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小儿腹泻病常见病

小儿腹泻病,是一组由多病因、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的儿科常见病。6月-2岁的婴幼儿发病率高。是造成小儿营养不良、生长发育障碍和死亡的主要原因之一。常见的病因有感染性的:如病毒、细菌、真菌、寄生虫等感染,还有非感染性的:如症状性的、过敏性因素常见的与牛奶蛋白过敏、饮食因素如突然改变食物种类,气候因素等,还有乳糖不耐受、先天性果糖不耐受等。小儿腹泻尤其是病毒性腹泻,容易引起脱水、及电解质及酸碱平衡紊乱 ,严重的可危及生命。我国5岁以下儿童腹泻病的年发病率为201%,其死亡率为0.51%。因此,对小儿腹泻病的防治十分重要。

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症状解析

1.消化道症状

腹泻时大便次数增多,量增加,性质改变,大便3次/d以上,甚至10~20天,可呈稀便,糊状便,水样便,或是黏液脓血便,判断腹泻时粪便的性状比次数更重要,如果便次增多而大便成形,不是腹泻,人乳喂养儿每天排便2~4次呈糊状,也不是腹泻,恶心,呕吐是常见的伴发症状,严重者呕吐咖啡样物,其他可有腹痛,腹胀,食欲不振等症状。

2.全身症状

病情严重者全身症状明显,大多数有发热,体温38~40℃,少数高达40℃以上,可出现面色苍白,烦躁不安,精神萎靡,嗜睡,惊厥,甚至昏迷等表现,随着全身症状加重,可引起神经系统,心,肝,肾功能失调。

3.水,电解质及酸碱平衡紊乱

主要为脱水及代谢性酸中毒,有时还有低钾血症,低钙血症。

4.脱水

由于腹泻与呕吐丢失大量的水和电解质,使体内保留水分的能力减低;严重呕吐,禁食,食欲减低或拒食,使食物和液体摄入量均减少;患儿发热,呼吸加快,酸中毒者呼吸加深,使不显性失水增加,根据水,电解质损失的量及性质不同分为3种类型:等渗性脱水(血清钠浓度130~150mmol/L),低渗性脱水(血清钠浓度<130mmol/L),高渗性脱水(血清钠浓度>150mmol/L),大多数急性腹泻患儿为等渗性脱水,一般表现为体重减轻,口渴不安,皮肤苍白或苍灰,弹性差,前囟和眼眶凹陷,黏膜干燥,眼泪减少,尿量减少,严重者可导致循环障碍,按脱水程度分为轻,中,重度,脱水的评估。

5.代谢性酸中毒

脱水大多有不同程度的代谢性酸中毒,产生原因为:大量的碱性物质随粪便丢失;脱水时肾血流量不足,尿量减少,体内酸性代谢产物不能及时排出;肠道消化和吸收功能不良,摄入热量不足,脂肪氧化增加,代谢不全,致酮体堆积且不能及时被肾脏排出;严重脱水者组织灌溶不足,组织缺氧,乳酸堆积,主要表现为精神萎靡,嗜睡,呼吸深长呈叹息状,口唇樱红,严重者意识不清,新生儿及小婴儿呼吸代偿功能差,呼吸节律改变不明显,主要表现为嗜睡,面色苍白,拒食,衰弱等,应注意早期发现。

6.低钾血症

腹泻时水样便中钾浓度约在20~50mmol/L,吐泻丢失过多以及摄入不足,钾不能补偿等可导致低血钾发生,其症状多在脱水与酸中毒纠正,尿量增多时出现。

(1)脱水,酸中毒纠正时常出现低钾原因:

①酸中毒时细胞外液H 的进入细胞内,与K 交换,故细胞内K 下降,而血清钾不降低,脱水时肾功能低下,钾由尿液排出减少,在补液后,尤其是输入不含钾的溶液,血清钾被稀释并随尿排出增多,酸中毒纠正后钾又从细胞外转至细胞内,此时易出现低钾血症。

②病程在1周以上时逐渐出现低钾血症。

③营养不良者出现较早且较重,在脱水未纠正前,因血液浓缩,酸中毒,尿少等原因,血钾浓度尚可维持正常,此时很少出现低钾血症,而随着脱水和酸中毒逐步纠正和尿量的增多,再加补给钾含量不足从而逐渐出现。

(2)低钾血症表现:血清钾低于3.5mmol/L以下,表现为精神萎靡,肌张力减低,腹胀,肠蠕动减弱或消失,心音低钝,腱反射减弱或消失,严重者昏迷,肠麻痹,呼吸肌麻痹,心率减慢,心律不齐,心尖部收缩期杂音,可危及生命,心电图表现ST段下移,T波压低,平坦,双相,倒置,出现U波,P-R间期和Q-T间期延长。

7.低钙血症和低镁血症

一般不会出现,腹泻持久,原有佝偻病或营养不良患儿,当酸中毒纠正后,血清结合钙增多。

8.几种常见感染性腹泻的临床表现特点

(1)轮状病毒性肠炎(Rotavirus enteritis):好发于秋冬季,呈散发或小流行,病毒通过粪-口途径以及呼吸道传播,多见于6~24个月的婴幼儿,潜伏期1~3天,常伴发热和上呼吸道感染症状,起病急,病初即有呕吐,然后腹泻,大便呈水样或蛋化汤样,带有少量黏液,无腥臭,每天数次至10余次,常伴脱水和酸中毒,本病为自限性疾病,病程3~8天,少数较长,大便镜检偶见少量白细胞,病程1~3天内大量病毒从大便排出,最长达6天,血清抗体一般3周后上升,病毒较难分离,免疫电镜,ELISA或核酸电泳等均有助于诊断。

(2)诺沃克病毒肠炎:多见于较大儿童及成年人,临床表现与轮状病毒肠炎相似。

(3)大肠埃希杆菌肠炎(Escherichia coli enteritis):常发生于5~8月份,病情轻重不一,致病性大肠杆菌肠炎大便呈蛋花汤样,腥臭,有较多的黏液,偶见血丝或黏胨便,常伴有呕吐,多无发热和全身症状,主要表现水,电解质紊乱,病程1~2周,产毒素性大肠埃希杆菌肠炎,起病较急,主要症状为呕吐,腹泻,大便呈水样,无白细胞,常发生明显的水,电解质和酸碱平衡紊乱,病程5~10天,侵袭性大肠杆菌肠炎,起病急,高热,腹泻频繁,大便呈黏胨状,带脓血,常伴恶心,腹痛,里急后重等症状,有时可出现严重中毒症状,甚至休克,临床症状与细菌性痢疾较难区别,需作大便培养鉴别,出血性大肠埃希杆菌肠炎,大便次数增多,开始为黄色水样便,后转为血水便,有特殊臭味,大便镜检有大量红细胞,常无白细胞,伴腹痛,可伴发溶血尿毒综合征和血小板减少性紫癜。

(4)空肠弯曲菌肠炎(Campylobacter jejuni enteritis):全年均可发病,多见于夏季,可散发或暴发流行,以6个月~2岁婴幼儿发病率最高,家畜,家禽是主要的感染源,经粪-口途径,动物→人或人→人传播,潜伏期2~11天,起病急,症状与细菌性痢疾相似,发热,呕吐,腹痛,腹泻,大便呈黏液或脓血便,有恶臭味,产毒菌株感染可引起水样便,大便镜检有大量白细胞及数量不等的红细胞,可并发严重的小肠结肠炎,败血症,肺炎,脑膜炎,心内膜炎,心包炎等。

(5)耶尔森菌小肠结肠炎:多发生于冬春季节,以婴幼儿多见,潜伏期10天左右,无明显前驱症状,临床症状与年龄有关,5岁以下患儿以腹泻为主要症状,粪便为水样,黏液样,脓样或带血,大便镜检有大量白细胞,多伴腹痛,发热,恶心和呕吐,5岁以上及青少年,以下腹痛,血白细胞增高,血沉加快为主要表现,酷似急性阑尾炎,本病可并发肠系膜淋巴结炎,结节性红斑,反应性关节炎,败血症,心肌炎,急性肝炎,肝脓肿,结膜炎,脑膜炎,尿道炎或急性肾炎等,病程1~3周。

(6)鼠伤寒沙门菌肠炎:全年发病,以4~9月发病率最高,多数为2岁以下婴幼儿,易在儿科病房发生流行,经口传播,潜伏期8~24h,主要临床表现为发热,恶心,呕吐,腹痛,腹胀,“喷射”样腹泻,大便次数可达30次以上,呈黄色或墨绿色稀便,水样便,黏液便或脓血便,大便镜检可见大量白细胞及不同数量的红细胞,严重者可出现脱水,酸中毒及全身中毒症状,甚至休克,也可引起败血症,脑脊髓膜炎,一般病程2~4周,带菌率高,部分患儿病后排菌2个月以上。

(7)金黄色葡萄球菌肠炎:很少为原发性,多继发于应用大量广谱抗生素后或继发于慢性疾病基础上,起病急,中毒症状重,表现为发热,呕吐,频泻,不同程度脱水,电解质紊乱,严重者发生休克,病初大便为黄绿色,3~4天后多转变为腥臭,海水样便,黏液多,大便镜检有大量脓细胞及革兰阳性菌,大便培养有葡萄球菌生长,凝固酶阳性。

(8)假膜性肠炎:多见长期使用抗生素后,由于长期使用抗生素导致肠道菌群紊乱,使难辨梭状芽孢杆菌大量繁殖,产生坏死毒素所致,主要症状为腹泻,大便呈黄稀水样或黏液便,少数带血,有假膜排出(肠管状),伴有发热,腹胀,腹痛,腹痛常先于腹泻或与腹泻同时出现,常伴显著的低蛋白血症,水,电解质紊乱,全身软弱呈慢性消耗状,轻型患儿一般于停药后5~8天腹泻停止,严重者发生脱水,休克至死亡,如果患儿腹泻发生于停药后,或腹泻出现后持续用抗生素,则病程常迁延。

(9)白色念珠菌肠炎(candida alicans enteritis):多发生于体弱,营养不良小儿,长期滥用广谱抗生素或肾上腺皮质激素者,口腔内常伴有鹅口疮,大便次数增多,色稀黄或发绿,泡沫较多,带黏液有时可见豆腐渣样细块(菌落),大便在镜下可见真菌孢子和假菌丝,作粪便真菌培养有助于鉴别。

9.小儿迁延性和慢性腹泻

病因复杂,目前认为包括感染,过敏,先天性消化酶缺陷,免疫缺陷,药物因素,先天畸形等,其中以感染后腹泻最为常见,对慢性腹泻患儿肠黏膜活体组织检查结果表明,小肠黏膜结构和功能持续损害或正常修复机制受损,是小儿腹泻迁延不愈的重要原因。

(1)有急性腹泻史:急性感染性腹泻多为一过性的,但如宿主不能产生正常免疫反应,反复接触感染病原,或因感染严重损伤肠黏液,则急性腹泻可转为慢性腹泻,多数因黏膜持续损伤致腹泻迁延不愈,少数为感染原持续作用,十二指肠,空肠黏膜变薄,肠绒毛萎缩,肠细胞溢出,脱落增加,微绒毛变性,使得上皮细胞更新加速,这可能与肠黏膜表面微生物的黏附有关,由于黏膜再生时间不足,这些新生的上皮细胞类似于隐窝细胞,故功能低下,双糖酶尤其是乳糖酶活性以及刷状缘肽酶活性降低,加上有效吸收面积的减少,引起各种营养物质的消化吸收不良,另外,肠黏膜损伤增加了对病原因子和大分子物质的通透性,使黏膜对外来抗原致敏。

(2)营养不良患儿:腹泻时小肠上段所有细菌都显著增多,十二指肠内厌氧菌和酵母菌过度繁殖,由于大量细菌对胆酸的脱结合作用,使游离胆酸浓度大为增高,高浓度游离胆酸有损害小肠细胞的作用,还阻碍脂肪微粒的形成,严重营养不良患儿细胞免疫功能缺陷,分泌型抗体,吞噬细胞功能和补体水平降低,因而增加了对病原及食物蛋白抗原的易感性,总之,持续腹泻易发生营养不良,而营养不良又易使腹泻迁延不愈,两者互为因果,形成恶性循环。

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病因解析

(一)发病原因

有多种病因,多种因素所致,分内在因素,感染性及非感染性三类。

1.内在因素

(1)消化系统发育不成熟:婴幼儿时期,胃酸及消化酶分泌不足,消化酶的活性较低,神经系统对胃肠道调节功能较差,不易适应食物的质和量,且生长发育快,营养物质的需要相对较多,胃肠道负担较大,消化功能经常处于紧张状态,易发生消化功能紊乱。

(2)机体防御功能较差:婴幼儿时期免疫功能相对不够成熟,血液中的免疫球蛋白和胃肠道SIgA均较低,胃肠屏障功能较弱,胃酸分泌量少,胃肠排空较快,对感染因素防御功能差,另外,新生儿出生后尚未建立完善的肠道正常菌群,对侵入肠道的病原微生物拮抗能力弱,人工喂养者食物中缺乏母乳含有的大量免疫物质,且食物和食具污染机会较多,肠道感染的发生率明显高于母乳喂养儿。

(3)体液分布特点:婴儿细胞间质液较多,且水代谢旺盛,肾功能调节差,易发生体液紊乱。

2.感染因素

(1)肠道感染:主要由细菌和病毒引起,有:

①细菌:除法定传染病外,有:

A.大肠埃希杆菌(Escherichia Coli,E.Coli):按其致病机制分类为致病性大肠杆菌(Enteropathogenic E. Coli,EPEC),产毒素性大肠埃希杆菌(Enterotoxinogenic E.Coli,ETEC),侵袭性大肠埃希杆菌(Enteroinvasive E.Coli,EIEC),出血性大肠埃希杆菌(Enterohenor-rhagic E.Coli,EHEC),黏附性大肠埃希杆菌(Enteroadhesive E.Coli,EAEC)。

B.空肠弯曲菌(Campylobacter jejuni)。

C.耶尔森菌(Yersinia enterocolitica)。

D.其他:鼠伤寒沙门菌(Salmonella typhimurium),变形杆菌(Proteus),绿脓杆菌(Pseudomonas aeruginosa),克雷伯菌(Klebsiella),金黄色葡萄球菌(Staphylococcus aureus),难辨梭状芽孢杆菌(Clostridium difficile)等。

②病毒:

A.轮状病毒(Human Rotavirus),是引起婴幼儿腹泻的主要病原。

B.诺沃克病毒(Norwalk virus)。

C.肠道腺病毒(Adenovirus)。

D.其他:星状病毒(Astrovirus),杯状病毒(Calicivirus),冠状病毒(Corona virus)等。

③真菌和原虫:真菌感染主要为白色念珠菌(Candida albicans),一些原虫的感染如蓝氏贾第鞭毛虫(Giardia lamblia),结肠小袋虫(Balantidiumcoli),隐孢子虫(cryptosporidium),阿米巴原虫(Entamocba hiltolytica)等。

(2)肠道外感染:小儿患上呼吸道感染,肺炎,肾盂肾炎,中耳炎,皮肤感染及其他急性感染性疾病时可伴有腹泻,这是由于发热及病原体毒素的影响,使消化功能紊乱,酶分泌减少,肠蠕动增加所致。

3.非感染因素

主要为饮食因素,气候因素和过敏因素,喂养不当是引起腹泻的主要原因之一,过多过早喂哺大量淀粉类,脂肪类食物,突然改变食物品种和断奶等均可导致腹泻,气候的突然变化,使肠蠕动增加,消化酶和胃酸分泌减少,可诱发腹泻,一些吸收不良综合征如乳糖不耐受症,糖原性腹泻,先天性氯化物性腹泻,遗传性果糖不耐受症,胰腺囊性纤维性变,原发性肠吸收不良等都可引起腹泻,牛奶蛋白过敏者,吃牛乳后48h发生水样泻。

(二)发病机制

不同病因引起腹泻的机制不同,可通过以下几种机制致病。

1.非感染因素:主要是饮食的量和质不恰当,使婴儿消化道功能发生障碍,食物不能充分消化和吸收,积滞于肠道上部,同时酸度下降,有利于肠道下部细菌上移繁殖,使消化功能紊乱,肠道内产生大量的乳酸,乙酸等有机酸,使肠腔渗透压增强,引起腹泻。

2.感染因素:病原微生物能否引起肠道感染,取决于宿主防御功能的强弱,感染量的大小以及微生物毒力(黏附性,产毒性,侵袭性),细胞毒性,其中微生物的黏附能力对于肠道感染至关重要。

(1)细菌性肠炎:主要通过细菌产生毒素作用及细菌侵袭性作用为主要发病机制。

①肠毒素性肠炎:病原菌不侵入肠黏膜,不引起病理形态学上的变化,仅附着于完整的肠绒毛上,通过产生肠毒素致病,典型的细菌为ETEC和霍乱弧菌,其他细菌也可产生肠毒素,如耶尔森菌,鼠伤寒沙门菌,金黄色葡萄球菌,变形杆菌,空肠弯曲菌等,以ETEC为例,通过其菌毛黏附在小肠微绒毛上,生长繁殖,产生大量肠毒素,肠毒素有两种,即不耐热毒素(heat-liable toxin,LT)和耐热毒素(Heat-stable toxin,ST),LT的理化性质,免疫状态及作用机制与霍乱毒素相同,LT与小肠上皮细胞上的受体神经节苷脂结合,激活腺苷酸环化酶,使肠上皮细胞内三磷酸腺苷(ATP)转化为环磷酸腺苷(cAMP),ST通过激活鸟苷酸环化酶使三磷酸鸟苷(GTP)转化为环磷酸鸟苷(cGMP),二者均抑制肠黏膜对钠(同时对氯和水)的吸收,促进氯(同时对钠和水)的分泌,使水向肠腔内渗透,液体积聚于肠道,引起腹泻。

②侵袭性肠炎:病原侵入肠黏膜固有层,引起充血,水肿,炎症细胞浸润,渗出性炎症病变,糜烂,溃疡等,造成腹泻,由各种侵袭性细菌所致,如志贺菌,沙门菌,EIEC,空肠弯曲菌,耶尔森菌和金黄色葡萄球菌等,志贺菌,EIEC和金黄色葡萄球菌主要侵犯结肠;空肠弯曲菌主要病变在空肠和回肠,也可累及结肠;耶尔森菌多累及回肠;鼠伤寒沙门菌主要累及回肠和结肠,这类病原菌均能引起痢疾样症状,粪便水分不多,有脓血黏液,可出现痉挛样腹痛;同时具肠毒素作用和侵袭作用的菌株,则可引起毒素性水样腹泻和痢疾样症状。

(2)病毒性肠炎(viral enteritis):目前对轮状病毒(rotavirus)研究较多,轮状病毒侵犯小肠上部,严重者累及整个小肠,在小肠绒毛顶端的柱状上皮细胞内复制,细胞变性,微绒毛肿胀,不规则,从而使受累的小肠黏膜上皮细胞很快脱落,小肠隐窝部立方上皮细胞(分泌细胞)不受损害,增殖上移修复受损的黏膜上皮,但新生的上皮细胞不够成熟,其酶活性和转运功能较差,由于肠黏膜上皮细胞脱落,造成吸收面积减少,使水和电解质吸收减少,而且绒毛裸露,造成水,电解质回渗,导致腹泻;微绒毛上双糖酶,尤其是乳糖酶活性降低,造成双糖如(乳糖)吸收障碍,不能分解的营养物质在肠腔内滞留,被肠道细菌分解,增加肠内渗透压,使水进入肠腔,导致腹泻加重,葡萄糖-钠耦联转运机制发生障碍,进一步造成水,电解质吸收减少,成水样便,晚近国外研究发现,轮状病毒上的非结构蛋白NSP4引起类似于细菌毒素的作用,导致分泌性腹泻。

3.脂肪,蛋白质和糖代谢紊乱:由于肠道消化吸收功能减低,肠蠕动亢进,使营养素的消化和吸收发生障碍,营养物质的丢失主要是酶功能紊乱引起同化功能障碍所致,蛋白质的同化功能减弱,但仍能消化吸收蛋白质,脂肪的同化与吸收受到影响,在恢复期,脂肪的同化作用仍低下,碳水化合物的吸收也受到影响,糖耐量试验曲线低,但在急性腹泻,患儿胃肠的消化吸收功能未完全丧失,对营养素的吸收可达正常的60%~90%。

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诊断解析

诊断

根据发病季节,年龄,大便性状,排便次数做出初步诊断,对于脱水程度和性质,有无酸中毒以及钾,钠等电解质缺乏,进行判断,必要时进行细菌,病毒以及寄生虫等病原学检查,作为病因诊断。

鉴别诊断

1.生理性腹泻(physiological diarrhea):小儿外观虚胖,出生后不久大便次数即较多,稀薄,呈金黄色,但不伴呕吐,体重增加正常。

2.急性坏死性小肠炎:感染及变态反应是发病的重要因素,本病具有腹泻,腹胀,便血,高热及呕吐五大症状,大便初为水样便,继而转暗红色,果酱样或血便,腹胀多较严重,可早期出现休克,甚至昏迷,惊厥。

3.急性细菌性痢疾:夏季发病率高,患儿多有不洁食物史,潜伏期24~72h,大多数病人起病急,高热,腹痛,呕吐,腹泻,里急后重,大便多呈黏液脓血便,排便次数每天数次至10多次,中毒性菌痢者可出现高热惊厥,嗜睡或昏迷,甚至休克等症状,病程长短不等,粪便培养可确诊。

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治疗解析

小儿腹泻病西医治疗

(一)治疗

腹泻病的治疗原则为预防脱水,纠正脱水,继续饮食,合理用药。

1.急性腹泻的治疗

(1)脱水的防治:脱水的预防和纠正在腹泻治疗中占极重要的地位,世界卫生组织(WH0)推荐的口服补液盐(0RS)进行口服补液疗法具有有效,简便,价廉,安全等优点,已成为主要的补液途径,是腹泻治疗的一个重要进展,口服补液治疗是基于小肠的Na -葡萄糖耦联转运机制,小肠微绒毛上皮细胞刷状缘上存在Na -葡萄糖的共同载体,只有同时结合Na 和葡萄糖才能转运,即使急性腹泻时,这种转运功能仍相当完整,动物实验结果表明,ORS溶液中Na 和葡萄糖比例适当,有利于Na 和水的吸收,ORS中含有钾和碳酸氢盐,可补充腹泻时钾的丢失和纠正酸中毒。

①预防脱水:腹泻导致体内大量的水与电解质丢失,因此,患儿一开始腹泻,就应该给口服足够的液体并继续给小儿喂养,尤其是婴幼儿母乳喂养,以防脱水,选用以下方法:

A.ORS:本液体为2/3张溶液,用于预防脱水时加等量或半量水稀释以降低电解质的张力,每次腹泻后,2岁以下服50~100ml;2~10岁服100~200ml;大于10岁的能喝多少就给多少,也可按40~60ml/kg,腹泻开始即服用。

B.米汤加盐溶液:米汤500ml+细盐1.75g或炒米粉25g+细盐1.75g+水500ml,煮2~3min,用量为20~40ml/kg,4h服完,以后随时口服,能喝多少给多少。

C.糖盐水:白开水500ml+蔗糖10g+细盐1.75g,用法用量同米汤加盐溶液。

②纠正脱水:小儿腹泻发生的脱水,大多可通过口服补液疗法纠正,重度脱水需静脉补液。

A.口服补液:适用于轻度,中度脱水者,有严重腹胀,休克,心肾功能不全及其他较重的并发症以及新生儿,均不宜口服补液,分两个阶段,即纠正脱水阶段和维持治疗阶段。

a.纠正脱水阶段:纠正脱水应用0RS;补充累积损失量,轻度脱水给予50ml/kg;中度脱水50~80ml/kg,少量多次口服,以免呕吐影响疗效,所需液量在4~6h内服完。

b.维持治疗阶段:脱水纠正后,ORS以等量水稀释补充继续丢失量,随丢随补,也可按每次10ml/kg计算,生理需要量选用低盐液体,如开水,母乳或牛奶等,婴幼儿体表面积相对较大,代谢率高,应注意补充生理需要量。

B.静脉补液:重度脱水和新生儿腹泻患儿均宜静脉补液。

第1天补液:包括累积损失量,继续损失量和生理需要量。

a.累积损失量:根据脱水程度计算,轻度脱水50ml/kg,中度脱水50~100ml/kg,重度脱水100~120ml/kg。

溶液电解质和非电解质比例(即溶液种类)根据脱水性质而定,等渗性脱水用1/2~2/3张含钠液,低渗性脱水用2/3等张含钠液,高渗性脱水用1/3张含钠液。

输液滴速宜稍快,一般在8~12h补完,约每小时8~10ml/kg。

对重度脱水合并周围循环障碍者,以2∶1等张液20ml/kg,于30~60min内静脉推注或快速滴注以迅速增加血容量,改善循环和肾脏功能,在扩溶后根据脱水性质选用前述不同溶液继续静滴,但需扣除扩溶量,对中度脱水无明显周围循环障碍不需要扩溶。

b.继续丢失量和生理需要量:能口服则口服,对于不能口服,呕吐频繁,腹胀者,给予静脉补液,生理需要量每天60~80ml/kg,用1/5张含钠液补充,继续损失量是按“失多少补多少”,用1/2~1/3含钠溶液补充,两者合并,在余12~16h补完,一般约每小时5ml/kg。

第2天补液:补充继续丢失量和生理需要量,能口服者原则同预防脱水,需静脉补液者,将生理需要量和继续丢失量两部分液体(计算方法同上所述)一并在24h均匀补充。

(2)纠正酸中毒:轻,中度酸中毒无需另行纠正,因为在输入的溶液中已含有一部分碱性溶液,而且经过输液后循环和肾功能改善,酸中毒随即纠正,严重酸中毒经补液后仍表现有酸中毒症状者,则需要用碱性药物,常用的碱性药物有碳酸氢钠和乳酸钠,在无实验室检查条件时,可按5%碳酸氢钠5ml/kg或11.2乳酸钠3ml/kg,可提高CO2结合力5mmol/L,需要同时扩充血容量者可直接用1.4%碳酸氢钠20ml/kg代替2∶1等张液,兼扩溶和加快酸中毒纠正的作用,已测知血气分析者,按以下公式计算:

需补碱性液数(mmol)=(60-CO2结合力)×0.3×体重(kg)/2.24=BE×0.3×体重(kg)

5%碳酸氢钠(ml)=BE×体重(kg)/2

补入碱性药物先用半量。

(3)钾的补充:低钾的纠正一般按KCl 2~4mmol/(kg·d)或10%KCl 3ml/(kg·d),浓度常为0.15%~0.3%,切勿超过0.3%,速度不宜过快,至少在6h以上补给,患儿如能口服,改用口服,一般情况下,静脉补钾,需肾功能良好,即见尿补钾,但在重度脱水患儿有较大量的钾丢失,补液后循环得到改善,血钾被稀释,酸中毒纠正,钾向细胞内转移,所以易造成低血钾,重度脱水特别是原有营养不良或病程长,多天不进食的患儿,及时补钾更必要,一般补钾4~6天,严重缺钾者适当延长补钾时间。

(4)钙和镁的补充:一般患儿无须常规服用钙剂,对合并营养不良或佝偻病的患儿应早期给钙,在输液过程中如出现抽搐,可给予10%葡萄糖酸钙5~10ml,静脉缓注,必要时重复使用,个别抽搐患儿用钙剂无效,应考虑到低镁血症的可能,经血镁测定,证实后可给25%硫酸镁,每次给0.2ml/kg,2~3次/d,深部肌注,症状消失后停药。

(5)饮食治疗:饮食治疗目的在于满足患儿的生理需要,补充疾病消耗,并针对疾病特殊病理生理状态调整饮食,加速恢复健康,强调腹泻患儿继续喂养,饮食需适应患儿的消化吸收功能,根据个体情况,分别对待,最好参考患儿食欲,腹泻等情况,结合平时饮食习惯,采取循序渐进的原则,并适当补充微量元素和维生素,母乳喂养者应继续母乳喂养,暂停辅食,缩短每次喂乳时间,少量多次喂哺,人工喂养者,暂停牛奶和其他辅食4~6h后(或脱水纠正后),继续进食,6个月以下婴儿,以牛奶或稀释奶为首选食品,轻症腹泻者,配方牛奶(formula milk)喂养大多耐受良好,严重腹泻者,消化吸收功能障碍较重,双糖酶(尤其乳糖酶)活力受损,乳糖吸收不良,全乳喂养可加重腹泻症状,甚至可引起酸中毒,先以稀释奶,发酵奶,奶谷类混合物,去乳糖配方奶喂哺,每天喂6次,保证足够的热量,逐渐增至全奶,6个月以上者,可用已经习惯的平常饮食,选用稠粥,面条,并加些植物油,蔬菜,肉末或鱼末等,也可喂果汁或水果食品。

饮食调整原则上由少到多,由稀到稠,尽量鼓励多吃,逐渐恢复到平时饮食,调整速度与时间取决于患儿对饮食的耐受情况,母乳喂养或牛奶喂养者,如大便量,次数明显增多,呈水样稀便,带酸臭味,呕吐,腹胀,肠鸣音亢进,又引起较严重的脱水和酸中毒,停止喂哺后症状减轻,测大便pH<6.0,还原物质>0.5%,考虑急性腹泻继发性乳糖酶缺乏,乳糖吸收不良,改稀释牛奶,发酵奶或去乳糖配方奶(不含乳糖)喂养,并密切观察,一旦小儿能耐受即应恢复正常饮食,遇脱水严重,呕吐频繁的患儿,宜暂禁食,先纠正水和电解质紊乱,病情好转后恢复喂养,必要时对重症腹泻伴营养不良者采用静脉营养,腹泻停止后,应提供富有热卡和营养价值高的饮食,并应超过平时需要量的10%~100%,一般2周内每天加餐1次,以较快地补偿生长发育,赶上正常生长。

(6)药物治疗:

①抗生素治疗:根据感染性腹泻病原谱和部分细菌性腹泻有自愈倾向的特点,WH0提出90%的腹泻不需要抗菌药物治疗,国内专家提出大约70%的腹泻病不需要也不应该用抗生素,抗生素适用于侵袭性细菌感染的患儿(约30%),临床指征为:血便;有里急后重;大便镜检白细胞满视野;大便pH 7以上,非侵袭性细菌性腹泻重症,新生儿,小婴儿和原有严重消耗性疾病者如肝硬化,糖尿病,血液病,肾衰竭等,使用抗生素指征放宽。

A.喹诺酮类药:治疗腹泻抗菌药的首选药物,常用诺氟沙星(氟哌酸)和环丙沙星,可用于细菌性痢疾,大肠埃希杆菌,空肠弯曲菌,弧菌,耶尔森菌,亲水气单胞菌等引起的肠炎,由于动物试验发现此类药物可致胚胎关节软骨损伤,因此在儿童剂量不宜过大,疗程不宜过长(一般不超过1周),常规剂量:诺氟沙星(氟哌酸)每天15~20mg/kg,分2~3次口服;环丙沙星每天10~15mg/kg,分2次口服或静脉滴注。

B.小檗碱:用于轻型细菌性肠炎,疗效稳定,不易耐药,不良反应小,与某些药物联合治疗,可提高疗效,实验室发现小檗碱有消除R质粒作用,剂量每天5~10mg/kg,分3次口服。

C.呋喃唑酮(痢特灵):每天5~7mg/kg,分3~4次口服,在肠道可保持高药物浓度,不易产生耐药性,有恶心,头晕,皮疹,溶血性贫血,黄疸等不良反应。

D.氨基糖苷类:本类药临床疗效仅次于第三代头孢菌素与环丙沙星,但对儿童副作用大,主要为肾及耳神经损害,庆大霉素已很少应用,阿米卡星(丁胺卡那霉素)每天10~15mg/kg,分次肌注或静脉滴注,妥布霉素3~5mg/kg,分2次静脉滴注或肌注,奈替米星4~16mg/kg,1次或分2次静脉滴注。

E.第三代头孢菌素及氧头孢烯类:腹泻的病原菌普遍对本类药敏感,包括治疗最为困难的多重耐药鼠伤寒沙门菌及志贺菌,临床疗效好,副作用少,但价格贵,需注射给药,故不作为临床第一线用药,仅用于重症及难治性患者,常用有头孢噻肟,头孢唑肟,头孢曲松(头孢三嗪),拉氧头孢等。

F.磺胺甲VA唑/甲氧苄啶(复方新诺明):每天20~50mg/kg,分2~3次口服,近年来,因其耐药率高,较少应用,该药对小儿副作用大,<3岁慎用,<1岁不用。

G.其他类抗生素:红霉素是治疗空肠弯曲菌肠炎的首选药,每天25~30mg/kg,分4次口服或1次静脉滴注,疗程7天,隐孢子虫肠炎口服大蒜素片,真菌性采用制霉菌素,氟康唑或克霉唑,假膜性肠炎停用原来抗生素,选用甲硝唑(灭滴灵),万古霉素,利福平口服。

②肠黏膜保护剂:双八面体蒙脱石是一种天然的铝和镁的硅酸盐,能改善肠黏液的质和量,加强肠黏膜屏障,吸附和固定各种细菌,病毒及其毒素,有助于受损肠黏膜修复和再生,临床证明其治疗腹泻具止泻,收敛,抑病毒作用,能缩短病程,剂量:1岁以下,每天3.0g(1袋);1~2岁每天3.0g~6.0g;2~3岁每天6.0~9.0g;3岁以上每天9.0g,每天分3次,溶于30~50ml液体(温水,牛奶或饮料)中口服,首剂量加倍。

③微生态疗法:目的在于恢复肠道正常菌群的生态平衡,起到生物屏障作用,抵御病原菌的定殖和侵入,有利于腹泻的恢复,常用药:

A.乳酶生:也称表飞明,为干燥乳酸杆菌片剂,每次0.3g,3次/d。

B.嗜酸乳杆菌(乐托尔,lacterol fort):为灭活的嗜酸乳酸杆菌及其代谢产物,每包含菌50亿,每次50亿~100亿,2次/d。

C.双歧杆菌(回春生,丽珠肠乐):为双歧杆菌活菌制剂,每粒胶囊含双歧杆菌0.5亿,每次1粒,2~3次/d。

D.妈咪爱(medilac-vita):为活菌制剂,每袋含粪链球菌1.35亿和枯草杆菌0.15亿,每次1袋,2~3次/d。

E.口服双歧杆菌三联活菌制剂(培菲康):为双歧杆菌,乳酸杆菌和肠球菌三联活菌制剂,胶囊每次1~2粒,散剂每次0.5~1包,2~3次/d。

(7)护理:对感染性腹泻注意消毒隔离,注意喂水和口服补液,防止呕吐后误吸入肺内,勤换尿布,大便后冲洗臀部,以预防上行性尿路感染,尿布疹,臀部感染。

2.迁延性和慢性腹泻的治疗

(1)预防,治疗脱水:纠正水,电解质和酸碱平衡紊乱。

(2)营养治疗:此类病人多有营养障碍,小肠黏膜持续损害,营养不良继发免疫功能低下的恶性循环是主要的发病因素,营养治疗是重点,尽早供给适当的热量和蛋白质制剂以纠正营养不良状态,维持营养平衡,可阻断这一恶性循环,一般热量需要在每天669.4kJ/kg(160kcal/kg),蛋白质每天2.29g/kg,才能维持营养平衡,饮食的选择,应考虑到患儿的消化功能及经济状况,母乳为合适饮食,或选用价格低廉,可口的乳类食品,具体参照“急性腹泻”饮食治疗,要素饮食是慢性腹泻患儿最理想食品,含已消化的简单的氨基酸,葡萄糖和脂肪,仅需少量肠腔内和肠黏液消化,在严重小肠黏液损害和伴胰消化酶缺乏的情况下仍可吸收和耐受,应用时浓度用量视临床状况而定,少量开始,2~3天达到所要求的热卡和蛋白质需要量,6~7次/d,经口摄入或胃管重力间歇滴喂,当腹泻停止,体重增加,逐步恢复普通饮食,对仅表现乳糖不耐受者选用去乳糖配方奶,豆浆,酸奶等,对严重腹泻儿且要素饮食营养治疗后腹泻仍持续,营养状况恶化,需静脉营养,静脉营养(TPN)的成分是葡萄糖,脂肪,蛋白质,水溶性和脂溶性维生素,电解质,微量元素,中国腹泻病方案推荐配方为每天脂肪乳剂2~3g/kg,复方结晶氨基酸2~2.5g/g,葡萄糖12~15mg/kg,液体120~150ml/kg,热卡209.2~376.6kJ/kg(70~90kcal/kg)。

葡萄糖是主要供能物质,浓度8%~12%,输注速度每分钟4~6mg/kg,最大可达12~15mg/kg,氨基酸是蛋白质基本单位,是静脉营养的氮的主要来源,小儿氨基酸代谢与成人不同,选用小儿专用氨基酸较合理,目前小儿专用氨基酸配方有国产(18-AA-650)和德国产(16-AA-600),使用时从小量开始,每天0.5g/kg,每天递增0.25~0.5g/kg,至2.5~3.0g/kg,氨基酸可与葡萄糖共同输入,10%脂肪乳剂10~20ml/kg,第3天起可增至20~40ml/kg,静脉输注>6h,最好24h均匀输入,在应用上述营养液同时,还应补充电解质,维生素,微量元素(表3),已有TPN专用的维生素和微量元素的剂型,水乐维他加入复方氨基酸中,维生素A,维生素D2,维生素E,维生素K1(维他利匹特)加入脂肪乳剂中,微量元素,>15kg儿童选用微量元素注射液(安达美,addamel N),<15kg者选用派达益儿(pedel)。

长期TPN会导致肠黏液萎缩,肠腺分泌减少及胆汁黏稠,而且长期输注葡萄糖,会影响食欲,因此,一旦病情好转,即改经口喂养,也可采用部分经口喂,部分静脉供给营养素和液体。

(3)抗生素:要十分慎重,用于分离出特异病原的感染,并根据药敏试验结果指导临床用药。

(4)双八面体蒙脱石(思密达):具体见“急性腹泻”。

(5)微生态疗法:具体见“急性腹泻”。

(6)中医治疗:对慢性腹泻治疗有一定的疗效。

(二)预后

重症腹泻以往是造成婴幼儿死亡的重要病因之一,现在随着诊断,治疗技术的提高,已大大降低了死亡率,及时正确治疗多预后良好,但如病程迁延常为引起患儿营养不良和生长发育障碍的重要原因,首都儿研所等单位对7省1市连续逐月流行病学调查,小儿腹泻病年病死率为0.51‰,显著低于发展中国家的平均数(6.5‰)。

小儿腹泻病中医治疗

当前疾病暂无相关疗法。

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饮食保健

小儿腹泻后的饮食

1、焦米汤。这在民间广为采用,制作方法也较简单。先将大米粉(米粉产品)放入锅中用文火炒成淡黄色,闻到焦米香味时即可,注意掌握火候,不宜过焦。食用时间焦米粉(米粉产品)加水5%煮,边煮边搅拌,直到煮开。然后加入5%白糖即成。米粉(米粉产品)炒黄后,淀粉变成了糊精,更容易消化,其中一部分炒焦成炭,炭末具有吸附作用,故对婴儿腹泻较为适宜。

2、甜淡茶水。红茶少许用开水冲泡后,将茶叶除去,按3%加入白糖即成。茶叶有收敛的功效,对婴儿腹泻是一种很好的饮料。

3、胡萝卜汤。将胡萝卜500克洗涤干净,捣烂使成泥状,加水煮数10分钟,用细筛将其过滤去渣。然后加水稀释到1000毫升,再加入5%白糖即成。胡萝卜为碱性,含有果胶,能吸附细菌及其毒素,并使大便成形。

4、苹果泥汤。将成熟的苹果500克洗涤干净,削皮去核后捣烂成泥状,加入淡甜茶水即成。苹果不同于其它水果,其纤维比较细腻,对肠道很少刺激。苹果含有鞣酸,具有收敛作用,并能吸附毒素,故适合于小儿腹泻、痢疾后食用。

小儿腹泻病饮食宜忌

1.腹泻发生后,短期禁食(6--8小时)以减轻胃肠负担,可口服少量5%葡萄糖盐水。

2.禁食后母乳喂养儿,先哺喂少量温开水后再哺以少量母奶,每次喂奶5--8分钟,间隔5--6小时一次,5--7天后恢复正常哺喂。

3.人工喂养儿:可喂少量米汤,每次100毫升,逐渐采用5%米汤稀释牛奶,按1:1的比例混合哺喂,先每日3--4次,后再酌情增加次数,减少米汤量,增加奶量,直至正常。

4.不宜过多或过早喂给米糊或粥食等食品 ,以免发生碳水化合物消化不良及影响小儿生长发育 ,初出生至 3个月内婴儿母乳不足 ,可吃牛奶或豆浆补充 ,无论用牛乳或代乳品均需要适当稀释 ,以利于消化和吸收。

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预防解析

WHO在科学研究的基础上,结合各国的具体情况,最后推荐以下7项措施预防儿童腹泻,即母乳喂养、合理添加辅食。我国卫生部借鉴WHO的研究成果,结合我国多年来腹泻病防治的经验,针对目前的防治情况,在国家腹泻病控制规划中,明确规定下列措施为今后腹泻病预防工作的重点,即提高4个月以内婴儿的纯母乳喂养率;改善个人的卫生习惯;饭前便后洗手;正确处理儿童粪便;使用充足的清洁水;粪便无害化处理;应用安全卫生的方法制备家庭食品,尤其是合理卫生地添加辅食;加强食品生产、运输和销售过程中的卫生管理和监督。认真做到以上各点,定能使腹泻病的发生率和病死率下降。

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检查解析

1.粪便常规检查:大便显微镜检查,注意有无脓细胞,白细胞,红细胞与吞噬细胞,还应注意有无虫卵,寄生虫,真菌孢子和菌丝,有时需反复几次才有意义,有助于腹泻病的病因和病原学诊断。

2.大便培养:对确定腹泻病原有重要意义,1次粪便培养阳性率较低,需多做几次,新鲜标本立即培养可提高阳性检出率。

3.大便乳胶凝集试验:对某些病毒性肠炎有诊断价值,如轮状病毒,肠道腺病毒等,有较好敏感性和特异性,对空肠弯曲菌肠炎的诊断有帮助。

4.酶联免疫吸附试验:对轮状病毒有高度敏感性,特异性,有助于轮状病毒肠炎和其他病毒性肠炎诊断。

5.聚丙烯酰凝胶(PAGE)电泳试验:此法可检测出轮状病毒亚群及不同电泳型,有助于轮状病毒分类和研究。

6.粪便还原糖检查:双糖消化吸收不良时,粪便还原糖呈阳性,pH值<6.0,还原糖检查可用改良斑氏试剂或Clinitest试纸比色,继发性双糖酶缺乏远较原发性多见,原发性者以蔗糖-异麦芽糖酶缺乏最常见。

7.粪便电镜检查:对某些病毒性肠炎有诊断价值,如轮状病毒性肠炎,诺沃克病毒性肠炎等。

8.血白细胞计数和分类:病毒性肠炎白细胞总数一般不增高,细菌性肠炎白细胞总数可增高或不增高,半数以上的患儿有杆状核增高,杆状核大于10%,有助于细菌感染的诊断。

9.血培养:对细菌性痢疾,大肠埃希杆菌和沙门菌等细菌性肠炎有诊断意义,血液细菌培养阳性者有助于诊断。

10.血生化检查:对腹泻较重的患儿,应及时检查血pH,二氧化碳结合力,碳酸氢根,血钠,血钾,血氯,血渗透压,对于诊断及治疗均有重要意义。

11.其他:对迁延性和慢性腹泻者,必要时作乳糖,蔗糖或葡萄糖耐量试验,呼气氢试验(一种定量非侵入性测定碳水化合物吸收不良的方法,有条件可以应用),也可作纤维结肠镜检查。

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并发症解析

由于腹泻,营养物质吸收差,再加上食欲差,摄入营养物质亦减少,可引起各种营养物质缺乏。慢性腹泻尤为严重,常见有营养不良症、营养性贫血以及各种维生素缺乏症。长期腹泻后全身抵抗力低下,可继发各种感染,常见的有中耳炎、支气管炎、支气管肺炎、泌尿系感染、皮肤感染和败血症等。

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