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颞叶癫痫
别名:颞叶性癫痫

颞叶前内基底部痫灶为主引起的钩回发作称之为颞叶癫痫,是局限性癫痫的代表。颞叶癫痫的特点是简单部分发作,通常为部分发作以及继发性全身性发作或这些发作的混合,常见有发热发作病史和家族史,可能发生记忆缺损。在代谢的成像研究上(例如PET),经常观察到低区域代谢,在EEG上经常呈现单侧或双侧颞叶棘波。

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症状解析

颞叶癫痫发作是脑功能障碍的结果,常有意识障碍,多见于复杂部分发作。临床表现主要有:

1.语言障碍

部分失语或重复语言;

2.记忆障碍

曾相识感或不相识感,或对熟悉事物产生没有体验过的感觉,或对过去经受过的事物的快速回忆;

3.识别障碍

包括梦样状态,时间感知的歪曲,不真实感,分离状态;

4.情感障碍

在发作中表现为非常愉快或不愉快的感觉,带有自卑或被遗弃感的强烈抑郁;

5.错觉

表现在自觉物体的大小、距离、外型发生变化;

6.幻觉

即在没有任何外界变化的情况下可有视、听、味、空间感及物体成像等方面的变化。

本型的发作特点在于有意识障碍,表现为在感觉、运动等症状的基础上与更为复杂的症状,如意识障碍、精神症状等,这些症状可单独或相继出现,也可扩散形成大发作而终止。

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病因解析
围生期因素和分娩因素(20%):

最近把围生期的诸多因素和分娩时疾病看成是引起颞叶癫痫的高危因素。特别是新生儿与胎盘分离进入新环境的代谢变化,经产道时可能发生的脑损伤。

致痫性惊厥(20%):

小儿的致痫性惊厥被认为是最常见的原因。人的颞叶病变多是局限性的和单侧性的,而小儿热病性惊厥和产伤所致的颞叶损害多为广泛性和两侧性。

脑外伤引起的瘢痕和感染(15%):

脑外伤时所引起的脑膜脑瘢痕,颅内感染,缺氧性,变性疾病所致脑萎缩等均可成为其病因。

肿瘤(10%):

脑瘤和其他占位性病变。

发病机制

在颞叶的钩回,海马回,海马和杏仁核等都有硬化性改变,过去曾有人认为颞叶癫痫的痫灶在海马,现经大量颞叶痫灶切除的病理证明,海马只是颞叶受累的一部分,除发现海马硬化外尚发现颞叶的小血管病变,微小脓肿或肿瘤,局部萎缩,瘢痕及胶质细胞增生,神经细胞变性等。

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诊断解析

诊断

根据患者的病史及临床表现,一般可做出初步诊断,脑电图仍是最重要的癫痫诊断和痫灶定位方法。

鉴别诊断

需要与一些可能由于颞叶部位的肿瘤,感染灶或血管畸形引起的癫痫相鉴别,影像学表现有助于做出明确的诊断。

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治疗解析

颞叶癫痫西医治疗

颞叶癫痫的治疗可以分为药物治疗和手术治疗两种:

1.药物治疗

是基本的治疗方法,每个病人必须首先经过药物治疗,常用药物有苯巴比妥、苯妥英钠、扑米酮等单独或联合使用,当药物治疗无效时考虑手术治疗。

2.手术治疗

(1)手术适应证:

①经长期药物治疗,癫痫发作频繁仍不能控制其发作者。

②经脑电图检查证实痫灶位于一侧颞叶者。

③双侧颞叶均有痫灶波,但经异戊巴比妥颈动脉注射试验排除镜面灶而确定原始痫灶侧者。

④CT、MRI或X线检查提示一侧颞叶有致痫原病变者。

⑤一侧脑室下角扩大或变形显示有脑膜脑瘢痕痫灶者。

(2)手术禁忌证:

①两侧颞叶病变,痫性放电两侧差别不大者。

②经长期痫性发作患儿智力低下严重或需要辅助生活,估计难以恢复自理生活能力。

③超出颞叶范围的广泛性弥散性痫灶病变。

(3)麻醉:除不能合作的病人与小儿使用全麻外,一般局麻下手术,以便术中应用脑皮层电极,探测致痫灶部位与范围。在左侧颞叶切除时尚可进行功能定位,以避免损伤重要功能区。

(4)手术操作:采用颞叶及颞底部骨瓣开颅,将中央沟下部和外侧裂显露在手术野内,骨瓣尽量靠近中颅凹底及颞尖部,以便利于切除颞极及颞叶内基底部。切除痫灶可在皮层电极指导下进行,如不用脑皮层电极则可根据事先确定的范围切除颞尖及颞叶前部,如用皮层电极在切除这部分颞叶后应进行复查以无异常放电后才达手术目的。目前颞叶痫灶切除范围有四类方法,即

①颞极部切除。

②颞叶前部及内侧基底部切除(包括海马和杏仁核)。

③切除下吻合静脉以前的大部颞叶。

④颞下回及颞叶外侧面切除。

颞叶的切除则多使用细的吸引器,从外侧裂下方颞上回开始,左侧切除时应保留颞上回上部防止感觉性失语,特别注意保护侧裂内血管,一般颞叶前后切除的长度以5~6cm为好,以不超过下吻合静脉为度,切除的脑叶应包括钩回、杏仁核和海马的前部,侧脑室下角前端常被打开,切除内侧基底部时要防止损伤动眼神经与后交通及大脑后动脉,如切除颞叶的长度超过6cm时要注意视放射的损伤。若痫灶放电超过颞叶范围波及外侧裂上方或额叶基底部时,在这些部位应补以软膜下横切手术以减少痫性放电的扩散。当痫灶位于右侧必要时可切除岛叶的下部。当把致痫灶切除后,应行皮层电极再探查,发现残留之棘波灶仍应再切除,直至痫灶放电波消失,脑电节律恢复正常,在切除痫灶边缘上要保留软脑膜,在软膜下把痫灶切除,这样使术后痫灶放电就会大大减少。

(5)手术结果:当把颞叶痫灶切除后,不仅癫痫发作可以停止或减少,而且脑功能也可得到很大的改善。根据多数病例报道的分析,颞叶切除对精神运动发作,术后完全停止或显著减少者占80%以上;对癫痫大发作者,术后亦可停止或明显减少;颞叶癫痫性精神障碍术后可得到明显改善。

预后

颞叶切除是术后效果最好的术式,一般预后良好,多无重要功能的损害,对因长期癫痫发作而引起其他脑部的功能影响,术后可得到显著的改善。

颞叶癫痫中医治疗

一: 治则概述

癫痫一病,多属本虚标实,以上盛下虚的证候为多。在发作期虽有本虚的见症,但多以风阳、痰热、气逆、络阻的"标实"症状较为突出。风痰浊邪蒙蔽脑窍,壅塞清阳之气,元神失控致上盛的症状比较明显。按中医急则治其标的原则,应先以祛邪为主,可用开窍醒神,平熄肝风,清化痰热,活血通络,通腑泄热转气等治法。此时邪气亢盛,证候偏实而病程短暂,所以治无缓法,应迅速的祛除病邪为好,可针药并用,中西医并举。

总之,癫痫总的治疗法则是消除病因,平降逆气,稳定脑神以控制发作,调整脏腑、经络、气血功能,以巩固疗效,防止复发。消除病因要有针对性,有热清热,有痰逐痰,有瘀化瘀,有风熄风,有惊镇惊,有积消积,有虫驱虫;平降逆气,要抓住运脾,平肝,通腑,因逆气之骤生、多因肝气上逆,脾胃转输紊乱;调整脏腑、经络,气血功能要重在调理脾胃。

另外由于癫痫病情复杂、缠绵难愈,所以在临床上还应注意以下的治疗原则。

(一)病证结合,标本并图

痫病在不同的病程阶段,在发作期和休止期,不同的病人会有不同的病理变化。因此中医治痫以辨证论治为基本治则。如明王肯堂所云"所因不同,治疗亦异,如惊者安神,痰者吐之,火者清神"。痫症为患,不外乎风、痰、火、瘀、虚,病之初起和发作之时,邪气有余,多为风、痰、火、瘀标证,当以治标为要。

对癫痫病的治疗要中西医辨病辨证的结合,不同的痫证其临床表现不同,疾病转归有别,应知犯何逆,随证治之,这样会更切合病情,减少失误,提高疗效。清 ·李用粹《证治汇补·痫病》指出"阳痫痰热客于心胃,闻惊而作,若痰热甚者,虽不闻惊亦作矣,宜用寒凉;阴痫亦本乎痰热,因用寒凉太过,损伤脾胃而成阴痫,法当燥湿温补祛痰"。在明·鲁伯嗣《婴童百问·惊痫》中也有相关记载,认为阳痫,多为初发,治以熄风涤痰泻火为主;痫证病久,多属阴痫,以调补脏腑气血为主。在中医辨证治疗上,我的体会是应该在确立中医病名诊断的基础上,重视证类诊断,而诸如胎痫等的病类诊断仅是对多种类似证类的一个概括,对指导治疗极不全面。证类诊断是最基本的诊断,要辨证出病性、病位、病势和病机转化。同时一定要结合西医诊断和分类。

(二)治痫宜早,贵在辨证准确,用药持久

早期治疗,这是临床治疗癫痫非常重要的环节,只要诊断为痫病就要马上用药。即使一时尚不能确认的抽搐病人,也要根据中医辨证论治的原则及时处理,坚持治疗,千万不要延误。

正确用药,首先要辨证准确,在这个基础上选择确有疗效又无明显毒、副作用的方药。现在不少治痫方中用朱砂、铅粉或巴豆等有毒之品,千万注意勿过量,勿久服,需要长期服药者,一定将有毒之品去掉。一般初期或病重者可用汤剂,长期服用则以片、散、丸、丹为宜。用药宜简不易繁,不要多种方药混治。如果已经加用抗癫痫西药,一定不能骤减、骤停,这是必须遵循的治疗原则。

由于癫痫是慢性病,病程相当长,在确定治疗方案并取得效果之后,不要随意更改,服药时间、服药方法、服量都要固定。当然若治疗无效或病情发生变化,还需要随证变化治疗方案。

在整个治疗过程中,要特别注意:既要千方百计控制癫痫发作,又不能以此为最终目的。因为某些顽固性癫痫,在目前医疗条件下,中、西药物均难控制发作,能想方法减少其发作,减轻病人痛苦,就达到一定的目的。相反,任意加大用药量或使用不恰当的、带有毒性的药物,即使控制一时,也可能因为药物中毒,给患者带来危险。

二、针灸治疗

目前,针灸治疗癫痫的疗效已得到证实,并在临床得到普遍利用。常用的针灸治疗方式有:单纯针刺、针药联合、单纯穴位埋线、埋线与药物联合、耳针及灸法等。针灸治疗癫痫特殊是难治性癫痫的帮助性治疗,均有较好改良症状、把持发作且几乎没有副作用的特点和疗效优势。从针灸治疗癫痫有效性的前景看,应深刻探讨针灸治疗癫痫的作用机制,进一步说明脑内递质、调质及其它活性因子参与的情形,为临床供给治疗癫痫的新思路和最佳治疗计划。

(以上提供资料及其内容仅供参考,详细需要咨询医生。)

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饮食保健

1、多以清淡食物为主,注意饮食规律。

2、根据医生的建议合理饮食。

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预防解析

患者和家属都要正确对待疾病,树立战胜疾病的信心,保持乐观情绪,避免恼怒和情志刺激,消除恐惧和自卑心理。

不宜饮浓茶、咖啡和有兴奋作用的饮料。禁烟、酒。因癫痫发作时,意识突然丧失,故应选择适当职业,不宜操作机器、开车、涉水、登高、接触电器、毒物及易燃易爆物品等。

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检查解析

颞叶癫痫时可进行如下检查:

1.结构性影像学检查

结构性神经影像学评估包括CT,MRI,MRS,fMRI等检查法,它们是当今最常用的方法,能够查出结构性脑病变的存在及其部位,CT能发现明显的结构性病变,如肿瘤,AVM,钙化,萎缩性病变等,但MRI比CT诊断颞叶癫痫更加敏感,不仅能查出肿瘤,错构瘤,海绵状血管瘤,还有皮质发育异常以及颞叶内侧硬化-海马硬化,MRI可查出90%的颞叶内侧硬化,在冠状位像上T2加权像或FLAIR像上显示内侧颞叶有增高的信号,T1加权像可清晰地显示颞叶海马萎缩,进行MRI海马容积测定,更能定量地查出海马萎缩,而且特异性和敏感性极高,能对76%~93%的海马硬化病人准确定位,是诊断颞叶内侧癫痫最直观的方法,中国人海马正常值:右侧海马为2.95cm3±0.3cm3(下限是2.62cm3);左侧海马为2.8cm3±0.3cm3(下限为2.48cm),但海马体积如在临界值时或体积无明显异常时,需仔细观察FLAIR T2WI图像上海马信号的改变,当海马胶质增生时,其体积可不缩小,而表现为信号的明显增高,MRS是目前惟一无创活体显示组织代谢的影像学方法,常测的波峰有:

①NAA(N-乙酰天门冬氨酸),几乎只位于神经元之内;

②Cho(胆碱);

③)Cr(肌酸),后两者在胶质细胞中含量较高,可作为神经胶质增生的标志,临床上常用NAA与Cr或Cr Cho的比值作为判断正常与否的标准,在正常的灰质,多以>0.6为正常标准,用NAA/Cr Cho值对颞叶癫痫进行定侧诊断的敏感性达75%~88%,比MRI和PET更敏感。

2.功能性神经影像检查

功能性磁共振成像(fMRI)可有助于颞叶癫痫的定侧,并能测出痫灶和其脑重要功能区的部位,有人认为fMRI可以代替经典的颈动脉Amytal试验,减轻病人的痛苦,核医学仪器的迅速发展,已经能够三维显示局部脑血流灌注和葡萄糖代谢及多种受体的分布,有单光子发射计算机断层扫描(single photo emission computed tomography,SPECT)和正电子发射断层扫描(positron emission computed tomography,PET),SPECT研究证实癫痫发作间期痫灶呈低灌注血流,发作期痫灶血流灌注明显增加,颞叶癫痫病人在发作期97%呈异常脑血流高灌注,PET常用脑代谢显像-18F-FDG测定局部脑葡萄糖代谢率,在颞叶癫痫病人,有70%~80%的病人,于发作间期单侧颞叶葡萄糖率降低,发作期呈高代谢状态,这种方法有人认为可以代替深部电极和皮质ECoG的应用,不过PET所见的低代谢范围一般较实际的病变范围要大,它是一种无创伤的检查方法,它是一种分子核医学的高尖技术,并可通过三维重建直观的进行癫痫灶定位,尤其对结构性影像检查阴性的癫痫可做出正确诊断,不过应与电生理检查结果相一致,其痫灶的定位可靠性就大。

3.脑电图检查(EEG)

是对本病定测定位的主要手段,一般头皮电极的诊断率只可使1/4病人得到确诊,故应加用咽部或蝶骨电极以提高诊断的准确率,对颞叶癫痫的病人EEG反复多次检查包括发作期与发作间歇期,停药前后,睡眠期或禁睡期,将会进一步提高诊断率,在颞叶癫痫浅睡眠状态下记录EEG所发现的颞叶癫痫的异常波比清醒状态可提高达80%。

在一侧颞叶病变引起两侧颞叶异常放电活动屡有报道,这主要是由海马经过边缘系统环路放电扩散的结果,在这种情况下如何确定痫灶侧,对手术治疗十分必要,如遇两侧颞叶都有放电,则应在一侧颈动脉注射异戊巴比妥200mg后该侧癫痫放电消失,而另一侧继续存在,更换另一侧颈动脉注射异戊巴比妥进行同上试验,当病侧注药后,则两侧颞叶痫性放电均消失,而对侧注药后只能使同侧消失此乃镜面灶侧,最近有人采用深部埋藏电极,将电极置入杏仁核及海马,进行长时间(几天至几周)检查,可提供最有价值的结果。

术前脑电图评估目前仍然是最重要的癫痫诊断和痫灶定位方法,由于脑电技术的发展迅速,一些具有高抗干扰能力,对癫痫灶定位精确度高,又能视频监护和数字图像帧同步,同屏采集及回放,分析系统的无纸脑电图仪已能满足临床上的需要,无疑方便了神经外科医师的工作,但常规的脑电图检查和分析仍需脑电图医师重视,如对颞叶癫痫病人需加作蝶骨电极和(或)卵圆孔电极脑电图检查,是极其重要的,对于颞叶癫痫病人来说,术前进行视频脑电(VEEG)监测,确定癫痫灶是必不可少的一项重要检查,另外,在术前评估时,在某些情况下(痫灶不易定位时),需采用有微创的颅内电极植入法记录脑电活动,明确痫灶部位,如植入深部电极(通过立体定向手术方法),或将钉状电极植入于硬膜外,或将条状电极或网状电极植入于硬脑膜下,应有选择地采用该项检查,精确地测出痫灶的范围和其致痫性,在围手术期(也即开颅手术期间)直接用电极记录脑表面皮质的电活动(ECoG)和直接用徒手插入深电极于颞叶深部的杏仁,海马结构记录有无致痫活动存在,除了明确致痫的神经元外,还能了解手术切除致痫脑组织的界线。

颞叶癫痫发作间期头皮EEG可呈如下表现:

(1)无异常。

(2)背景活动轻度或显著的不对称。

(3)颞叶棘波,尖波和(或)慢波,单侧或双侧同步的,但也可不同步的,这些异常并不总限于颞区。

(4)除了头皮EEG异常外,颅内描记能更准确地发现发作间期异常的颅内分布。

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并发症解析

颞叶切除后可能出现同向性偏盲,应尽量避免,左侧颞叶内基底部切除有出现记忆力的影响,应进行长期观察。

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