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类鼻疽
别名:惠特莫尔病,斯坦顿病,斯坦顿氏病

类鼻疽(melioidosis)是由类鼻疽伯克霍尔德菌所致的地方性传染病,流行于东南亚和澳大利亚北部等热带地区。人主要是通过接触含有致病菌的水和土壤,经破损的皮肤而受感染,本病临床表现复杂,有急性败血症者常伴多处化脓性损害,慢性者类似空洞型肺结核表现,病情一般较为严重,如不及时治疗,病死率甚高。

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症状解析

本病潜伏期一般为3~5天,但也有感染后数月,数年,甚至有长达20年后发病,即所谓“潜伏型类鼻疽”,此类病例常因外伤或其他疾病而诱发,临床上可有急性败血型,亚急性型,慢性型及亚临床型四种。

1.急性败血型 为最严重类型,约占60%,起病较急,寒战高热,并有气急,肌痛等,同时出现肺,肝,脾及淋巴结炎症与脓肿形成的症状和体征,特别以肺脓肿最为多见,好发于肺上叶并可累及胸膜,此时患者多有咳嗽,胸痛,咯血性和脓性痰,胸部可闻及干,湿性啰音及胸膜摩擦音,并有肺实变及胸膜腔积液(脓胸)的体征,肺部病灶融合成空洞,其他尚有腹痛,腹泻,黄疸,肝脾肿大及皮肤脓疱等,当菌血症仅累及单个器官时,可发生非弥散性脓毒性感染,它通常不伴有休克.

2.亚急性型 病程数星期至数月,多数是急性感染消退后而形成多处化脓性病灶的症状与体征。

3.慢性型 病程达数年,常由于脓肿溃破后造成瘘管,长期不愈,典型病例以肺上叶空洞性病变(肺化脓症)为主,常被临床误诊为肺结核病,曾有报道一例骨类鼻疽脓肿患者病程长达18年,此型患者在漫长的病程中,常有间歇性发热,咳嗽,咯血性或脓性痰,体质逐渐消瘦,营养不良及衰竭等。

4.亚临床型流行区中有相当数量的人群,受类鼻疽杆菌感染后而临床症状不明显,血清中可测出特异性抗体,这种现象在东南亚国家(泰国,越南,马来西亚)人群中约占6%~8%,亚临床型患者一般不会发展为显性类鼻疽,但当有糖尿病等诱因存在时,仍有机会发病,据报道,在20世纪60年代越南战争美军中有9%的亚临床型病例回国后相继发病,其中潜伏期最长者为26年,故有“越南定时炸弹(Vietnamese time bomb)”之称。

本病的分布有较严格的地区性,患者大多有接触受染史,对于任何不能解释的化脓性疾病(特别是空洞性肺部疾患)或发热性疾病,都应考虑有类鼻疽的可能,假鼻疽假单胞菌培养(该菌可在大多数实验室的培养基中生长,48~72小时可出结果)以及配对血清的血凝试验,凝集试验和补体结合试验有助于诊断。

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病因解析

类鼻疽杆菌是一种腐物寄生菌,为革兰氏染色阴性球状杆菌,需氧生长,对自然环境中各种因素抵抗力较强,见于土壤和地表水中,人接触污染的土壤或水,通过直接接触,呼吸道,消化道以及吸血昆虫叮咬等感染发病,人与人之间未见相互传染。

发病原因:

本病病原体为类鼻疽伯克霍尔德菌(Burkholderia pseudomallei),本菌于1912年首先被Whitmori和Krishnaswami在仰光确定,因其形态与培养特性类似鼻疽杆菌,血清学上又有明显交叉,当时将其命名为类鼻疽杆菌(Pseudomonas psedomallei),1921年又将其改名为惠特莫尔杆菌(Whitmore’s baciilus),于1957年易属,改名为类鼻疽假单胞菌,1993年国际上根据其新发现的生物学特性,将其定名为类鼻疽伯克霍尔德菌,因国内广泛使用类鼻疽杆菌,所以本节仍用此简称,类鼻疽杆菌为短而直的中等大革兰阴性球杆菌,长1~2μm,宽0.5~0.8μm,多单在,偶成对或丛集,不形成荚膜及芽孢,一端有三根以上鞭毛,故运动活泼,普通染色常见两极浓染,用感染脏器样品制备的压印片染色时,可见菌体周围有不着色的白圈,即所谓伪荚膜,本菌为需氧菌,能在普通培养基上生长良好,加入甘油可促进生长,在4%甘油营养琼脂上培养24h,形成正圆形,中央微隆起,呈光滑型菌落,48~72h后变为粗糙型,表面出现蜂窝状皱褶,并呈同心圆状,培养物有强烈的霉臭味,本菌生化反应特性活泼,能分解葡萄糖,乳糖,麦芽糖,甘露醇,左旋核糖及蔗糖等,产酸不产气,但不分解左旋木糖,其与鼻疽伯克霍尔德菌的鉴别。

本菌含有两种主要抗原,一为特异性耐热多糖抗原,另一为与鼻疽杆菌相同的不耐热蛋白质共同抗原;其次还有鞭毛抗原,根据其不耐热抗原的有无,又可分为两个血清型:Ⅰ型菌具有耐热和不耐热两种抗原,主要分布于亚洲地区,Ⅱ型菌只有耐热抗原,主要分布于澳大利亚和非洲地区,类鼻疽杆菌在外界环境中的抵抗力较强,在粪便中存活27天,尿液中17天,腐败尸体中8天,在水和土壤中可存活1年以上,在自来水中也可存活28~44天,据国内广州观察该菌在约含40%水的土壤中经726天仍存活,加热56℃,10min可将其杀死,各种消毒剂常用浓度迅速杀灭本菌,但苯酚和甲酚皂溶液的杀菌效果不理想,一般选用5%的氯胺T(chloramines-T)作为常规的消毒剂。

 
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诊断解析

本病临床症状复杂,易与肺炎,肺脓肿,肺结核等混淆,与其他化脓菌所致的败血症,骨髓炎,肺脓肿也难区别,慢性型还易被误诊为真菌,梅毒,鼻疽,布鲁氏菌病等,并应注意与绿脓杆菌,鼻疽菌等假单胞菌鉴别,在急性期应与伤寒,疟疾,葡萄球菌败血症和葡萄球菌肺炎相鉴别,在亚急性型或慢性型应与结核病相鉴别。

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治疗解析

类鼻疽西医治疗 

治疗   

1、对败血型病例,抗生素不能作为主要药物,推荐第三代头孢菌素中头孢他啶(2~4g/d)作为首选药物。  

2、对本病治疗,国内推荐前三种抗生素较为妥当,即亚胺培南/西司他丁钠(成人1~2g/d)静脉滴注,替卡西林/克拉维酸钾(成人3.2g, 3~6次/d)静脉注射或静脉滴注,阿莫西林(amoxicillin,成人500~1000mg,3~4次/d)口服或阿莫西林/克拉维酸钾(奥格门汀)(成人375~750mg)口服或1.2g,3~4次/d静脉注射或静脉滴注。上述药物疗程一般需30~90天,   

预后   

1.未作治疗的急性败血型类鼻疽,病死率在90%以上。   

2.及时治疗的或是治疗采取措施得当的,病死率已下降到30%左右。   

3.亚急性型或慢性型类,治疗后可下降至10%或更低。

类鼻疽中医治疗

当前疾病暂无相关疗法。

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饮食保健

1、饮食上应注意清淡,多以菜粥、面条汤等容易消化吸收的食物为佳。

2、可多食新鲜的水果和蔬菜,以保证维生素的摄入量。  
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预防解析

专业指导

目前尚无可应用的疫苗,对可能发生类鼻疽病的地区,如广东,广西,海南等地,可抽取一定数量死水水样,土壤样品以及可疑猪,牛,羊只进行血清及细菌学检测,查清疫源地分布,对可疑疫区在台风大雨过后进行终末消毒,对疫区内的猪,羊开展检疫,勿使感染动物外运到非流行区,造成感染扩散,对猪,牛,羊肉检验也应列入类鼻疽病检疫项目,在疫区可疑尘土,污水地方工作或生活要注意个人防护,主要防止污染类鼻疽杆菌的水和土壤经皮肤,黏膜感染,患者及病畜的排泄物和脓性渗出物应彻底消毒,接触患者及病畜时应注意个人防护,接触后应作皮肤消毒,对可疑受染者应进行医学观察2周,从疫源地进口的动物应予以严格疫,变态反应检查可适用于马属动物检疫重要措施,即采用粗制类鼻疽菌素经亲和层析法提纯制品,给动物点眼后分泌脓性眼眵者,判为阳性反应。

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检查解析

当怀疑可能为本病时,必须进行间接血凝,补体结合,放射免疫等血清学试验,最后确诊还需要进行细菌学分离或PCR(聚合酶链式反应)检测。

1.血象 大多有贫血,急性期白细胞总数增加,以中性粒细胞增加为主。

2.病原学检查 取患者的血液,痰,脑脊液,尿,粪便,局部病灶及脓性渗出物作细菌培养或动物接种,以分离类鼻疽杆菌,未污染的临床标本可直接接种于营养琼脂或营养肉汤,37℃培养24~48h,可获纯培养阳性结果,血培养在未使用抗菌药物者,血与培养基的比例为1∶4;若已应用抗菌药物者其比例为1∶10,已污染的标本需改用选择培养基,常用麦康凯培养基的基础上按每10ml加入多黏菌素2mg,对培养所获疑似菌苔用生理盐水稀释成5000个/ml细菌左右,取0.5m1菌液注射人幼龄雄性地鼠(或体重200~250g豚鼠)腹腔,动物死亡后剖视,如见到睾丸红肿,化脓,溃烂,阴囊穿刺有白色于酪样渗出液,即为Straus反应阳性,必要时对渗出液或脓汁再作细菌培养分离,进一步证实。

3.血清学检查 对本病的诊断有较大价值,常用有以下四种方法。

(1)间接血凝试验:国内外均以效价1∶40以上为诊断的临界值,但由于疫区本底较高,血凝抗体出现较晚等缺点,因而临床实用性较差,只能作为流行病学调查应用,近来将类鼻疽杆菌的外毒素连接于细胞,测其外毒素抗体作为现症感染的标志,提高此试验的临床价值。

(2)补体结合试验:要求效价在1∶8以上才有诊断意义,虽然补结抗体出现较早,并可保持2年以上,其敏感性优于血凝试验,但特异性较差,交叉反应较高,实用价值不大。

(3)酶联免疫试验:Dharakul在包被抗原方面作了改进,使用DNA片段分子量为30×103,19×103,作抗原和抗抗原IgG和IgM等单克隆方面的提纯,其诊断有效率为85%以下,误诊率和漏诊率均在15%,国内陈光远等对此又作了改进,采用2000bp特异抗原作间接ELISA包被抗原的研究,结果其诊断有效率提高到98%,漏诊率为3.9%,误诊率仅为1%,并认为以前后2次抗体呈4倍以上升高者为现症感染,下降者为既往感染。

(4)PCR技术:采用22bp寡核苷酸引物扩增出178bp的DNA产物,可以检测到1ml全血中含10个菌的水平,其他尚有琼脂免疫扩散试验和荧光抗体技术检查等方法,目前较少应用。

4.胸部X线或CT检查可示肺炎,肺化脓症(空洞),化脓性胸膜炎等征象。

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并发症解析

亚急性型常见有肺脓肿,脓胸及肺部炎症,其次为心包积液,骨髓炎,脾脓肿,肝脓肿,前列腺炎及皮下或软组织脓肿等,也可发生多发性慢性脓肿,如皮下、关节、骨、心脏、脑、腹腔内脏,前列腺等化脓性感染,偶可发生败血症并于早期死亡。

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