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产后泌尿道感染常见病
别名:分娩后泌尿道感染

产后泌尿道感染是产后常见的并发症,泌尿道感染(urinary tract infection,UTI)是由各种病原体入侵泌尿系统引起的疾病。根据病原体种类可分为细菌性UTI,真菌性UTI及病毒性UTI等;根据感染部位可分为上尿路感染(肾盂肾炎,输尿管炎)和下尿路感染(膀胱炎、尿道炎;根据临床有无症状可分为有症状UTI和无症状UT;根据有无尿路异常(如梗阻、结石,畸形、膀胱输尿管反流等)又分为复杂性UTI和非复杂性UTI。

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症状解析

1.肾盂肾炎 产后出现寒战高热,体温可达39℃以上,可出现反射性的呕吐,腰痛,以右侧多见,疼痛沿输尿管方向向膀胱部位放射,故患者有时主诉下腹痛,有的有膀胱刺激症状,如尿频,尿急,尿痛等,肾区有压痛或叩击痛,实验室检查可发现大量菌尿。

2.膀胱炎 产褥期膀胱炎的临床表现与一般非妊娠期膀胱炎基本相同,有尿频,尿痛,尿急,可有发热,有尿频,尿痛,尿急,可有发热,但其尿痛症状较明显,尿急症状较轻,这可能与产后膀胱张力低,敏感度差有关。

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病因解析

(一)发病原因

UTI 95%以上由单一细菌引起,革兰阴性肠杆菌属是主要致病菌,其中以大肠埃希杆菌最多见,约90%门诊患者和50%住院患者的病原菌是大肠埃希杆菌,多见于无症状性菌尿,非复杂性UTI及初次UTI,克雷白肠杆菌,假单胞菌属和变形杆菌属感染则常见于复发UTI,近10%~15%的UTI还可由革兰阳性菌引起,主要为葡萄球菌属和粪肠球菌,其中腐生性葡萄球菌是引起女性(尤其年轻女性)急性UTI的重要原因,对女大学生有症状UTI患者的调查发现,其感染率仅次于大肠埃希杆菌,真菌感染(主要为念珠菌属)多发生于留置导管,糖尿病,使用广谱抗生素或免疫抑制剂的患者,某些病毒感染可累及尿路,临床多无症状,但腺病毒Ⅱ型感染可引起学龄期儿童急性出血性膀胱炎,支原体感染少见,但能引起急性尿道综合征,多种病原体混合感染仅见于长期放置导尿管,尿道异物(结石或肿瘤),尿潴留伴反复器械检查,以及尿道-阴道(肠道)瘘等患者。

(二)发病机制

由于妊娠期:

①输尿管,肾盂及肾盏扩张;

②膀胱输尿管反流发生率增高,反流可使膀胱内细菌随尿得以上行;

③妊娠期尿液中的碳水化合物含量增加,成为细菌的良好培养基,有助于细菌的生长;

④妊娠晚期胎头压迫膀胱及输尿管下端,导致排尿不畅,所以妊娠妇女有泌尿系感染的易感性,再加上经历分娩后尿道有可能损伤,分娩过程中多次插导尿管,盆腔尿道较充血,产褥期妇女抵抗力减低,易导致细菌入侵,故更容易发生感染,病原菌主要为大肠埃希杆菌,其次为链球菌和葡萄球菌,临床上常为混合感染。

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诊断解析

急性肾盂肾炎一般有典型症状和尿液异常发现,诊断不难,如仅有高热而尿路症状不明显者,应与各种发热性疾病相鉴别,腹痛,腰痛明显者要与胆囊炎,阑尾炎,盆腔炎,肾周脓肿等鉴别,一般经多次尿液检查后即能确诊,慢性肾盂肾炎的泌尿道症状不明显,尿常规无明显改变或尿液异常间歇出现,易被误诊,在女性,凡有不明发热,腰酸,乏力,轻度泌尿道症状者均应考虑本病的可能性,须反复检查尿常规及培养以寻找证据,伴高血压的慢性肾盂肾炎须与原发性高血压相鉴别,此外,尚须与下列诸病鉴别。

1.肾结核 泌尿道生殖道结核常同时伴发,是最常见的肺外结核,多系血行性感染,急性期有发热(低热),盗汗,乏力,腰痛,尿频,尿急,尿痛,血尿等症状,约20%病例可无临床表现,又称寂静型UTI,数年后肾实质破坏,结核的肉芽肿干酪样变先累及髓质和乳头区,继而乳头坏死,肾盂肾盏变形,皮质变薄,偶可累及肾周围组织,肾结核后期肾功能受损,膀胱挛缩,肺部X线检查,前列腺,附睾及盆腔结核的检出有助于此病的诊断,尿液检查可有血尿(镜下血尿或肉眼血尿)和脓尿,尿结核菌培养阳性,检出率为90%以上,聚合酶链反应(PCR)也可用于尿结核杆菌的检测,阳性率高达95%,但应注意假阳性,而静脉肾盂造影仅能发现较晚期的病例。

2.慢性肾小球肾炎 如有水肿,大量蛋白尿则鉴别不难,肾盂肾炎的尿蛋白量一般在1~2g/d以下,若>3g则多属肾小球病变,但本病与隐匿性肾炎较难鉴别,后者尿常规中有较多红细胞,而肾盂肾炎则以白细胞为主,此外,尿培养,长期观察患者有无低热,尿频等症状亦有助于鉴别,晚期肾炎继发泌尿道感染,鉴别困难,此时可详细询问病史,结合临床特点加以分析。

3.前列腺炎 50岁以上的男性因有前列腺增生,肥大,放置导尿管,膀胱镜检等易患此病,急性前列腺炎除畏寒发热,血白细胞总数升高外,可有腰骶和会阴部疼痛以及尿频,尿痛,尿液检查有脓细胞,与急性膀胱炎易相混淆,慢性前列腺炎除尿检异常外临床症状多不明显,前列腺按摩得到的前列腺液中白细胞数>10/HP及前列腺B超有助于鉴别诊断。

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治疗解析

产后泌尿道感染西医治疗

药物治疗:

(1)肾盂肾炎:对于急性肾盂肾炎,SMZ-Co,2次/天,2片/次;诺氟沙星(氟哌酸,氟嗪酸),3次/天,400mg/次,哺乳者忌用;头孢氨苄(头孢立新),4次/天,1g/次;病情严重者应根据尿细菌培养结果,选择敏感的抗生素肌内注射或静脉用药治疗,如肠球菌、变形杆菌可选用青霉素、羧苄西林(氨苄青霉素)等,对铜绿假单胞菌、大肠埃希杆菌感染者,可选用羧苄西林(羧苄青霉素)、哌拉西林(氧哌嗪青霉素)或第三代头孢类的药物;肾功能正常者还可选用氨基糖苷类抗生素如阿米卡星(丁胺卡那霉素)或妥布霉素。如致病菌为真菌,应选用酮康唑或氟胞嘧啶,用药48h无效则应更换药物。用药疗程一般为10~14天,停药后每周复查尿常规和尿培养,治愈标准为症状、体征消失,尿常规正常,尿细菌培养连续3次阴性,并须经过半年随访,无复发征象者方可认为痊愈。

(2)膀胱炎:治疗无特别,同非孕期。一般口服氨苄西林(氨苄青霉素)、呋喃妥因(呋喃坦啶)即可。

预后:1年内如UTI发作在3次或3次以上者又称复发性UTI,可考虑长程低剂量治疗。一般选毒性低的抗菌药物,如复方磺胺甲 VA唑或呋喃坦啶每晚1粒,服用1年或更长,约60%患者菌尿转阴。如果经2个疗程的足量抗菌治疗后,尿菌仍持续阳性,可考虑长程低剂量治疗。一般采用复方新诺明或呋喃坦啶每晚1次,可以服用1年或更长,约60%患者菌尿转阴。女性复发性UTI诊治。

产后泌尿道感染中医治疗

当前疾病暂无相关疗法。

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饮食保健

食疗方

【处方1】

组成:绿豆或赤小豆15克,薏苡仁15克。

制作与用法:绿豆或赤小豆同薏苡仁煮粥,加冰糖一匙食用。

主治:尿路感染。

【处方2】

组成:鸭跖草15克,薏苡仁60克,冰糖。

制作与用法:鸭跖草煎水取汁一碗,薏苡仁煮粥2碗,上料与药汁调匀后加冰糖1匙。常服。

功效:去热、解毒、利尿。

主治:尿路感染。

【处方3】

组成:灯芯草6克,竹叶青4枚,薏苡仁30克,冰糖。

制作与用法:将灯芯草或竹叶青水煎挤汁,加薏苡仁煮粥,再加冰糖一匙食用。

功效:利尿解毒。

主治:尿路感染。

【处方4】

组成:田螺肉15克,葱末6克,薏苡仁。

制作与用法:田螺肉加葱末、酒、酱油、盐、味精,炒熟后,放入薏苡仁煮粥食用。

主治:尿路感染。

【处方5】

组成:茅根200克,大米200克。

制作与用法:鲜茅根洗净,加适量水煎煮半小时,去渣取汁,加大米熬煮成粥。早餐食用。

主治|:尿路感染。

【处方6】

组成:赤小豆50克,糯米100克,竹叶菜100克。

制作与用法:赤小豆、糯米入锅内加清水1000毫升上火烧开,待豆米花开时,入竹叶菜(洗净切碎)熬煮成粥。常食。

主治:尿路感染。

【处方7】

组成:车前草60~90克,猪小肚200克。

制作与用法:猪小肚切成小块,和鲜车前草60~90克(干品20~30克)及清水适量煲汤,加食盐少许调味。饮汤食猪小肚。

主治:尿路感染。

【处方8】

组成:甘蔗500克,鲜藕500克。

制作与用法:鲜甘蔗去皮切碎榨汁,嫩藕切碎得汁,两汁调匀即可。1日饮3次。

主治:尿路感染。

【处方9】

组成:车前子10克,发菜10克,冰糖适量。

制作与用法:车前子用纱布包扎,和发菜同放锅内,加水适量,煎煮半小时后捞出纱布包,加冰糖适量。吃发菜,喝汤,1日1次,连用15天。

主治:尿路感染。

【处方10】

组成:兰草30克,冬瓜皮30克(干皮减半)。

制作与用法:上料水煎。每日饮一剂。

主治:尿路感染。

【处方11】

组成:丝瓜,丝瓜络,蜂蜜,黄酒。

制作与用法:丝瓜络水煎,加蜂蜜适量内服,或丝瓜1只,炙黄为末,分2次用黄酒冲服。

主治:尿路感染。

【处方12】

组成:鲜藕叶、葡萄汁各250毫升,生地200克,蜂蜜适量。

制作与用法:先将生地洗净,发透,再加水煎煮,每20分钟取煎液1次,共3次,尔后合并煎液,以小火煎熬浓缩至较稠黏时,掺入藕汁、葡萄汁,继续熬成膏状,加入一倍量的蜂蜜,至沸停火,待冷装瓶备用。每次1汤匙,沸水冲饮,每日2次。

主治:尿路感染。

【处方13】

组成:乌梅50克,红糖。

制作与用法:乌梅加红糖一匙,用开水冲泡。每日服1次。

主治:尿路感染。

【处方14】

组成:莲子去心60克,生甘草10克,水500毫升,冰糖。

制作与用法:上料煮熟加冰糖食用。

主治:尿路感染。

【处方15】

组成:柿饼2只,灯芯花6克,白糖。

制作与用法:上料以清水适量煎汤,加白糖调味食(柿饼可不食)。

主治:尿路感染。

【处方16】

组成:白果10个。

制作与用法:白果炖熟连汤服下,每日早晚各1次,连服3天。

主治:尿路感染。

【处方17】

组成:玉米须。

制作与用法:将玉米须制成浸膏。每日服40~50滴,1日服2~3次。

主治:膀胱炎、尿道炎。

【处方18】

组成:桃仁18克,滑石25克。

制作与用法:上料共研细末开水送服。

主治:膀胱炎。

【处方19】

组成:绍菜,旱芹。

制作与用法:绍菜和旱芹煮成浓汤或煮熟后捣烂滤汁。连饮数日。

主治:小便不畅,尿道炎,膀胱炎。

【处方20】

组成:南瓜蒂。

制作与用法:南瓜蒂烧存性研细末。温开水送服,每日3次,每次1.5~2克。

主治:小便不畅。

【处方21】

组成:莴苣250克,食盐,味精,黄油。

制作与用法:莴苣去皮洗净,切成细丝,用少量食盐腌制后汁,再将味精、黄油加入拌匀,佐餐食用。

主治:小便不畅。

【处方22】

组成:荸荠。

制作与用法:荸荠不定量洗净、打碎、煎汤。代茶饮,常有效。

主治:小便不畅。

【处方23】

组成:大蒜5枚,大麻子50粒。

制作与用法:上料共捣烂。每晚适量敷脚心,次晨除去。

主治:小便不畅。

【处方24】

组成:柿叶10克。

制作与用法:柿叶加水煎,加白糖适量内服。

功效:去热、解毒、利尿。

主治:小便色黄。

【处方25】

组成:大麦10.2克,生姜、蜜各50毫升。

制作与用法:大麦加水两大盅煎取一盅多,去渣,加生姜汁和蜜各50毫升和匀。每日分3次,饭前服用。

主治:小便淋涩痛。

【处方26】

组成:赤小豆,鲤鱼。

制作与用法:赤小豆煲鲤鱼。佐餐食用。

主治:肾气虚,小便点滴不畅。

【处方27】

组成:猪膀胱,白果,腐竹,马蹄(荸荠)。

制作与用法:上料加适量水煲汤饮用。

主治:小腹部不适,排尿不畅顺。

【处方28】

组成:鲤鱼270克,生姜。

制作与用法:每次用鲤鱼肉270克左右,配合几片生姜用炖盅载着,加入一碗水,隔水炖3个小时以上,滤取鱼汁,用油、盐调味。饮汁。

主治:寒闭少便不通,肾亏尿后反滴。

【处方29】

组成:车前子17克,通草3克,马蹄(荸荠)7克,莲藕。

制作与用法:车前子、通草、马蹄加水同煮和生藕汁同饮。

主治:小便刺激不畅,便色浓浊,时而带血。

【处方30】

组成:冬瓜仁、当归、阿胶各10克。

制作与用法:先将当归、冬瓜仁煮后取汁去渣,加入阿胶溶化。分3次服。

主治:尿崩症。

饮食禁忌

1.摄取充足水分,至少每天3000ml,可以其他液体代替,如果汁,尽量在白天喝完,以免夜晚频尿。

2.增加尿液的酸度,可以预防复发,如食用肉,蛋,乳酪,梅子,谷类,李子和葡萄乾,也可喝蔓越莓,小红莓汁,亦可补充维他命C。

(1)忌辛辣刺激性食物。

(2)忌生冷、寒凉食物。

(3)忌烟、酒。

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预防解析

对慢性肾盂肾炎病人要增强体质,提高机体的防御能力,消除各种诱发因素如糖尿病,肾结石及尿路梗阻等,积极寻找并去除炎性病灶,尿道旁腺炎,阴道炎及宫颈炎,减少不必要的导尿及泌尿道器械操作,如必需保留导尿应预防性应用抗菌药物,女性再发与性生活有关者,应于性生活后即排尿,并内服1剂SMZ-TMP,怀孕期及月经期更应注意外阴清洁。

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检查解析

急性期可有急性炎症表现,如血白细胞数升高和中性粒细胞百分比增高等,但下列检查对诊断更有意义。

1.尿常规检查 是最简便而可靠的检测方法,宜留清晨第1次尿液待测,凡每个高倍视野下超过5个(>5个/Hp)白细胞称为脓尿,约96%以上有症状UTI患者可出现脓尿,直接镜检法很不可靠,检测尿白细胞排泄率较为准确,但太繁琐,现主张采用白细胞脂酶试验,当白细胞每毫升超过10个时呈阳性反应,其敏感性和特异性分别为75%~96%和94%~98%,急性泌尿道感染除有脓尿外,常可发现白细胞管型,菌尿,有时可伴显微镜下血尿或肉眼血尿,尤其是布鲁杆菌,奴卡杆菌及放线菌(包括结核杆菌)感染时,偶见微量蛋白尿,如有较多蛋白尿则提示肾小球受累及。

2.尿细菌学检查 95%以上UTI由革兰阴性菌引起,在性活跃妇女可出现腐生性葡萄球菌和粪肠球菌,而一些寄生在尿道口,皮肤和阴道的细菌,如表皮葡萄球菌,乳酸杆菌,厌氧菌,棒状杆菌(白喉杆菌)等,很少引起UTI,除特殊情况外,尿培养出现2种以上细菌多提示标本污染,以往认为清洁中段尿培养菌落计数每毫升>10万有临床意义,每毫升<10000/ml为污染所致,现在发现许多UTI患者菌落计数并不高,甚至只有100/ml,其原因可能包括:急性尿道综合征;腐生性葡萄球菌和念珠菌感染;已开始抗生素治疗;快速利尿;尿液极度酸化;尿路梗阻;腔外感染等,美国传染病学会推荐使用下列标准:有下尿路感染症状,菌落计数≥1000/ml者;有肾盂肾炎症状,菌落计数≥10000/ml者可考虑感染,其敏感性和特异性在前者为80%和90%,后者均为95%。

3.UTI定位检查 包括侵袭性检查和非侵袭性检查,双侧输尿管导管法准确性很高,但必须通过膀胱镜或经皮穿刺肾盂取尿,故为创伤性检查而不常用,膀胱冲洗法简便易行,临床常用,且准确度>90%,具体方法为从导尿管中注入2%新霉素溶液40ml使膀胱灭菌,再以盐水冲洗,然后收集流入膀胱内的尿液做培养,每10分钟取尿标本1次,连续3次,如为膀胱炎,细菌培养应为阴性;如为肾盂肾炎,则为阳性,且菌落数递次上升,非侵袭性检查包括尿浓缩功能,尿酶以及免疫反应检测,急慢性肾盂肾炎常伴肾小管浓缩功能障碍,但此试验不够敏感,不能作为常规检查,部分肾盂肾炎患者尿中乳酸脱氢酶或N-乙酰-β-D氨基葡萄酶可升高,但缺乏特异性,迄今能有助于UTI定位的尿酶仍在研究中,近来应用较多的是检测尿中抗体包裹细菌,来自肾脏的细菌有抗体包裹,而来自膀胱的细菌无抗体包裹,因此可用于区分上下尿路感染,但准确性仅33%,阴道或直肠菌丛污染,大量蛋白尿或感染侵袭肾脏以外尿道上皮(如前列腺炎,出血性膀胱炎等)都可导致假阳性,16%~38%成人急性肾盂肾炎和大部分儿童可出现假阴性,故也不常规使用,另外,尿β2微球蛋白测定也有助于鉴别上,下尿路感染,上尿路感染易影响肾小管对小分子蛋白质的再吸收,尿β2微球蛋白升高,而下尿路感染尿β2微球蛋白不会升高,有文献报道血清C反应蛋白在肾盂肾炎时明显增高,且可反映治疗效果,而急性膀胱炎时并不升高,但由于其他感染时C反应蛋白也能升高,故影响了该试验的可靠性。

4.X线检查 由于急性泌尿道感染本身容易产生膀胱输尿管反流,故静脉或逆行肾盂造影宜在感染消除后4~8周后进行,急性肾盂肾炎以及无并发症的复发性UTI并不主张常规做肾盂造影,对慢性或久治不愈患者,视需要可分别行尿路平片,静脉肾盂造影,逆行肾盂造影及排尿时膀胱输尿管造影,以检查有无梗阻,结石,输尿管狭窄或受压,肾下垂,泌尿系先天性畸形以及膀胱输尿管反流现象等,此外,还可了解肾盂,肾盏形态及功能,借以与肾结核,肾肿瘤等鉴别,肾血管造影可显示慢性肾盂肾炎的小血管有不同程度的扭曲,必要时可做肾CT扫描或磁共振扫描,以排除其他肾脏疾患。

5.核素肾图检查 可了解分肾功能,尿路梗阻,膀胱输尿管反流及膀胱残余尿情况,急性肾盂肾炎的肾图特点为高峰后移,分泌段出现较正常延缓0.5~1.0min,排泄段下降缓慢;慢性肾盂肾炎分泌段斜率降低,峰顶变钝或增宽而后移,排泄段起始时间延迟,呈抛物线状,但上述改变并无明显特异性。

6.超声波检查 是目前应用最广泛,最简便的方法,它能筛选泌尿道发育不全,先天性畸形,多囊肾,肾动脉狭窄所致的肾脏大小不匀,结石,肾盂重度积水,肿瘤及前列腺疾病等。

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并发症解析

1.虽然急性膀胱炎不发生并发症,可是可通过上行性感染,很快累及上泌尿道,妊娠期急性肾盂肾炎病人中有40%在发病前有下泌尿道感染症状。

2.妊娠合并急性肾盂肾炎可发生危及生命的并发症,出现多脏器系统的功能失调,包括:

(1)内毒素血症及感染性休克:临床出现体温过度下降(低于35℃)等不良预兆,常常是内毒素血症及感染性休克先兆低血压的前驱。

(2)贫血及血小板减少:大肠埃希杆菌内毒素所含脂多糖(lipopolysaccharide)破坏红细胞而引起贫血。

(3)肾功能损害:肾小球滤过率下降,肌酐清除功能下降。

(4)肺脏损害:内毒素损伤肺泡而致肺水肿(程度不等的呼吸功能不全乃至成人呼吸困难综合征)。

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