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急性闭角性青光眼常见病

急性闭角型青光眼(acute angle-closure glaucoma)是由于前房角突然关闭而引起IOP急剧升高的眼病,其发病与眼前节的解剖结构有关,但确切的发病机制尚不十分明确。常伴有明显眼痛,视力下降,同侧偏头痛、恶心、呕吐等症状,如未经及时恰当治疗,可于短期内失明。

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症状解析

临床表现根据疾病发展过程分为6期:

1.临床前期(pre-clinical stage)

无任何症状,但需要治疗。包括以下两种情况:

(1)一眼曾有急性发作,另一眼虽无发作史,但具有浅前房和窄房角的特点,迟早都有发作的可能者。

(2)有急性原发性闭角型青光眼家族史,前房浅,房角窄,无发作史,但激发试验阳性者。

2.前驱期(Prodromal stage)

(1)症状:轻度眼痛,视力减痛,虹视,并伴有同侧偏头痛、鼻根和眼眶部酸痛和恶心。

(2)体征:轻度睫状充血,角膜透明度稍减退,前房稍变浅,轻度瞳孔开大,IOP轻度升高。

此期症状和体征均轻微,上述症状多发生于情绪波动或劳累之后,常于傍晚或夜间瞳孔散大情况下发作。经到亮处或睡眠后,瞳孔缩小,症状可自行缓解。持续时间一般短暂,而间隔时间较长,通常于1~2小时后症状可完全消退。多次发作后,持续时间逐渐延长,而间隔时间缩短,症状逐渐加重而至急性发作期。也有少数病例不经过前驱期而直接表现为急性发作。

3.急性发作期(acute attack stage)

起病急,前房角大部或全部关闭,IOP突然升高。

(1)症状:剧烈眼痛,视力极度下降,同侧偏头痛,眼眶胀痛,恶心,呕吐,甚至有体温增高,脉搏加快等。

(2)体征:

1)球结膜睫状或混合性充血,并有结膜水肿。

2)角膜上皮水肿,呈雾状混浊,知觉消失,角膜后壁有棕色沉着物。

3)前房极浅,可出现房水闪辉,但较轻,因虹膜血管渗透性增加,血浆中的蛋白漏到房水中,开始时房水中无浮游细胞,以后可有棕色浮游物。

4)虹膜水肿,隐窝消失,如高眼压持续时间长,可使1~2条放射状虹膜血管闭锁,造成相应区域的虹膜缺血性梗塞,而出现虹膜扇形萎缩,从色素上皮释放的色素颗粒可沉着于角膜后壁、虹膜表面和睫状体表面。

5)瞳孔半开大,呈竖椭圆形。这是由于高眼压使瞳孔括约肌麻痹,可有瞳孔后粘连,但一般不严重。

6)晶状体前囊下可出现乳白色斑点状边界锐利的混浊,称为青光眼斑,常位于晶状体缝处,不发生于被虹膜覆盖的部位。青光眼斑为永久性混浊,以后被新的晶状体纤维覆盖,故可以从青光眼斑在晶状体中的深度估计急性发作后所经过的时间,有时淡而小的青光眼斑可以消退。

7)IOP明显升高,多在50mmHg以上,甚至可达80mmHg或更高。

8)房角关闭:前房角镜下虹膜周边部与小梁网相贴,如急性发作持续时间短,眼压下降后,房角尚可开放或有局限性粘连。如持续时间长,则形成永久性房角粘连。

9)眼底:因角膜上皮水肿,常需滴甘油使角膜暂时清亮后才能看清眼底。视乳头充血,有动脉搏动,视网膜静脉扩张,偶见少许视网膜出血。

4.间歇期(intermittent stage)

青光眼急性发作以后,经药物治疗或自然缓解,前房重新开放,IOP恢复正常,使病情得到暂时缓解,称为间歇期或缓解期,由于瞳孔阻滞等致病因素并未解除,以后还会复发。

(1)症状:无任何不适。

(2)体征:如急性发作时未遗留永久性损害,除浅前房及窄房角以外,无任何阳性所见。只能根据病史及激发试验确定诊断。

5.慢性期(Chronic stage)

急性期症状未全部缓解,迁延转为慢性,常因房角关闭时间过久,周边虹膜与小梁网发生永久性粘连。

(1)症状:慢性期的早期仍有轻度眼痛、眼胀、视物不清等症状,以后则症状消失或仅有轻度眼胀。

(2)体征:

1)此期早期仍有急性发作的体征,但程度较轻,以后则充血等均消退,仅遗留虹膜萎缩、瞳孔开大、青光眼斑。如急性发作时无上述体征,则虹膜和瞳孔正常。

2)房角发生粘连,如粘连范围达1/2~2/3房角圆周时,房水排出受阻,IOP升高。

3)早期视乳头尚正常,当病情发展到一定阶段时,视乳头逐渐出现青光眼性病理凹陷及萎缩。

4)视野(visual field):早期正常,后期出现青光眼性视野缺损,视野缺损逐渐进展,最后完全失明而进入绝对期。

6.绝对期(absolute stage)

视力完全丧失。

(1)症状:因为患者己长期耐受高眼压,故自觉症状不明显,仅有轻度眼痛,但部分病例尚有明显症状。

(2)体征:球结膜轻度睫状充血,前睫状支血管扩张,角膜上皮轻度水肿,可反复出现大泡或上皮剥脱,前房极浅,晶状体浑浊,IOP高。晚期由于整个眼球变性,IOP可低于正常,最后眼球萎缩。由于这种眼球的抵抗力低,常发生角膜溃疡,甚至发展为眼内炎。

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病因解析

1、内因

解剖及生理方面的因素。

(1)解剖结构上正常范围内的变异和遗传上的缺陷:如小眼球,小角膜,远视眼,浅前房,高褶红膜末卷,使其前房浅房角窄,导致房水排出障碍。

(2)生理性改变:瞳孔阻滞,前房浅房角窄,瞳孔中度散大是其重要条件,加上年龄的增长,晶体随年龄而增长,逐步紧贴瞳孔缘,使虹膜与晶体之间形成瞳孔阻滞,致后房压力高于前房压力,加上角膜巩膜弹性减弱,对压力骤增无代偿能力,因而推周边虹膜向前,虹膜膨隆闭塞房角,致眼压增高。

2、外因

(1)情绪激素:中枢神经功能紊乱,大脑皮质兴奋抑制失调,间脑眼压调节中枢障碍,血管运动神经紊乱使色素膜充血、水肿,交感神经兴奋使瞳孔散大,均可使虹膜根部拥向周边,阻塞房角。

(2)点散瞳药物,暗室试验或暗室看电影、电视时间过长使瞳孔散大,房角受阻而导致眼内压增高。

眼压升高后可以引起眼球一系列病理组织方面的改变。

1.急性阶段:表现为眼内循环障碍和组织水肿、角膜水肿、虹膜睫状体充血、水肿乃至渗出,球结膜上血管扩张,视网膜血管扩张,充血以至出血。

急性闭角青光眼初期,虹膜基质高度充血和水肿,虹膜根部向前移位和小梁网密切接触,使前房角更窄或完全闭塞,在这期间前房角仅仅是相互接触,尚未发生机化粘连,急性期征象过后即可解除,如治疗不当或反复发作,使虹膜根部和小梁网长期接触之后,虹膜基质和房角小梁网状结构发生纤维化和变性,产生永久性粘连,闭塞的前房角将不再度开放,施氏管也因受压而变形,房角永久失去房水导流的功能。

2.慢性阶段:表现为组织变性或萎缩,如角膜变性引起的大泡性角膜病变,虹膜睫状体的萎缩及色素脱落,视网膜视神经萎缩以及典型视盘青光眼杯的形成。

原发性青光眼多为双眼发病,可先后发生且具有家族遗传史,与遗传有关。

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诊断解析

诊断

诊断:根据眼胀、眼痛、虹视、视力减退、同侧偏头痛及眼眶和鼻根部胀痛等典型症状,伴有眼前节改变,如结膜充血、角膜上皮水肿、前房浅及瞳孔中等散大、IOP升高、房角关闭等体征,可做出诊断。

前驱期小发作,持续时间短,不易被医生所查见,可根据典型病史,特征性的浅前房、窄房角作出诊断。也可利用激发试验辅助诊断,如暗室试验或暗室加俯卧试验,即病人在暗室内静坐或俯卧1~2小时,然后在暗光下测量IOP并检查房角,IOP升高≥8mmHg,房角关闭为阳性。暗室内使瞳孔散大,应保持清醒,避免因睡眠而引起瞳孔缩小。俯卧使晶状体位置前移,可加重瞳孔阻滞。急性发作症状与体征都很典型,不难作出诊断。

鉴别诊断

(1)急性闭角青光眼与急性虹膜睫状体炎及急性结膜炎的鉴别诊断:

 

急性闭角型青光眼

急性虹膜睫状体炎

急性结膜炎

视力

极度下降

不同程度减退

正常

症状

眼球剧痛,头疼,恶心呕吐

畏光流泪,眼球及眼眶深部疼痛,睫状体区压痛

异物感,灼热感,粘脓性分泌物

充血

眼前部瘀血

混合充血

结膜充血

角膜

雾状混浊

轻度或无水肿

透明

KP

尘状色素性

有色素性KP大小不等

前房

变浅,房水有闪辉

明显的房水闪辉

正常

瞳孔

垂直性椭圆形扩大,对光反应迟钝,无后粘连

缩小,对光反应迟钝,不虹膜后粘连

正常

晶体

部分有青光眼斑

前囊有渗出

正常

房角

闭塞

开放或闭塞

正常

眼压

显著升高

多数正常或偏高

正常

(2)与全身其他系统疾病鉴别:因闭角型青光眼急性发作时,常有头痛、恶心、呕吐等症状,可被误诊为脑血管疾病或胃肠系统疾病,忽略了眼部的检查而延误青光眼的治疗,造成严重后果甚至失明。应详细询问病史,想到可能是青光眼,只要做必要的眼部检查,不难做出正确诊断。

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治疗解析

急性闭角性青光眼西医治疗

1.治疗原则

(1)以手术治疗为主,明确诊断后应及早手术。

(2)急性发作期,先用药物治疗,使房角开放,IOP下降,待炎症反应消退后再行手术。

2.常规治疗

(1)前驱期和间歇期:早期行周边虹膜切除术可获根治。此手术可打破瞳孔阻滞,房水可通过切除区从后房流到前房,前后房压力平衡,虹膜不膨隆,房角加宽,不致发生关闭。可用氩激光、YAG激光或手术等方法做周边虹膜切除术。

(2)急性发作期:积极抢救,尽快使房角开放,以免发生永久性房角粘连。高IOP时手术并发症多,效果差,应先用药物控制IOP,待充血炎症现象消退后再行手术。

为使IOP迅速下降,可同时使用多种药物。

1)2%毛果芸香碱液(pilocarpine sol),每5~10分钟1次共3次,以后每30分钟1次,共4次,然后改为每小时1次。以后可酌情减为每日4次。

2)乙酰唑胺(diamox)0.5g,配以苏打1g,口服。

3)50%甘油(glycerin)2~3mL/kg体重,口服。

4)2%利多卡因1.5ml,球后注射。麻痹睫状神经节,减少房水生成和止痛。

5)20%甘露醇(mannitol)1~2g/kg,静脉滴注,每分钟60滴左右。

经以上处理,IOP多能降至正常,但仍需使用缩瞳剂,并根据IOP情况酌情用碳酐酶抑制剂或高渗剂。注意检查房角,如房角已大部或全部开放,则可观察数日,待炎症消退后再做手术。如果房角仍关闭,则应及时手术。

手术治疗:在应用毛果芸香碱情况下,如IOP正常,房角开放或粘连1/3圆周,则做周围虹膜切除术。如IOP21mmHg,房角粘连已达2/3圆周,需做滤过性手术。

(3)慢性期:根据IOP及房角情况选做滤过手术或周边虹膜切除术。

(4)临床前期:据报道53%~68%将会发生急性发作,故多数人主张做虹膜切除术,以期获得治愈。也可密切观察或用缩瞳剂。

(5)绝对期:继续用缩瞳剂。如疼痛重,可球后注射酒精,必要时摘除眼球。一般不做切开眼球的抗青光眼性手术。

急性闭角性青光眼中医治疗

当前疾病暂无相关疗法。

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饮食保健

多食新鲜的水果和蔬菜,以保证维生素的摄入量。合理膳食习惯:保持清淡饮食。多吃新鲜蔬菜及水产品,如青菜、萝卜、海带、紫菜等。宜少食多餐。禁食肥肉及动物内脏,不可吃刺激性强的葱、椒、咖啡等,少吃精制糖、蜂蜜、水果糖、糕点等。

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预防解析

专业指导

急性闭角型青光眼是一种常见的急诊病症,及时诊断和治疗十分重要,而全面周到的护理则是治疗的关键一步,护理要点如下。

1.心理护理,青光眼患者一般性情急躁易怒,对环境的变化敏感,应耐心向患者解释,态度和蔼,举止文明礼貌,并向患者解释青光眼急性发作与情绪有密切关系,要求患者保持良好的心理状态,心情舒畅,生活规律,配合治疗。

2. 严密观察患者用药后的反应,频繁应用缩瞳剂,有时会出现出汗,气喘,眩晕,此时应采取保暖,及时擦汗,报告医师给予处理,局部点药,药液应靠近外眦部,并且压迫泪囊,以减少毛果芸香碱经鼻泪管吸收。对服用乙酰唑胺的患者应注意:每次给药时间应间隔6~8小时以上,且在饭后服用,同时给予同等剂量的碳酸氢钠,定期查尿常规,嘱患者少量多次饮水,每次不超过300ml,以免激发眼压增高,不与酸性药物同时使用,如维生素C。患者出现腰痛尿少,小便困难,手足麻木,应停用药物,出现血尿,肾区疼痛应报告医师及时处理。20%甘露醇有强而迅速的脱水利尿作用,但要注意观察患者的面色、脉搏、呼吸、血压的变化,静脉穿刺一针见血,避免药液外渗或外漏,引起局部组织肿胀疼痛。

3. 治疗环境应安静,保证患者充足的睡眠,睡时枕头应适当垫高,以免巩膜静脉压增高,引起眼压增高。

4. 术后患者常因反应性虹睫炎或浅前房需点用散瞳药,而非手术需点用缩瞳药,此时应三查七对,避免发生用药差错。

5. 出院时把上述注意事项向患者反复交代,嘱其坚持门诊复查。

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检查解析

1.视力急剧下降。

2.眼压突然升高,眼球坚硬如石。

3.混合性充血明显。

4.角膜呈雾样水肿,瞳孔呈卵圆形中等散大。

5.前房浅,前房角闭塞。

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并发症解析

有的并发脓毒性静脉炎,海绵窦血栓性静脉炎。

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