎的临床表现有时易与急性阑尾炎,异位妊娠,卵巢囊肿蒂扭转或卵巢子宫内膜异位囊肿相混淆,诊断时应注意鉴别。

1.急性阑尾炎

右侧急性附件炎易与急性阑尾炎混淆,病史中有轻微脐周疼痛伴有胃肠道症状如恶心,呕吐或腹泻,疼痛逐渐加重,转移到右下腹,呈持续性,体温可升高,检查时有腹肌紧张,麦氏点固定压痛,反跳痛,右侧急性附件炎压痛常在麦氏点以下,妇科检查宫颈举痛或触痛,对侧附件也常有触痛。

2.异位妊娠

异位妊娠有停经史,阴道流血和内出血体征如面色苍白,脉搏加快,血压下降或休克,检查时有腹肌紧张,压痛且反跳痛非常剧烈,尿人绒毛膜促性腺激素(HCG)常呈阳性,后穹隆穿刺为不凝固血。

3.卵巢囊肿蒂扭转

发生蒂扭转的卵巢囊肿中,最常见的是卵巢畸胎瘤,可有下腹包块史,突然发生下腹剧烈疼痛,常伴恶心,呕吐,发热甚至休克,卵巢囊肿蒂扭转后发生感染时,需与输卵管卵巢脓肿进行鉴别,检查时有腹肌紧张,压痛及反跳痛,妇科检查一侧附件区可扪及一张力较大,边界清楚,触痛明显的囊肿,B超检查可辅助诊断。

4.卵巢子宫内膜异位囊肿

有痛经,不孕,性交疼痛的病史,腹痛多发生在月经期,一般不伴发热,妇科检查可扪及子宫后位,固定,子宫后壁有触痛结节,宫骶韧带增厚,有痛性结节,附件区可扪及肿块,有轻压痛,可进行B超检查,腹腔镜检查则可明确诊断。

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治疗解析

急性附件炎西医治疗

1.全身治疗:卧床休息,取头高脚低位,以利于分泌物的排出和局限化,应补充液体,纠正水和电解质紊乱,高热时给予物理降温。

2.抗生素治疗:宫颈分泌物细菌培养可靠性差,可经阴道后穹隆穿刺或腹腔镜下取分泌物,进行细菌培养及药敏试验以指导抗生素的选择。由于附件炎多为混合性感染,在培养报告出来前,选用有效抗生素联合用药,住院患者以静脉给药为主。

(1)抗生素选择原则如下:

①青霉素类:代表药物有青霉素G,剂量240~1200 万U/d 静滴,主要针对革兰阳性或阴性球菌;氨苄西林(氨苄青霉素),剂量2~6g/d 静滴,主要针对大肠埃希杆菌;阿莫西林/克拉维酸钾(羟氨苄青霉素-克拉维酸钾),剂量1.2~2.4g/d 静滴,抗菌谱更广,能抑制β-内酰胺酶活性;氨苄青霉素-舒巴坦3.0~9.0g/d 静滴;替卡西林/克拉维酸钾(羧噻吩青霉素-克拉维酸钾),3.2~9.0g/d静滴。

②头孢菌素类抗生素:A.第一代头孢菌素,对革兰阳性菌有效,代表药物有头孢唑林(先锋V)2~4g/d 静滴;头孢拉定(先锋Ⅵ)2~4g/d 静滴。B.第二代头孢菌素,对革兰阳性菌抗菌力较第一代强,对革兰阴性菌的抗菌谱较第一代有所扩大。代表药物有头孢呋辛1.5~3g/d 静滴;头孢西丁2~4g/d 静滴;头孢替安1.0~2.0g/d 静滴。C.第叁代头孢菌素,对β-内酰胺酶较第二代稳定,其抗菌谱更广、更强,不良反应更少。代表药物有头孢噻肟2g/d 静滴;头孢哌酮2~4g/d 静滴;头孢他啶4~6g/d 静滴;头孢曲松(头孢曲松钠)2~4g/d 静滴;头孢曲松(头孢叁嗪)2~4g/d 静滴;头孢唑肟1~2g/d 静滴;头孢甲肟1~2g/d 静滴。

③氨基糖苷类抗生素:对革兰阴性菌效果良好,代表药物有庆大霉素16~24 万U/d 静滴;阿米卡星(丁胺卡那霉素)0.4~0.8g/d 静滴;阿米卡星(硫酸阿米卡星)0.2~0.4g/d 静滴;妥布霉素80~240mg/d 静滴。

④大环内酯类抗生素:对革兰阳性菌、沙眼衣原体有较强作用。代表药物有红霉素1.2~1.8g/d 静滴;交沙霉素800~1200mg/d,口服;罗红霉素300~450mg/d,口服;克拉霉素500~1000mg/d,静滴;阿奇霉素500mg/d,口服。

⑤喹诺酮类抗生素:现多选用第叁代喹诺酮类抗生素,代表药物有氧氟沙星200~400mg/d,静滴或400~800mg/d,口服;环丙沙星400~800mg/d,静滴或500~1000mg/d,口服;培氟沙星(甲氟哌酸)800mg/d,静滴或口服;洛美沙星600mg/d,口服;左旋氧氟沙星200~400mg/d,口服。

⑥其他:甲硝唑1.0~2.0g/d,静滴;替硝唑0.8g/d,静滴;沽霉素1.2~1.8g/d,静滴;克林霉素(氯洁霉素)0.6~1.2g/d,静滴;多西环素(强力霉素)200mg/d,口服;米诺环素(美满霉素)200mg/d,口服。

(2)急性附件炎可供选择的抗感染治疗方案如下:

①头孢呋辛1.5g 静滴,或头孢曲松1g 静滴,或头孢噻肟1~2g 静滴,或头孢哌酮1~2g 静滴,或头孢他啶2~3g 静滴,或头孢甲肟1g,静滴,2 次/d,连用7~14 天;同时加用多西环素(强力霉素)100mg 口服,2 次/d,服用7 天或阿奇霉素1g 顿服(特别是合并沙眼衣原体感染时)。

②氧氟沙星或左旋氧氟沙星200mg,静滴,联合甲硝唑0.5g 或替硝唑O.4g,静滴,2 次/d,连用7~14 天。

③克林霉素1.2g,静滴,联合阿米卡星(丁胺卡那霉素)或奈替米星O.2g,静滴,2 次/d,连用7~14 天。

④替卡西林(羧噻酚青霉素)+克拉维酸钾1.2g,静滴,2 次/d,加用阿米卡星(丁胺卡那霉素)0.2g 或奈替米星0.2g,静滴,2 次/d,连用7~14 天。

⑤青霉素G 560~1200 万U、庆大霉素16~24 万U 加甲硝唑1.Og,静滴,连用7~14 天。

除静脉给药外,最近有学者主张局部抗炎治疗,即在腹部或阴道B 超引导下后穹隆或下腹部穿刺,将抗炎药物头孢曲松(头孢叁嗪)1.0~2.Og 和甲硝唑0.5g注入盆腔内,保留局部穿刺管,每天注药1 次,3~7 天为一疗程。

若以上治疗后症状无明显好转,高热持续不退,则可能有输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿,应按照盆腔脓肿治疗。

3.中药治疗 采用活血化瘀、清热解毒的中药如:银翘解毒汤、安宫牛黄丸、紫雪丹等。

4.手术治疗

(1)经药物治疗72h,体温持续不降,或有中毒症状者,应考虑行剖腹探查手术。

(2)输卵管卵巢脓肿,经药物治疗有效,脓肿局限后,也可行手术切除肿块。

(3)脓肿破裂后,应立即行剖腹探查术。

急性附件炎中医治疗

1、湿热下注型

治以清热利湿。

方用止带方加减:取猪苓、车前子(包)、赤芍、黄柏、牛膝、丹皮、苍术、泽泻、茵陈。加减:若腹痛明显,加用元胡、川楝子、以行气止痛;若纳差便溏可改苍术为炒白术、加生苡仁、云苓、以健脾祛湿。

2、瘀热互结型

治以活血化瘀,清热解毒。

方用当归元胡汤加减:用败酱草、当归、元胡、酒大黄、赤芍、桃仁、香附。水煎服。加减:若小腹刺痛明显,加用乳香、没药以化瘀止血;小腹胀痛明显者,加用川楝子、枳壳以行气止痛;若经量少,色暗有块,加用益母草活血化瘀。若白带量多、色黄,加用茵陈、泽泻以清利湿热。

3、寒湿凝滞型

治以温阳散寒,活血祛湿。

方用少腹逐瘀汤加减:取云苓、当归、赤芍、没药、艾叶、苍白术、泽兰、红藤、小茴香、川芎、桂枝、干姜。水煎服。加减:若带下量多,色白质稀,加用肉豆蔻、白果以温肾止带。若腰酸痛明显,加川断、杜仲,以益肾强腰。

(以上提供资料及其内容仅供参考,详细需要咨询医生。)

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饮食保健

食疗  

1、败酱紫草煎:败酱草45克,紫草根15克将上2味放入水中煎煮,加入红糖服用。本方具有清热解毒利湿的作用。  

2、马齿苋公英粥:马齿苋15克,蒲公英15克,大米适量先将前两味放入水中煎煮,去渣取汁放入大米煮粥,熟后放入冰糖服食。本方具有清热解毒作用。  

饮食原则 

建议清淡饮食,多食用蔬菜水果。

附件炎饮食一般没有特殊禁忌,减少辛辣等刺激食物。

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预防解析

①女性在过性生活时,应注意自己及性伙伴的个人卫生。行房事前,需清洗男女双方的外生殖器,防止病菌的顺利入侵。女性当阴道有出血症状时,应自我克制禁止性生活。

②女性应注意自己的外阴卫生及个人清洁卫生;注意防止来自洁具及卫生间内的感染。

③广大妇女应注意自身的营养保健,加强月经期、人工流产后、分娩后的营养;增强自身体质,增加抵抗力、免疫力,减少患病的机会。

④需进行人工流产术、分娩术、取放宫内节育器术,及其他官腔术时,应进行严格消毒,避免经手术将病菌带入阴道及子宫,人为造成感染。

⑤患有急性输卵管病症的女性患者,要取半卧位休息,防止和限制炎性液体因体位变化而流动。进食高营养、易消化,富含维生素的食品。

⑥女性一旦患有附件疾病,应遵守治疗原则,采取积极态度,彻底治疗,尽快控制病情,防止转为慢性。

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检查解析

1.白细胞总数及分类计数

白细胞总数(20~25)×109/L,中性粒细胞0.8~0.85(80%~85%),核左移,提示炎性病灶没有完全被包围,隔离或有毒素被吸收,有脓性或其他炎性液体存在,白细胞总数继续升高,则为化脓及脓肿形成,如总数降至(10~15)×109/L,一般无脓肿形成,即使有脓肿也缺乏毒力。

2.红细胞沉降率测定(血沉)

血沉测定是一非特异性反应,应与体温,脉搏数及白细胞总数等项对照,但血沉加快对临床表现不显著的隐匿性病变有较大参考价值,须进一步寻找有无潜在炎性病灶,急性盆腔炎血沉加快常>30~40mm/h。

3.后穹隆穿刺

(1)常规检查:如炎性病变尚处于局限阶段,常可抽得稀薄的浆液性穿刺液,作白细胞计数及涂片,直接作Gram染色,检查中性白细胞数及鉴别细菌类型,除有助于诊断外,还可作为选择抗生素的依据。

(2)细菌培养:穿刺液作需氧及厌氧细菌培养。

(3)淀粉酶测定:抽吸子宫直肠窝渗液作同种淀粉酶(输卵管黏膜产生的淀粉酶)测定,同时抽血测定血中酶值,当输卵管黏膜有炎症浸润时,此酶含量明显降低(正常值300U/L),降低程度与炎症严重度成正比,而病人血清中浓度仍可维持在140U/L,两者比值如<1.5,则可诊断为急性输卵管炎,如同时检测抽出液的白细胞数增高则诊断急性输卵管炎更为可靠。

4.B超及CT检查

对严重腹肌紧张,拒按而盆腔检查不满意者,可通过B超或CT进行辅助诊断,附件炎性包块的B超回声性质可概括为3种类型:

(1)实质型,可在子宫旁有不均质的实性肿块,肿块边界不清。

(2)囊肿型,肿块有积脓时,则呈现轮廓不规则的非均质囊性肿块。

(3)半囊半实型,在急性或亚急性感染早期对诊断帮助不大,可用彩色多普勒超声检查,显示血管丰富,呈网状或团块状。

5.腹腔镜检查

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并发症解析

不孕,异位妊娠,慢性盆腔痛等。

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