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小儿毛细支气管炎常见病

支气管炎系指支气管发生炎症,小儿最常见且较严重的是毛细支气管炎。好发于冬春季,可引起局部流行。毛细支气管炎的病变主要发生在肺部的细小支气管,也就是毛细支气管,所以病名为“毛细支气管炎”。通常是由普通感冒,流行性感冒等病毒性感染引起的并发症,是小儿常见的一种急性下呼吸道感染。

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症状解析

常在上呼吸道感染以后2~3天出现持续性干咳和喘息,可以出现发作性呼吸困难。咳与喘憋同时发生为本病特点,症状轻重不等,重者呼吸困难发展甚快,咳嗽略似百日咳。初起时呼吸症状远较中毒症状严重,出现发作性喘憋。体温高低不一,低热(甚至无热),中等度发热及高热约各占三分之一,体温与一般病情并无平行关系。一般虽有呕吐,但不严重,也多无严重腹泻。由于肺气肿及胸腔膨胀压迫腹部,常易影响吃奶及进食。 喘憋发作时呼吸快而浅,常伴有呼气性喘鸣,呼吸频率可达60~80次/min,甚至100次/min以上。脉快而细,常达160~200次/min,有明显鼻扇及三凹征。

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病因解析

病毒感染(45%):

毛细支气管炎可由不同的病毒所致,呼吸道合胞病毒(RSV)是最常见的病原。在中国医科院儿科研究所所见病例,分离出合胞病毒者占58%。此外,副流感病毒(3型较常见),腺病毒,流感病毒,偏肺病毒与鼻病毒均可引致毛细支气管炎。过去,偶自本病患儿分离出流感杆菌,可能在极个别情况下为病原菌,但也可能为带菌或病毒与细菌混合感染。

粉尘刺激(25%):

当气温骤降、呼吸道小气管痉挛缺血、防御功能下降等利于致病,烟雾、粉尘、污染大气等慢性刺激亦可发病。

过敏(10%):

过敏因素也有一定关系。

发病机制

病变主要侵及直径75~300μm的毛细支气管,黏液分泌增加,有细胞破坏产物,纤维素堵塞,出现上皮细胞坏死及支气管周围淋巴细胞浸润,炎症可波及肺泡、肺泡壁及肺间质,肺不张,肺气肿较为明显。

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诊断解析

诊断

重症病儿有明显的梗阻性肺气肿,苍白及发绀,胸部体征常有变异,叩诊呈鼓音。当毛细支气管接近于完全梗阻时,呼吸音明显减低,或听不见,在喘憋发作时往往听不到湿罗音。当喘憋稍缓解时,可有弥漫性细湿罗音或中湿罗音,喘鸣音往往很明显。发作时每有肋间增宽,肋骨横位,横膈及肝、脾因肺气肿推向下方。由于过度换气引起的不显性失水量增加和液体摄入量不足,部分患儿可发生比较严重的脱水。在小婴儿还可能有代谢性酸中毒,重度喘憋者可有二氧化碳潴留,出现呼吸性酸中毒,动脉血氧分压降低。经过正确治疗后,发展成心力衰竭者已较少见。 本症患者年龄偏小,多见于2岁以内,尤以6个月内婴儿为多。发热一般不高或正常,在发病初期可有发作性呼吸困难,喘憋明显。体检两肺满布哮鸣音,结合X线胸片检查可明确诊断。

鉴别诊断

本病有时须与以下几种疾病鉴别。

1.婴幼儿哮喘

婴儿的第一次感染性喘息发作,多数是毛细支气管炎。如有反复多次喘息发作,亲属有变态反应史,则有婴幼儿哮喘的可能。可试用肾上腺素或氨茶碱,哮喘者可迅速有效,而本症则效果不明显。

2.喘息性支气管炎

与轻型毛细支气管炎有时不易区别,但本症无明显肺气肿存在。因而咳喘表现不重,亦无中毒症状,且以后有反复发作为其特点。

3.腺病毒肺炎

多见于6~24个月婴幼儿,高热、热程长,有明显中毒症状,且喘憋症状出现较晚,肺炎体征较明显,在胸片检查中,多可见到大片状融合性病灶。

4.粟粒型肺结核

有时呈发作性喘憋,但一般听不到罗音。尚有其他结核病症状,结核菌素试验阳性及X线所见,均有助于结核的诊断。

5.其他疾病

百日咳,充血性心力衰竭,心内膜弹力纤维增生症,异物,都可发生喘憋,有时也需鉴别。

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治疗解析

小儿毛细支气管炎西医治疗

1.促进排痰

增加空气内的湿度极为重要,一般可使用室内加湿器。重症病例合理应用雾化治疗对患儿有一定帮助,一般雾化器可结合给氧进行雾化,超声雾化只在有呼吸道痰堵时应用,每次20min,3~4次/d,吸雾后要拍背吸痰。应用加温湿化有时可使病儿安静下来。至于直接冲洗咽喉部及从喉支气管吸出痰液的办法,只能对个别病例在耳鼻喉科配合下应用喉镜进行。

2.纠正缺氧

对喘憋重者首先要抬高头部与胸部,以减少呼吸困难;遇有明显缺氧时,最好应用雾化器给氧,应连接口罩,或用头罩,对轻度缺氧病例,有条件的地方可试用冷空气疗法,也可采用鼻管给氧,导管尖端放在鼻前庭即可。

3.止喘

在喘憋发作期间,宜用异丙嗪缓解支气管痉挛,一般口服约1mg/(kg·次),3次/d,也可应用支气管扩张药雾化吸入。如烦躁明显,可与等量的氯丙嗪 (冬眠灵)合用(即冬眠Ⅱ号)肌注,并可加用水合氯醛加强镇静作用。如效果仍不明显,可以氢化可的松或地塞米松静脉点滴,于数小时内输入。如喘憋非常严重,一般方法难以控制时,可试行徐徐静脉推入5%碳酸氢钠3~5ml/kg,有时可见显著效果。也可试用酚妥拉明加间羟胺(阿拉明)静脉滴注或缓慢静脉推入,或试用东莨菪碱静脉滴注。最近有人报告用硫酸镁静脉滴注,维生素K3雾化吸入,小剂量异丙肾上腺素静脉滴注治疗毛细支气管炎喘憋发作,也可审慎试用。

4.水、电解质平衡

争取多次口服液体以补充快速呼吸时失去的水分,不足时可以静脉点滴补液,一般用10%葡萄糖溶液,加入少量(约1/5容量)生理盐水,遇有代谢性酸中毒,可静脉输入1/6g分子浓度(1.4%)碳酸氢钠。如有血气测定条件,可按[0.3×体重(kg)×剩余碱(负值)=输给的碳酸氢钠毫当量数]的公式计算,先输给总量的1/2,视情况再输其余的1/2。

5.呼吸道通畅

对呼吸性酸中毒宜用雾化吸痰等方法使呼吸道通畅。对个别极端严重呼吸衰竭病例可进行气管插管及应用加压人工呼吸。

6.纠正心力衰竭

并发心力衰竭时应及时应用洋地黄类药物,对疑似心力衰竭病例,也可及早试用。

7.肾上腺素

对疑似哮喘患儿,可试用小剂量肾上腺素,无效时不再重复。

8.其他

最近有人试用干扰素雾化疗法,对本病及喘息性支气管炎均有疗效。对能服用汤药的患儿,中医治疗效果较好,一般可用射干麻黄汤、定喘汤或小青龙汤加减,遇有苔黄、舌红等热象明显者可用麻杏石甘汤加减。本症系病毒引起,故一般不须用抗生素。但隔离条件较差时,可酌用青霉素控制继发细菌感染。如发现葡萄球菌或流感杆菌等继发感染,应积极进行抗菌治疗。抗病毒治疗利巴韦林(三氮唑核苷)雾化吸入疗效较好,国内研究证明,双黄连雾化吸入效果亦较明显,也可以加用干扰素α。可参见RSV肺炎的抗病毒治疗。

(二)预后

病程一般为5~15天,平均为10天,治疗恰当时可缩短。在咳喘发生后2~3天以内病情常较为严重,经过正确治疗后大多迅速恢复,并在数天内见愈。近期预后多数良好,在住院的毛细支气管炎患者中,病死率约为1%,原有心肺疾病和其他先天畸型的婴儿以及新生儿、未成熟儿的死亡危险性高。死亡多由于喘憋时间过长,呼吸暂停、呼吸衰竭,非代偿性呼吸性酸中毒以及严重脱水酸中毒等原因所致。患儿易于病后数年间反复发生喘鸣,长期随访观察,22.1%~53.2%患小儿哮喘。

小儿毛细支气管炎中医治疗

当前疾病暂无相关疗法。

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饮食保健

注意保暖,避免寒冷刺激。

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预防解析

合理喂养,良好的卫生习惯,避免感冒等病人接触小儿,不去空气流通不好的公共场所,是预防急性毛细支气管炎的基本措施。冬季气温起伏大,要预防呼吸道疾病,首先要注意保暖。同时,冬春季气候干燥,空气粉尘含量高,人体鼻黏膜容易受损。要多喝水,保持合适的室内湿度,并适当补充维生素,特别是维生素A等。保持良好的家庭环境卫生,保持室内空气流通,控制和消除各种有害气体和烟尘。注意及时添减衣服,避免受凉感冒,预防流感。

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检查解析

1、血象

白细胞总数及分类多在正常范围,中性粒细胞常不增加,嗜酸性细胞正常。

2、血气分析

病情较重的小婴儿血气分析检查可有代谢性酸中毒,约1/10的病例可有呼吸性酸中毒,血气检查可见血pH降低,PaO2及SaO2下降,PaC02可降低(过度换气),或增高(CO2潴留)。

3、病原学检查

病毒快速诊断用免疫荧光技术,酶标抗体染色法或ELISA等法进行。有条件的单位可进行病毒分离及双份血清检查,以确定各种病毒感染。鼻、咽拭子细菌培养与健康儿无明显不同(二者均可有带菌情况)。

4、X线检查

可见全肺有不同程度的梗阻性肺气肿,摄片可显现支气管周围炎征象,或有肺纹理粗厚。不少病例肺泡亦明显受累,有小的点片状阴影,但无大片实变,与腺病毒肺炎不同。故与其他急性肺炎较易区别。

5、心电图

心率增快,少数病例可有心肌受损表现。

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并发症解析

易发生呼吸衰竭,脑水肿,心力衰竭等,严重者也可能发生脱水和呼吸性酸中毒。

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