1.葡萄胎 是一种良性的滋养细胞肿瘤，故又称“良性葡萄胎 (benignmole)”，如前所述，葡萄胎有完全性和部分性两种;临床所见以完全性葡萄胎为多，部分性较少见，过去认为，部分性葡萄胎继续发展即成为完全性葡萄胎，两者是发展程度上的差异，近代细胞染色体研究证实，两者是不同性质的疾病。

(1)临床症状：良性葡萄胎的症状常和妊娠相似，有闭经和妊娠反应，但妊娠反应常比正常妊娠早而明显，闭经6～8周即开始出现不规则阴道流血，最初出血量少，呈暗红色，时出时止，逐渐增多，连绵不断，因而病人常出现不同程度的贫血，当葡萄胎要自行排出时(常在妊娠4个月左右)，可发生大出血，处理不及时，可导致病人休克，甚至死亡，在排出血液中，有时可见杂有透明的葡萄样物，如有发现则对诊断帮助很大。

在约10%病人中，除妊娠剧吐外，还可出现蛋白尿，水肿，高血压等妊娠期高血压疾病，甚至可出现子痫症状，发生抽搐和昏迷，也有发生心功衰竭，因正常妊娠很少在妊娠20周前出现妊娠期高血压疾病，如有发生应即怀疑为葡萄胎，有时病人也可有心慌气短，过去认为是合并心脏病，近年来知道是由于HCG增加导致甲状腺功能亢进，在葡萄胎中腹痛并不常见，即使有也属急性腹痛，主要发生于初孕妇子宫异常增大者，但葡萄胎将排出时，可因子宫收缩而有阵发性腹痛，此时常伴有出血增多现象，不在排出时有急性腹痛，应考虑并发症发生，葡萄胎病人肺无明显转移，但有咯血，葡萄胎排出后咯血立即消失，过去认为无重要意义，但长期随访结果具有咯血史者，将来恶变机会增加很多，应予重视，由于长期阴道流血，子宫内常有轻度感染，因而病人可出现低热和白细胞升高。

部分性葡萄胎的临床症状和早期流产相似。

(2)临床体征：在妇科检查时，葡萄胎子宫常比相应月份子宫为大(约占50%)，但葡萄胎在早期时，往往增大不明显，为此，不能单纯以子宫是否异常增大作为诊断葡萄胎的依据，如有异常增大，有助于葡萄胎的诊断，反之，不能除外葡萄胎的可能，除子宫增大，检查时还可发现子宫比正常妊娠子宫下段宽而软，易因激惹而收缩，同时子宫即使已有4～5个月妊娠大小，仍不能听到胎心，胎动或摸到胎肢，近来，由于A，B超声设备的更新技术人员检查经验的积累，病人就诊时间提前等因素，使确诊葡萄胎的时间大大提前，大多数患者于妊娠早期(8～10周)就能明确诊断。

在子宫一侧或两侧常可摸卵巢黄素化囊肿(lutinizcng cyct of ovany)，但如黄素化囊肿较小或隐藏在子宫后则不易摸到，黄素化囊肿易发生扭转，破溃时也可引起腹内出血，或导致腹水。

部分性葡萄胎子宫常不见明显增大，黄素化囊肿也较少见。

(3)胎儿情况：在完全性葡萄胎中，一般找不到胚胎或胎儿和胎盘等组织，在部分性葡萄胎中，则可见到发育不良的胚胎及胎盘等组织，在双胎妊娠中，偶可见一胎已变为葡萄胎，而另一胎为正常胎儿或死亡胎儿受压而成一纸样胎儿(fetus papyraceus)，正常胎儿也有出生存活的。

(4)残余葡萄胎：葡萄胎排出不净，部分葡萄胎组织残存宫内，可使子宫持续少量出血，子宫复归欠佳，血或尿内HCG测定持续阳性，但如再次刮宫，将残存葡萄胎组织刮净，所有症状和体征均迅速消失，HCG即转正常，这种情况称“残存葡萄胎(residualmole)”，一般无严重后果，但由于长期流血，也易发生宫内感染，处理也应极为小心。

(5)持续性葡萄胎和恶变：如上述情况经再次刮宫，仍未见症状和体征好转，血或尿内HCG持续3个月仍阳性，不降，则称为“持续性葡萄胎 (persistent mole)”，部分持续性葡萄胎虽过一定时期，可自行转为正常，但我国情况多数在不久后即出现血或尿内HCG含量上升或出肺或阴道转移，则明确已发生恶变，应及时处理，根据北京协和医院统计，良性葡萄胎恶变率为14.5%，和国外报道恶变率相近，40岁以上妇女恶变机会将更高。

(6)转移问题：有人认为，良性葡萄胎也能发生阴道或肺转移，部分病人在葡萄胎排出后转移可自行消失，但这种情况比较少见，论证依据也不足，有的病例转移暂时“消失”不久又复出现，就成为侵蚀性葡萄胎，这些情况事前很难预料，因之，如有转移应按恶性处理，似对病人较为有利。

(7)重复性葡萄胎：一次葡萄胎之后，再次妊娠又为葡萄胎并不少见，称“重复性葡萄胎 (repeat mole或recurrent mole)”，文献报道发病率为葡萄胎病人的2%～4%，国外报道最多有连续达10多次者，但资料不可靠，根据北京协和医院统计，葡萄胎病人发生率为3.7%其中3例连续3次，7例连续2次，另外笔者在院外曾见到4例连续5次，其中有的中间有足月分娩或流产，再次葡萄胎恶变机会并不增加，甚至还较少，原因不明，山东省临沂地区报道一家姊妹3人均连续有3～4次葡萄胎，国外也报道2例，家谱分析，葡萄胎的发生有家族性，问题可能在女方。

(8)死亡率：自输血术和抗生素药物发明以及刮宫时改用吸宫术后，上述前3项的并发症已显见减少，但仍偶见急性肺栓塞和肺源性心脏衰竭的报道，前者发生主要是用了缩宫素(催产素)或前列腺素引产或为减少刮宫时出血，在刮宫时宫口未开，过早应用上述两素以加强子宫收缩，迫使小葡萄珠进入子宫壁血窦中去，引流而至肺，阻断在肺小动脉中，应引以为戒。

2.侵蚀性葡萄胎 多继发于葡萄胎之后，也有报道在葡萄胎排出之前，已有侵蚀子宫肌层或发生远处转移，同时，认为这是原发的侵蚀性葡萄胎，事实上，这些病例多发生于未及时清宫的晚期葡萄胎，仍属葡萄胎发生恶变，侵蚀性葡萄胎原发于子宫的病灶切除后，有时转移灶可自行消失，但不多见，有的暂时消失后，在一定时间又再出现，这些变化事前很难预测，因此，凡出现转移者均应及时治疗，不要等待自然消失，将贻误治疗的机会，有时子宫原发灶亦可自行消失，但转移灶继续发展仍可导致病人死亡。

侵蚀性葡萄胎虽有一定恶性，但恶性程度不高，在应用有效化疗药物治疗前，单纯子宫切除，死亡率均为25%，采用化疗后，可以做到无死亡。

(1)临床症状：侵蚀性葡萄胎主要临床表现常是在葡萄胎排出后，阴道持续不规则出血，血或尿内HCG含量持续不正常或一度正常又转不正常，胸部X线摄片或肺CT可见肺内有小圆形阴影，如有阴道转移，则可见有紫蓝色结节。

自葡萄胎恶变为侵蚀性葡萄胎，相隔时间不一，有如上述的在葡萄胎排出前已变恶性，也有如前节所述的葡萄胎排出后只是血或尿内HCG，持续不下降，所谓“持续性葡萄胎”，经过一定时候再出现转移的，有的病例在葡萄胎排出后可先有几次正常月经，然后出现闭经，再发生阴道出血和(或)转移，临床上常误把这次闭经认为是再次妊娠，也有在葡萄胎排出后，月经转正常并再流产或甚至足月产1次，以后出现恶性变(常是绒癌)，这时很难区分这恶变是继发于葡萄胎或最近的这次流产或足月产，总之，葡萄胎发生恶变时间是长短不一，潜伏期是多变多样的。

侵蚀性葡萄胎侵蚀子宫肌层，穿破浆膜，可引起腹内出血，发生急性腹痛，但更多见的是葡萄胎在即将穿破浆膜时，大网膜常先移行过来，黏附于出血处，出血缓慢，只在大网膜中形成血肿，病人只有感觉轻微腹痛，如侵蚀性葡萄胎侵入阔韧带内，则在阔韧带可形成巨大肿物。

侵蚀性葡萄胎如绒癌一样，很早就可以发生转移，但常见于阴道和肺，偶见于脑，其他脏器转移则少见，原因不明，阴道转移如破溃可出现阴道大出血，肺转移也可使病人有咯血，但转移一般并不广泛，很少出现胸痛或气短，如有出现，应注意心脏是否有右心衰竭问题，发生脑转移病人可出现一些神经性症状，甚至抽搐或昏迷，因此，侵蚀性葡萄胎临床表现，比良性葡萄胎更为复杂。

(2)妇科检查：侵蚀性葡萄胎病人子宫常有增大，其大小常和宫壁病变大小有关，但也有子宫内病变不大，而子宫异常增大的，这可能是由于大量雌激素刺激，子宫肌层增厚所致，子宫上病灶如已接近于浆膜面达一定大小时，可触到该处子宫向外突出，质软且有压痛，检查不慎可导致急性破溃出血，故宜慎行。

实验动物中缺乏叶酸可致胚胎死亡，推测母体缺乏叶酸可能和滋养细胞肿瘤的发生有关，特别在胚胎血管形成期(受孕后13～21天)，如营养物质中缺乏叶酸和组胺酸，会影响胸腺嘧啶的合成，从而导致胎盘绒毛的血管缺乏以及胚胎坏死，葡萄胎的绒毛基本病理改变也符合此点，从葡萄胎的地理分布看，葡萄胎及滋养细胞肿瘤高发于以大米和蔬菜为主食的居民中，因食品烹煮过久，破坏和丢失大量蛋白质，维生素和叶酸，国外学者也证实滋养细胞疾病患者血清中叶酸活力很低，也有报道葡萄胎者尿素，肌酐浓度较对照组明显升高，血浆白蛋白和总蛋白明显降低，认为上述发现系饮食不当和分解代谢异常所致。

有报道认为葡萄胎与病毒感染有关，20世纪50年代Ruyck曾报道在葡萄胎和绒癌组织中分离出一种滤过性病毒，称为“亲绒毛病毒”，并认为这种病毒是导致滋养细胞肿瘤的原因，但迄今30余年，未再有人证实这种病毒的存在，20世纪60年代有作者通过电子显微镜检查滋养细胞肿瘤标本，见到一些细胞浆内的包涵体，类似实验性白血病中见到的病毒颗粒，因此提出滋养细胞肿瘤由滤过性病毒诱致的看法，但也有异议。

WHO综合报告，15～20岁组葡萄胎发生率较20～35岁组为高，40岁以上发病的危险性增加，50岁以上妊娠后发生葡萄胎的危险性将是20～35岁者的200倍，此时期都为卵巢功能尚不完全稳定或已逐渐衰退特点，故联想到滋养细胞肿瘤是否与卵巢内分泌功能密切有关，卵巢功能紊乱是否与产生的卵子不健全有关，动物实验证明，怀孕早期切除卵巢，可使胎盘产生水泡样变性，因而认为雌激素不足可能是引起葡萄胎的原因之一，临床上见到停服口服避孕药的妇女，若在短期内妊娠后再流产者，常可见绒毛有水泡样变性，提示绒毛变性与卵巢内分泌不平衡有关。

葡萄胎多见于亚洲各国，特别是东南亚一带更为多见，有人认为可能与种族有关，但种族问题与环境，气候，饮食习惯，水源，传染病，动物媒介等因素相关，夏威夷的不同种族妇女中滋养细胞疾病的发病率，东方人(包括日本，中国，菲律宾)占该地居民的49%，但占该地区滋养细胞肿瘤发病人数的72%，而占人口30%的白种人，发病占14%，夏威夷人占人口不到20%，占发病的9%。

葡萄胎的细胞遗传学研究已积累了大量资料，对探讨其发生有重要的临床价值和理论意义，对染色质和染色体研究，发现绝大多数葡萄胎的滋养细胞均为性染色质阳性，性染色质在人胚胎的第11天的滋养细胞中出现，可存在于人的一生，在人的女性间质细胞中显示出两个性染色体的一个，在分裂期间可以染色的，因此在低倍显微镜下可以看见，1957年由Park发现性染色质阳性占优势，大部分葡萄胎显示为女性，后来分别有许多作者先后证实，虽然阳性和阴性的比例不一，但总是以染色质阳性者占优势。

有关HLA问题：对孕妇来说，胎盘是一种不被排斥的异体移植物，胚胎和妊娠滋养细胞肿瘤均有部分来自父方成分，因此，理论上讲在母体内生长，如同异体移植一样，会引起母体的免疫排斥，胚胎之所以不被斥，系绒毛外层有一种缓冲物质，能阻止移植物抗原进入母体，因而不引起母体淋巴细胞反应，已知正常胎盘有人淋巴细胞抗原(HLA)，即完整胎盘所含有的细胞均可能表现有HLA抗原，至于滋养细胞是否表达HLA意见尚不一致，不知滋养细胞，绒毛间质细胞或间质血管中胎儿淋巴细胞中的哪一种成分所含有，少数葡萄胎含抗父系HLA抗原的特异性抗体，由于葡萄胎的绒毛缺乏间质血管，故胎儿淋巴细胞引起母体形成抗HLA抗体可以排除，但绒毛间质可通过胎盘完整性的破坏，直接与母体接触，仍有可能引起抗体产生，所以还不能得出结论，究竟是葡萄胎滋养细胞抑或间质细胞在母体中致免疫。

发病机制

1.正常绒毛和滋养细胞 滋养细胞来自胚胎外的滋养层，滋养层细胞生长迅速，在胚囊表面形成许多毛状突起，称“绒毛”(villi)。

滋养层开始只有一层扁平立方形细胞，当形成绒毛时，这层细胞逐渐分化为两层，内层和间质接触，以往称“郎汉斯细胞”，现称“细胞滋养细胞 (cytotrophoblast)”，外层和子宫蜕膜接触，旧称“合体细胞”，今称“合体滋养细胞 (syncytiotrophoblast)”。

经更进一步了解正常滋养细胞具有某些独特的生物学特点，这些特点更接近于恶性肿瘤而非正常组织，滋养细胞从包绕胚囊的部位离心性侵犯子宫内膜，肌层及螺旋动脉，建立子宫胎盘循环，滋养细胞因侵犯血管，在整个正常妊娠期广泛播散在血液中，主要到肺，分娩后消失。

被覆于绒毛膜绒毛的滋养细胞称“绒毛滋养细胞”，子宫内其他部位的滋养细胞叫“绒毛外滋养细胞”，绒毛外滋养细胞形成滋养细胞柱，从绒毛锚着的基底处横贯绒毛间隙;浸润包绕胚囊底蜕膜，形成滋养细胞壳，其部分演变成光滑绒毛的上皮层;侵犯胎盘床的螺旋动脉;浸润种植部位下的肌层。

滋养细胞由异源性细胞群组成，形态上有3种明确的类型，即：

①细胞滋养细胞(CT);

②合体滋养细胞(ST);

③中间型滋养细胞(IT)。

细胞滋养细胞(CT)由均匀，多角形至卵圆形的上皮细胞组成，具单个，圆形核，胞质少，透明或颗粒状，胞界清，核分裂活跃。

合体滋养细胞(ST)由多核的，胞质丰富，双染性或嗜酸性细胞组成，在妊娠的头两星期内含大小不等的空泡，其中有些形成陷窝，合体滋养细胞缺乏核分裂现象，因其是滋养细胞中最分化的类型。

中间型滋养细胞(IT)大多由单个核细胞组成，比细胞滋养细胞大，但也可见多核细胞型，中间型滋养细胞呈圆形或多角形，在绒毛外可呈梭形，胞质清，丰富，双染性或嗜酸性，核呈圆形和叶状，卵圆形，染色质分布不规则，核分裂少见，中间型滋养细胞与细胞滋养细胞，合体滋养细胞具有某些共同特点，但在光镜，超微结构，生物化学及功能的特点与细胞滋养细胞，合体滋养细胞显然不同。

绒毛滋养层主要是细胞滋养细胞和合体滋养细胞，中间型滋养细胞是覆盖了上述两种细胞的形态和功能特征的独立的滋养细胞类型，其是绒毛外滋养层的主要组成。

三种滋养细胞具有不同的光镜，超微结构和免疫组化特征。

在绒毛形成时，游离在胚囊中另有一种细胞，称“胚外中胚层”，也迅速发展，进入绒毛，构成绒毛的中轴或间质，由此而产生绒毛内血管等组织。

将绒毛切片做病理检查，可见绒毛的外层合体滋养细胞间界限不清，含有多个细胞核，核染色体粗而深，胞质嗜酸性较强，呈粉紫色毛玻璃状，内层细胞滋养细胞核呈圆形或椭圆形，染色质细，细胞界限清楚胞质浓而透明，嗜碱性弱，在绒毛中轴间质中有梭形或星形细胞散在于一些黏性物质(称Wharton胶质)中，同时也可见到一些细胞颗粒状，胞核空泡状的圆形细胞，称“霍夫勃(Hofbour)细胞”，这是一种吞噬细胞，其功能尚不清楚，可能和免疫或内分泌有关，在绒毛间质中也可见细小血管，管腔内可见胎儿血液中有的有核红细胞，在绒毛与绒毛之间，可见成团的滋养细胞，称“滋养细胞团”。

合体滋养细胞功能，主要有三：

①是从母体吸收养料，并向母体排出废物;

②是将吸收物质经过选择，降解或合成，以符合胚胎的需要;

③能制造各种糖蛋白激素和性激素，细胞滋养细胞则无此等功能，一般认为它是产生合体滋养细胞的干细胞，是细胞滋养细胞多次分裂，但子细胞不相分开形成为合体滋养细胞，细胞滋养细胞内常可见核分裂是其证明。

过去认为只有细胞滋养细胞具有潜在恶性，现在了解合体滋养细胞侵蚀力也很强，在孕卵进入蜕膜时，常可见合体滋养细胞排在最前列，胞体变成狭长，挤入内膜细胞之间，并可出现吞噬其他细胞或组织碎片现象。

2.妊娠滋养细胞疾病组织学分型 WHO关于妊娠滋养细胞疾病科学组和国际妇产科病理学家学会联合修订了分类表(括号内的术语为以前的名称，现已弃用)：

葡萄胎(水泡状胎块)：完全性葡萄胎;部分性葡萄胎(过渡性葡萄胎)

侵蚀性葡萄胎(破坏性绒毛膜腺瘤)

绒毛膜癌(绒毛膜上皮癌)

胎盘部位滋养细胞肿瘤(滋养叶假瘤)

上皮样滋养细胞肿瘤

混合型滋养细胞病变

胎盘部位过度反应(exaggerated placental site)

胎盘部位结节及斑块(placental site nodule andplague)

未分类的滋养细胞病变

(1)葡萄胎病理：葡萄胎是一种良性的绒毛病变，局限于子宫，其特征是绒毛发生水肿变化，每一分支绒毛变成一个小水泡，其间有绒毛干相连，累累成串，形如未成熟葡萄，因而得名，也有称为水泡状胎块，水泡大小不一，小的如米粒，大的直径1～2cm。

葡萄胎可分为完全性葡萄胎与部分性葡萄胎两种，完全性葡萄胎为全部胎盘绒毛变性，肿胀呈葡萄样无正常绒毛，无胚胎及脐带，羊膜等胎儿附属物;部分性葡萄胎为胎盘的部分绒毛变性，肿胀呈葡萄样，直径一般不超过5mm，偶达20mm，有时妊娠可持续到中期，有部分正常绒毛可见，可伴有胚胎或胎儿，脐带和(或)羊膜。

葡萄胎的镜下特点为：绒毛间质水肿而肿大;间质血管稀少或消失;滋养细胞有不同程度的增生，增生的滋养细胞为所有3型滋养细胞(细胞滋养细胞，合体滋养细胞，中间型滋养细胞)，以不同的比例组成，滋养细胞的非典型表现为核的增大，多形性和染色质过深。

参照滋养细胞增生及分化程度，将葡萄胎分为3级：

①滋养细胞轻度增生(包括无增生)：多数绒毛被覆薄层滋养细胞，常为两层，有退化时只剩合体细胞一层，细胞滋养细胞消失或残留少量，绒毛间可见少许滋养细胞团，无分化不良或轻度分化不良，核稍增大，染色质稍深。

②滋养细胞中度增生绒毛间隙小片滋养细胞团外，个别地区可见较大片增生的滋养细胞团(超过20层)，伴轻度或中度分化不良，核更大，染色质更深，核异型性明显，可见核分裂。

③滋养细胞高度增生，增生的滋养细胞面积常超过整个绒毛面积，细胞呈轻～高度分化不良，出现畸形核或瘤巨细胞，核仁明显，核分裂比较易找到。

在病理组织学上，完全性和部分性葡萄胎两者的最重要是部分性葡萄胎绒毛有功能性循环，主要证据是绒毛内有红细胞存在，其中有核红细胞的比例与正常相同，两者的区分。

有关葡萄胎患者细胞滋养细胞和合体滋养细胞增生程度，两种细胞比例与恶变关系，水泡大小与恶变关系等北京协和医院进行专门研究，经病理切片和随诊结果尚难看出细胞增生和分化程度和恶变间有关系，两种细胞比例与恶变也无明显关系;葡萄胎小泡者可能系绒毛水肿变性正在开始，滋养细胞增生旺盛，易侵入子宫壁血窦，故恶变机会较高。

葡萄胎的另一病理变化为卵巢黄素化囊肿，此为大量绒毛膜促性腺激素(HCG)的长期刺激，使卵巢内颗粒细胞和卵泡膜细胞发生黄素化反应而成，卵巢黄素化囊肿常呈双侧性，囊肿小的仅在显微镜下可见，大的则有儿头大或更大，外观光滑，多房性，囊壁薄，在葡萄胎排出后可逐步萎缩(有时暂增大)，一般须经2～3个月逐步恢复正常，但也有存在长达半年或更长时间者，黄素化囊肿的囊液常呈淡黄色，储有大量HCG，使葡萄胎排出后血或尿内HCG常不立即转阴，囊肿也易发生扭转破裂，刺激腹膜产生症状和腹水。

葡萄胎排出后立即切除子宫，在病理切片常可见蜕膜和浅肌层有散在的合体细胞，并混有不同量的炎性细胞，这种情况在正常分娩和流产后切除子宫切片中也可见到，一般认为这不是恶性表现，是胎盘部位的反应，称“合体细胞子宫内膜炎 (syncytial endometritis)”，但必须多做切片，确切无滋养细胞侵蚀深层肌肉，才可明确诊断，也应和胎盘部位滋养细胞肿瘤相区别。

部分性葡萄胎与完全性葡萄胎不同，其水性肿胀是局灶的;池的形成也较不明显，且更局限性，绒毛膜绒毛常有扇形轮廓，不同于完全性葡萄胎的圆形，肿大的形态，部分性葡萄胎的绒毛间质常发生纤维化，有别于完全性葡萄胎的间质水肿及池的形成，部分性葡萄胎中绒毛的毛细血管内常含有有核红细胞，被覆绒毛的滋养细胞常仅有灶性轻度增生，细胞类型是由细胞滋养细胞和合体滋养细胞组成，中间型滋养细胞偶可见到，部分性葡萄胎常有三倍体核型，典型者为69，XXY，偶见69，XXX，最少见为69，XYY，一个正常卵子与两个减数分裂的精子受精，常出现胎儿及胎膜，但需仔细检查才能发现，因一般胎儿很早死亡(在月经第8～9周)，部分性葡萄胎若延至妊娠中期，可合并胎盘肥厚，面积大，羊水过多，胎儿畸形等。

部分性葡萄胎发展为持续滋养细胞疾病的危险性比完全性葡萄胎减少。

(2)侵蚀性葡萄胎(恶性葡萄胎)病理：侵蚀性葡萄胎是葡萄胎性绒毛出现在子宫肌层或其血管内的水泡状胎块，绒毛通常肿大，但不如宫腔内的完全性葡萄胎那么大，滋养细胞增生的程度不定，由于采取药物保守性治疗，常得不到子宫标本，故看不到对肌层或血管的侵袭，但在子宫外部位发现的病灶中的胎块性绒毛，也是胎块具侵袭性的证据，在子宫外部位，侵袭常表现为胎块性绒毛出现于血管内，而不是侵袭邻近组织，不能根据刮宫检查来作侵蚀性葡萄胎的诊断，即使偶尔刮出肌层碎片，其内含有侵蚀性胎块的绒毛，也不能显示其深肌层浸润。

侵蚀性葡萄胎的病理特点是葡萄胎组织侵入子宫肌层或其他组织，侵入程度自数毫米至可深达浆膜面，如侵蚀部分深达浆膜面，则可见子宫表面有紫蓝色结节，切面可见子宫肌层内有缺损，或含有不等量的葡萄样组织及凝血块，水泡样组织，出血，凝血块和坏死组织多少不定，显微镜下可见绒毛结构或阴影，滋养细胞有不同程度的增生。

侵蚀性葡萄胎也易引起肺或阴道转移，偶见脑转移，肝脾等其他脏器的转移，转移灶病理所见与子宫原发灶病变基本相似，也可见水泡样组织，出血坏死等或镜下可见绒毛结构或阴影。

也有部分病例原发灶为侵蚀性葡萄胎，而转移灶已符合绒毛病理所见者，或原发灶为绒癌而转移灶仍为侵蚀性葡萄胎病理所见者，只要任何部位的病灶中仍见到绒毛，则仍应诊断为侵蚀性葡萄胎。

(3)绒毛膜癌：为浸润性肿瘤，由两型滋养细胞组成，缺乏绒毛结构，绒癌可发生于任何形式的妊娠和妊娠之后，其特点是细胞团块侵袭邻近组织，并侵入血管腔通常肿瘤呈扩张性，离心性生长，常伴有广泛的出血及坏死，活的肿瘤细胞只存在于肌层的界面处，形成环绕中央出血和坏死的一个薄层，血管浸润明显，因绒癌无内在的间质性血管，典型的生长方式是重演了绒毛前的滋养细胞形成，但也可出现其他生长方式，不同类型的滋养细胞类型能以不同比例出现，但大多病例中，有明确的细胞滋养细胞及合体滋养细胞，或是以中间型滋养细胞及合体滋养细胞这两种细胞类型结合的形式出现在肿瘤区域。

刮宫标本中出现无绒毛的滋养细胞，特别是小标本，可能很难诊断，应强调的重点，是绒癌出血及坏死的倾向可使其诊断特点不清楚，另一方面早期妊娠的滋养细胞异样，以致易疑为绒癌，在刮宫标本要诊断绒癌，只适用于胎盘部位滋养细胞肿瘤(PSTT)。

绒癌为滋养细胞高度增生并大片侵犯子宫肌层和血管，伴有明显和广泛的出血坏死，常伴有远处转移，妊娠性绒癌病变始发于子宫，子宫呈不规则增大，柔软，表面可见蓝紫色结节样突起，剖视子宫及病灶，见局部呈暗红色，伴有出血，坏死及感染，组织软而脆，术前若经多个疗程化疗者，可见子宫病变局限，病灶与周围间界限较清，切面呈退化的棕黄色或黄白色，显微镜下见有增生和分化不良的滋养细胞，排列成片状，侵入子宫组织，瘤组织排列紊乱，无绒毛结构，增生的滋养细胞较正常绒毛滋养细胞增大2～3倍，并具有明显核仁，绒癌组织在侵入血管或正常组织时，其最前列是排成团的合体细胞，变成狭长形伸入组织或细胞间隙，并引起出血和坏死，在细胞团之后为细胞滋养细胞，不同的绒癌病例，两种细胞的组织比例各异。

绒癌组织学的研究也渐增多，对了解肿瘤的发生，发展，免疫等也均有所裨益。

绒癌病例各器官转移发生率高，转移方式主要有3种：

①局部静脉栓塞性转移，栓子经子宫静脉，阴道静脉或其他盆腔静脉逆行栓塞而转移;

②血行远处转移;

③淋巴转移，但较少见，现今多方报道，恶性滋养细胞肿瘤可随血运转移人体各器官，各部位，除头发和指甲绒癌合并妊娠尚可转移至胎儿。

(4)胎盘部位滋养细胞肿瘤：

①大体形态：胎盘部位滋养细胞肿瘤呈多样性，它以肌壁内界限不清的包块或界限清楚的结节，突入或不突入子宫内膜腔为主，病灶呈棕黄色或黄色伴局灶性坏死，但通常缺乏明显的出血，宫腔内肿瘤呈息肉状，结节状，或弥漫浸润宫壁使子宫壁增厚而宫腔内无肿块，大体变化多数病例经过刮宫，所以切除的子宫肉眼不易看到尚有肿瘤残存，但在许多标本均可见到实体肿块，可见宫腔呈息肉状，有时可充满整个子宫腔，也可植入子宫肌层，甚至穿破子宫壁，在子宫肌层内也可局限浸润生长，也可弥漫性浸润，前者子宫可局限性增大，子宫呈不规则形，后者子宫均匀性增大，切面可见白色或黄色组织，质软，有小出血灶，但未见绒癌样弥漫性出血灶。

②镜检：肿瘤主要由中间型滋养细胞(intermediate cell)所组成，故肿瘤细胞形态较复杂，呈圆形，多角形或梭形，胞质丰富，呈异染性，前两者似蜕膜细胞，但胞质较嗜碱;后者有时与平滑肌细胞难鉴别，但胞质嗜伊红较轻，偶可见胞质内含有大空泡，极大多数瘤细胞为单核，少数可见多核，核的大小，形状及染色可有变异，有些核小而圆，呈苍白色，核仁明显;另一些大而扭曲，可深染，核分裂象少见，在细胞丰富的部位，连续50个高倍视野的核分裂象计数，其范围为1～5/10个高清视野，平均为2/10个高倍视野，异型核分裂象极少找到，瘤细胞可单个分散或小群呈索状或小片状向单个肌纤维或肌纤维束之间作指间状浸润或弥漫性增生，平滑肌纤维大多完整，有些可轻度变性，可见小灶性出血，未见广泛性出血及大片凝固性坏死，无论刮宫标本或全子宫标本中，在内膜及肌层内均可见到肿瘤细胞的侵犯，特别是对肌层的特征性浸润，浸润肌层浅的仅约0.5cm，深的可累及全肌层直达浆膜，散在的瘤细胞浸润可出现于距离主要病灶较远的部位。

也可有不同程度的血管侵犯，常累及小到中等的动，静脉，肿瘤细胞浸润血管内皮细胞是最常见的特征，可见丰富的嗜酸性细胞外纤维样物，侵犯细胞可以单个侵入或穿越血管壁，在血管腔内出现单个散在的或呈团块状的侵犯细胞，侵犯细胞不仅可以顶起血管内皮细胞，而且可以取代内皮细胞，有时甚至部分或整个血管壁被侵犯细胞或红染纤维样物质所取代。

子宫内膜呈蜕膜样反应，少数可见Arias-stella现象，未见到滋养细胞绒毛结构或其退变阴影，卵巢可见有黄素化囊肿。

③胎盘部位滋养细胞肿瘤的特点如下：

A.单一形态中间型滋养细胞增生，形成肿瘤，呈息肉状凸向宫腔，在肌束间浸润，或至浆膜及宫旁组织。

B.肿瘤细胞形态多样呈多角性，圆形或梭形，胞质嗜酸性，瘤细胞浸润血管型多见。

C.生物学行为可有良性，潜在恶性，恶性，核分裂少者多为良性，核分裂≥5/HPF多为恶性，1～4/HPF为潜在恶性。

④超微结构：胎盘部位滋养细胞肿瘤由类滋养细胞和类纤维细胞组成，前者细胞直径20～30μm，细胞大，胞核明显，细胞周围有一层非细胞结构物质围绕，细胞凹凸不平，有时表面有微绒毛突起，以中间型滋养细胞为主多数有中间微丝包绕的单个圆形核，核仁网状，胞质内含众多游离核糖体，糖原和类脂滴，成排粗面内质网伴扩张的囊泡;其内常储有絮状物质，发育良好的高尔基体及层嵴状线粒体。

细胞核内含有大量常染色体，有时核仁明显，核周围有许多微丝团块，或微丝集合成束，似弹力纤维，细胞浆内可见粗面内质网，线粒体，核糖体，空泡，类脂小滴等细胞器，其中粗面内质网最为显著，而高尔基体发育不良，一般单核细胞内微丝较多，而多核细胞内细胞器较丰富，胞质内还可见桥粒，以相邻的单核，多核细胞较丰富。

⑤免疫组化：胎盘部位滋养细胞肿瘤免疫组织化学试验，证实瘤细胞内含有HCG，HPL，典型病例HCG和HPL阳性更明显，提示HPL是胎盘部位滋养细胞肿瘤更敏感的肿瘤标志，对诊断及鉴别肿瘤发展均有意义，细胞形态与强HPL和弱HCG免疫反应的形态有力支持PSTT是间叶滋养细胞肿瘤。

浙江医科大学附属妇产科医院曾对该肿瘤及分别采用SP和ABC法，进行上皮膜抗原(EMA)，角蛋白(keratin)，妊娠特异性球蛋白(SP1)，胎盘碱性磷酸酶(PLAP)，人胎盘催乳素(HPL)，人绒毛膜促性腺激素(HCG)，催乳素(PRL)肌动蛋白(actin)和波形蛋白(vimentin)等9种抗体标记，染色阳性部位有异，EMA为细胞膜阳性，Ker，SPl，PLAP，HPL，HCG，PRL为细胞浆阳性，EMA，Ker，HPL均阳性，Act，Vim均阴性，SP1，PLAP，HCG，PRL阳性和阴性各半，上述免疫组化染色是一种简单易行的诊断胎盘部位滋养细胞肿瘤的手段，可协助临床和光镜组织学特征而诊断本病，其主要特征改变是HPL的表达强于HCG，EMA，Ker，同时无Vim，Act表达，从免疫组织化学研究提示本病是一种来源于滋养细胞肿瘤，但不同于绒毛膜癌和侵蚀性葡萄胎，在监测本病的病情中血清HPL比HCG更敏感。

⑥细胞增殖动力学研究：从细胞增殖力角度探讨其与胎盘部位滋养细胞肿瘤病理临床特征的关系，是从另一侧面探讨PSST的本质，主要内容是在连续50个高倍视野下作核分裂计数，细胞核仁组成区嗜银蛋白(AgNORs)染色和流式细胞计数DNA分析并与葡萄胎和绒癌对比，结果表明胎盘部位滋养细胞肿瘤的核分裂数为1.3/10HPF，而葡萄胎和绒癌分别为0.8/10HPF和2.2/10HPF，PSTT的AgNORs数为(2.70±0.055)个/细胞，而葡萄胎和绒癌分别为(1.96±0.38)个/细胞和(4.50±0.73)个/细胞，胎盘部位滋养细胞肿瘤的DNA指数(DI)为1.10，为近二倍体，增殖指数(PI)26.6%，以上均说明：胎盘部位滋养细胞肿瘤有较低的细胞增殖力，其良性临床进程和非恶性病理特征可能与胎盘部位滋养细胞肿瘤二倍体DNA及低细胞增殖力有关，也能解释PSTT与绒癌相比大多呈良性经过，预后较好，病理上虽有肌层浸润等类似恶性表现，但缺乏出血坏死和血管破坏。

光镜，免疫化学方法和超微结构研究表明，PSTT细胞与正常胎盘的细胞相似，浸润细胞与正常胎盘的滋养细胞在结构上，特别是与早期胎盘的初级绒毛滋养细胞相类似，支持了病变起源于滋养细胞的观点。

3.滋养细胞肿瘤的超微结构 20世纪60年代后国外开展对滋养细胞肿瘤超微结构的研究，但在为数不多的报道中对超微结构的描述并不一致，其原因可能为滋养细胞本身形态的变异，取材部位不同或观察者的误差，但是大部分研究者均认为葡萄胎，绒癌和正常早期绒毛的滋养细胞在超微结构上是相似的。

(1)细胞滋养(肿瘤)细胞：每个细胞均有清楚的质膜，在基底层的一面呈波浪状，在合体细胞层的一面有短而少的细胞突起及桥粒存在，葡萄胎时基底层厚度一致，不超过100nm;侵蚀性葡萄胎或绒癌时成片增生的细胞滋养细胞之间无基底层，内质网稀少，高尔基复合体不很发达，细胞核比正常大，核质均匀;在侵蚀性葡萄胎或绒癌时，核的形状不规则且密度不匀出现核分裂。

(2)过渡型(中间型)滋养(肿瘤)细胞：葡萄胎和绒癌中增生的滋养细胞大部分是这种过渡型细胞，电镜下细胞大小，形态，电子密度和细胞器的构成都介于两种滋养细胞之间，质膜和桥粒依然存在，但细胞器丰富，内质网常平行排列，高尔基合体发育良好，线粒体较大。

(3)合体滋养(肿瘤)细胞：当中间型细胞逐渐过渡为典型的合体细胞时，细胞的核和质比例逐渐减少，细胞表面具有特征性的微绒毛，合体细胞无桥粒，但富含大量圆或卵圆形扩张的内质网，较不成熟的细胞中，内质网呈平行管状排列，或密集成层板状，较成熟细胞中内质两呈囊状，线粒体数目增多，在侵蚀性葡萄胎和绒癌时，线粒体有水肿，嗜碱颗粒丰富，常聚集在高尔基复合体和线粒体周围，绒癌时合体细胞核呈不规则的锯齿状或分叶状，核仁密度不一。

(4)萎缩和退化的滋养细胞：退化地区合体细胞层变薄，微绒毛变纯或消失，线粒体的基质先退化，其后线粒体脊退化，内质网更扩张，最后变成碎片并消失，分泌颗粒和顶浆分泌小滴变得不明显，胞质中可见吞噬的红细胞和其他细胞碎屑。

(5)末分化的滋养细胞：其特点是胞质的均一性，缺少分化良好的粗面内质网和高尔基复合体，线粒体稀少，呈椭圆形，核呈卵圆形，透明而较大，总体接近细胞滋养细胞。

超微结构的观察和研究，有助于滋养细胞疾病生物化学特点，免疫学行为，肿瘤发生和发展的研究，证实了光镜下的某些推测，纠正了先前的一些错误，其可总结为：

①合体细胞来源于细胞滋养细胞的推测由电镜得到证实。

②证明HCG主要由合体滋养细胞分泌，因其含有大量粗面内质网和高尔基复合体，与分泌功能和合成外源性蛋白质密切相关，HCG的两个亚单位都是在粗面内质网上合成的。

③免疫学特点：存在于滋养细胞和母体蜕膜之间的纤维素样物质可能形成一种屏障，使胎盘组织免被母体排除而幸存下来的推测在电镜下得到证实，揭示了滋养细胞的一些免疫学特点。

④根据超微结构的不同，如组织成分，细胞结构和吞噬活动来区分葡萄胎和恶性滋养细胞肿瘤。

⑤滋养细胞肿瘤发病原因的研究。

4.滋养细胞肿瘤其他病理学研究 滋养细胞肿瘤其他病理学研究也涉及许多领域，包括基础和临床应用范畴，其对探索滋养细胞肿瘤的发生，发展以及结合临床诊断和治疗方面均有所裨益。

(1)滋养细胞肿瘤的子宫血管构筑研究：滋养细胞肿瘤起源于胎盘绒毛的滋养细胞，该肿瘤具有不同于人类其他实体肿瘤的一般特性，它本身并无固有的血管，而是靠侵袭并破坏邻近血管获取了营养，为此，国内外学者对其进行了有关血管的基础与临床研究，然而，迄今对滋养细胞肿瘤子宫血管方面的研究，仅限于影像学(血管造影，彩色多普勒血管阻力指数，脉冲指数等)进行间接观察，但均有一定的局限性，不能直接，准确和全面地显示整个子宫立体的血管构筑，更无法对微小血管进行深入观察，万小云等(1993)采用血管铸型法，结合扫描电镜观察子宫血管铸型和深入研究包括微小血管在内的复杂的立体构筑，妊娠滋养细胞肿瘤者子宫血管构筑与正常子宫相比，发生了变化，主要为：

①血管层次消失，走向紊乱，妊娠滋养细胞肿瘤子宫壁血管外纵，中横和内纵3个层次消失，病灶周围血管常以病灶部位为中心，呈辐射状排列。

②血管数目，形态改变，小血管数目增多，分支多而杂乱，扫描电镜下见小动脉不经激动脉直接发出毛细血管前微动脉，后者起始部可见环形缩窄，在部分微小动脉铸型表面尚可见球形隆起，子宫壁静脉管径增粗，存在多种形态的静脉扩张和膨大如球形，静脉间吻合非常丰富。

③子宫壁动-静脉吻合存在，数目不多，但耐药者子宫壁病灶部位存在丰富的动-静脉吻合，化疗1，2个疗程者子宫血管构筑变化与未化疗者一致。

(2)核仁组成区嗜银蛋白检测：近年来，对肿瘤细胞核仁区嗜银蛋白(AgNORs)的研究日见增多，有关滋养细胞疾病(肿瘤)细胞中Ag-NOR的分布情况，形态学改变以及化疗对AgNOR的影响，探索AgNORs测定在滋养细胞疾病(肿瘤)的诊断及预后判断方面也有报道，葡萄胎滋养细胞核中AgNOR颗粒数及每个细胞核中AgNOR平均数较侵蚀性葡萄胎及绒癌明显为低，而以绒癌为最高;AgNORs与两种滋养细胞的比例无关，与滋养细胞的增生程度呈正相关，Ag-NOR计数高者其恶变率也高，化疗后AgNOR也明显降低，因为核仁组成区(NORs)位于某些染色体的特殊部位，NORs数目和结构改变的主要原因是转录活性增强，携带NORs染色体的多倍体，以及与肿瘤细胞的相关分化有关，滋养细胞肿瘤是以滋养细胞不同程度增生为主要特征，不仅细胞增生活跃，而且染色体畸变率增高，所以AgNORs可以反映其在病理和遗传方面的改变。

(3)妊娠滋养细胞组织中白细胞介素-6的检测：白细胞介素-6(IL-6)与肿瘤的发生，发展，以及在肿瘤免疫中起作用，体外实验表明IL-6对肿瘤有双重作用，对某些肿瘤有促进其增殖，生长作用，而对另一些肿瘤细胞则具有明显的抑制生长作用，IL-6还与肿瘤的浸润和转移，细胞程序死亡，对化疗药物的反应有关，采用免疫组织化学方法(SP法)研究发现早孕，葡萄胎，侵葡和绒癌中滋养细胞均可分泌产生IL-6，IL-6阳性反应颗粒定位于滋养细胞浆，但胞核和胞膜不着色，且大多位于合体滋养细胞，少数细胞滋养细胞中亦见阳性反应，间质细胞不着色。

早孕绒毛滋养层细胞及葡萄胎组织中，IL-6均呈中，强阳性，分别为92.8%和91.6%，而侵蚀性葡萄胎组织中无强阳性表达，中等强度阳性为23%，余均为弱阳性和阴性，绒癌中无强阳性表达，中等程度阳性为17%，其余也为弱阳性和阴性，所以侵葡和绒癌组织中IL-6均显著低于葡萄胎，恶性滋养细胞肿瘤中IL-6表达明显减弱，提示IL-6在妊娠滋养细胞肿瘤的发生过程中起一定作用，IL-6可能与一些细胞因子共同以自分泌方式抑制恶性滋养细胞的生长和增殖，化疗后组织中产生IL-6明显减少，可能系化疗对恶性滋养细胞杀伤而影响其IL-6的分泌。

(4)绒癌细胞凋亡的研究：对绒癌细胞凋亡进行研究，采用紫杉醇(300nmol/L)处理JAR绒癌细胞，DNA琼脂凝胶电泳出现典型的梯状条带，说明细胞内DNA被激活的核酸内切酶在核小体间断裂为180～200bp整倍数的DNA片段，应用Feulgen核酸染色及透射电镜观察，在光镜下见JAR绒癌细胞体积变小，变圆，核染色由均一状态固缩成高度凝集的点状结构，电镜下细胞胞质密度增高，核染色质浓集，紧靠核膜，核膜内陷，并出现外被完整包膜的凋亡个体，以上说明某些抗癌药物，如紫杉醇对JAR细胞杀伤是一种诱导凋亡过程。

5.滋养细胞肿瘤其他免疫组化的研究 通过免疫组织化学检查，可检测妊娠滋养细胞肿瘤nm23H，增殖细胞核抗原(PCNA)，P糖蛋白(P-gp)，谷胱甘肽S转移酶(GST-π)，野生型和突变型p21蛋白的存在，对滋养细胞肿瘤基础研究，临床分期，化疗方案选择，预后及耐药问题等均有参考意义。

nm23H1 在葡萄胎的绒毛结构中阳性细胞分布均匀，细胞滋养细胞和合体滋养细胞均可呈阳性，侵葡的绒毛结构中阳性细胞分布如较均匀，绒癌细胞团中，阳性细胞较少。

PCNA阳性表现为细胞核显色，在绒毛结构中的PC-NA阳性细胞以靠近绒毛间质的细胞滋养细胞为主，妊娠滋养细胞肿瘤PCNA阳性细胞百分率较正常绒毛为高(P<0.05)。

P-gP在妊娠滋养细胞肿瘤中表达较弱，耐药病例P-gp高表达，正常早孕绒毛，葡萄胎，侵萄和绒癌的P-gp表达逐渐降低，P-gp表达与滋养细胞分化以及恶性程度有关，P-gp的检测有助明确妊娠滋养细胞肿瘤的病理诊断。

化疗后可诱导妊娠滋养细胞肿瘤中GST-π表达增强，耐药病例GST-π的染色强度高于化疗敏感病例，提示GST-π为介导妊娠滋养细胞肿瘤化疗获得耐药的重要机制之一。

妊娠滋养细胞疾病中野生型p21存在着不同程度的表达，在早孕绒毛和完全性葡萄胎中表达最强，侵蚀性葡萄胎中呈中等程度表达，绒癌中表达较弱，并有显著性差异(P<0.001)，突变型p21在妊娠滋养细胞肿瘤中未见表达。

金属蛋白酶(matrix metalloproteinase，MMP)及其抑制物(tissue inhibitor of metalloprateinase，TIMP)对肿瘤的发生与转移起重要作用，因为滋养细胞肿瘤有很强的亲血管性，葡萄胎转变为侵蚀性葡萄胎，进一步可转变为绒癌的一系列过程中，均必须多次溶解血管内皮基底膜，MMP能降解基底膜底Ⅳ型胶原，促进恶变及转移的发生，正常情况下MMP以酶原的形式与TIMP结合，TIMP活性受抑制，故MMP过度表达可作为预测葡萄胎恶变及早期诊断的重要指标之一。

端粒酶在滋养细胞疾病中的国内首先由浙江大学医学院郑伟和石一复研究(1994)，在妊娠滋养细胞增殖及生长过程中，具有不同程度的端粒酶活性的表达，端粒酶的活性与滋养细胞增殖的活性密切相关，在滋养细胞肿瘤的发生，发展过程中起重要作用，端粒酶活性检测对判断恶性滋养细胞是一项有用的诊断指标。

此外，黑色素瘤细胞黏附因子(Mel-CAM)可在各种滋养细胞及组织中表达;合体滋养细胞内存在抑制素;葡萄胎中调节蛋白酶Cathepsin D的雌激素呈强表达;癌基因和抑癌基因的表达在调节细胞生长方面，DNA测序研究也均有相应报道，上述也均与病理学研究有关。

诊断标准

典型滋养细胞疾病者诊断并无困难，主要根据病史，体征等临床表现予以诊断。

1.典型葡萄胎 诊断常根据停经后有不规则阴道出血，子宫异常增大，质软;子宫如孕5个月大小时听不到胎心，摸不到胎体胎肢，患者自己无胎动感，即应考虑为葡萄胎，如伴有重度妊娠反应及孕早期伴有妊娠期高血压疾病则更有助于诊断，若阴道有水泡样物排出则确诊更属无疑。

部分性葡萄胎临床上常难以诊断，常表现为过期流产，但临床上部分性葡萄胎与完全性葡萄胎有差异，部分性葡萄胎半数临床表现为自然流产，43%为过期流产，意大利和巴西等国分析：完全性葡萄胎患者的年龄较部分性者为大;阴道出血完全性葡萄胎较部分性者多;部分性葡萄胎很少子宫大于停经月份;妊娠反应也以部分性葡萄胎为轻;持续性滋养细胞疾病以完全性者多;以往有葡萄胎史者完全性葡萄胎多;HCG值以完全性葡萄胎升高明显，部分患者升高不明显。

有关滋养细胞疾病的确诊还须依靠病理检查，尤其在症状，体征不典型时确诊尚有一定困难，须采用有关辅助诊断，以利于早期确诊及治疗，有关辅助诊断方法甚多，价值各异，可根据病情，设备条件等综合考虑和运用。

2.侵蚀性葡萄胎 诊断一般也不困难，葡萄胎排出后，阴道不规则出血持续不断，HCG在葡萄胎排出后8周仍持续阳性或一度阴性又转阳性;排除葡萄胎未刮净，排除有较大卵巢黄素化囊肿存在，子宫增大，柔软，具有阴道转移结节或咯血等，应考虑有侵蚀性葡萄胎可能。

3.绒毛膜癌 凡是流产后，产后及葡萄胎后，子宫有持续不规则出血，子宫复旧不佳，增大而柔软，HCG测定值升高或有阴道或肺部等转移证据，应考虑本病，根据北京协和医院经验，葡萄胎后1年以内恶变者基本临床诊断为侵蚀性葡萄胎，葡萄胎1年以后恶变者，基本为绒癌。

病理诊断：滋养细胞肿瘤明确诊断主要依据大体标本病检，尤在区分侵蚀性葡萄胎和绒癌时，更需要病理检查，刮宫取得内膜标本以及阴道结节的活检均不足以证明是侵蚀性葡萄胎或绒癌。

根据1954年Novak提出的区分方法，凡大体标本或显微镜下见到有绒毛或葡萄胎样组织均属侵蚀性葡萄胎，反之，标本中不见有绒毛或葡萄胎样组织而只见散在的滋养细胞侵入子宫肌层或转移至其他脏器则属绒癌，我们同意这观点，但按Novak的意见如标本见有已退化坏死的绒毛(称绒毛“鬼影”，ghost villi)仍可诊为绒癌，而我们认为，侵蚀性葡萄胎经过化疗，绒毛或葡萄样组织均可发生坏死和退化，故凡化疗后病人出现绒毛鬼影，仍应诊为侵蚀性葡萄胎。

4.胎盘部位滋养细胞肿瘤 诊断主要依赖于病理学检查，其特点：

(1)为单一类型中间型滋养细胞，无绒毛。

(2)缺乏典型的细胞滋养细胞和合体细胞。

(3)出血坏死较少，如有也较局限。

(4)免疫组化染色大多数瘤细胞HPL阳性，仅少数细胞HCG阳性。

虽然许多PSTT可通过刮宫标本作出诊断，但要全面，准确判断PSTT侵蚀子宫肌层的深度和范围必须靠子宫切除标本。

鉴别诊断

由于单纯化疗均能取得较好治疗效果，无需再加手术，故常无大体标本可供病检，在这种情况下，只有依据临床资料区分侵蚀性葡萄胎和绒癌。

在早期或症状不典型者，应与先兆流产，双胎妊娠等鉴别，有时水肿性流产(枯萎卵)与部分性胎块难以鉴别，与完全性或部分性葡萄胎不同之处为水肿性流产中无肉眼可见的绒毛肿胀，池的形成也少见，葡萄胎与水肿性流产的区别是流产的肿胀绒毛通常包绕的是薄层滋养细胞，后者的滋养细胞增生，是规则的，有离心性和极性，这些不是葡萄胎的特征，滋养细胞的非典型性并不是水肿性流产的特点，若出现则提示是葡萄胎，根据北京协和医院资料总结，以下两点对鉴别诊断有一定帮助：

1.前次妊娠性质 根据300余例手术切除标本病检，凡前次妊娠性质为流产(包括人工流产，宫外孕和稽留流产等)或足月产(包括早产)的，基本均可诊断为绒癌，如前次妊娠为葡萄胎，则可以是侵蚀性葡萄胎，也可以是绒癌，需依据葡萄胎排出时间再进行区分。

2.葡萄胎排出时间 根据170例前次妊娠为葡萄胎且经手术标本病检者分析：凡葡萄胎排出后已经超过1年者69例中62例为绒癌，如葡萄胎排出时间在半年以内，则73例中72例病检为侵蚀性葡萄胎，至于葡萄胎在0.5～1年，则两者均有可能，进行区分还有困难，一般说来间隔时间愈长，绒癌可能愈大，但在统计治疗效果时，为严格起见，这些病例均列入侵蚀性葡萄胎中，根据上述总结在以后病例作进一步验证，证明这种区分是基本上可行的。

部分性葡萄胎与伴有绒毛水样变性的流产的区别是一个棘手的问题，后者显示绒毛水肿并具有葡萄胎样妊娠的某些特征，如绒毛水样肿胀，血管消失，伴有葡萄胎胎儿组织或在葡萄胎块血管内出现胎儿红细胞，但这不足以将其分类为部分性葡萄胎，它可能是一个孪生的完全性葡萄胎，在水泡状胎块内胎儿发育，或可能是第3型(即完全性和部分性以外的)水泡状胎块，总之，这仍是一个需深入研究的问题之一。

侵蚀性葡萄胎如发生在葡萄胎排出后不久妇检中也可摸到一侧或双侧黄素化囊肿，但不如葡萄胎病人中常见，黄素化囊肿发生扭转或破裂也可出现腹痛，需和其他腹内出血相鉴别。

胎盘部位滋养细胞肿瘤须与稽留流产(宫腔刮出物有绒毛及胎囊)，绒癌(有典型的细胞滋养细胞，合体滋养细胞和大量的出血坏死)以及合体细胞子宫内膜炎(胎盘部位浅肌层有合体滋养细胞浸润，并混有不等量的炎性细胞)相鉴别，同时形态上也需和平滑肌肉瘤，内膜间质肉瘤和透明细胞癌相区分，当瘤细胞呈梭形，类似平滑肌细胞时易与平滑肌肉瘤相混淆，但本病核分裂象少，无退变的平滑肌束，其临床经过及预后与平滑肌肉瘤也不相同，绒癌通常具有细胞滋养细胞和合体细胞滋养细胞的双相反应，细胞核分裂象多，有广泛的出血坏死，破坏母体组织，而本病缺乏上述特点，肿瘤细胞只沿组织间隙浸润，对母体组织亦不产生破坏及溶解作用，本病与合体细胞子宫内膜炎相比，肌层浸润程度较后者为深，是胎盘着床部位对抗滋养细胞浸润的局部防御机制遭到破坏所致，故认为是夸大形式的合体细胞子宫内膜炎。

有关胎盘部位滋养细胞肿瘤与绒癌也可从多方面予以鉴别。

滋养细胞肿瘤西医治疗

(一)治疗

1.葡萄胎的治疗 葡萄胎虽属良性，但处理不好也有一定的危险性，葡萄胎一经确诊，应及时予以清除，目前均采用吸官方法，其优点为手术时间短，出血量少，也较少见手术穿孔等危险，比较安全。

(1)葡萄胎的清除：

①术前准备：

A.详细了解患者一般情况及生命体征，合并重度妊娠期高血压疾病或心力衰竭者，应先积极对症治疗，待病情平稳后予以清宫。

B.配血，保证静脉通路开放。

C.阴试子培养，以便一旦发生感染可选择有效抗生素。

②术中注意：

A.充分扩张宫颈管，从小号依次扩至8号以上，以免宫颈管过紧操作，并可减少创伤。

B.尽量选用大号吸管，以免葡萄胎组织堵塞吸管而影响操作，如遇葡萄胎组织堵塞吸头，可迅速用卵圆钳钳夹，等基本吸净后再用刮匙，宫壁轻刮2～3周至闻肌声。

C.出血多时可予缩宫素静脉点滴(10U，加入5%葡萄糖液500ml中)，但应在宫口已扩大，开始吸宫后使用，以免宫口未开，子宫收缩，将葡萄胎组织挤入血管。

D.由于葡萄胎子宫极软，易发生穿孔，故第1次吸宫时，如果子宫较大，并不要求一次彻底吸净，常在第1次清宫后1周左右行第2次刮宫术，一般不主张进行第3次刮宫，除非高度疑有残存葡萄胎必须再次刮宫，目前主张对子宫小于妊娠12周者，应争取一次清宫干净。

③术后处理：

A.仔细检查清出物的数量，出血量，葡萄粒的大小，观察术后阴道出血情况。

B.将宫腔内吸出物与宫壁刮出物分别送病理检查，以了解滋养细胞增生程度。

④如子宫过大，宫底超过脐平线，为防止吸宫时发生大出血，也有主张剖宫取出葡萄胎组织，术中需注意用纱布填好腹腔及切口，以免葡萄胎组织进入腹腔或遗留于切口，而发生种植，但自采用吸宫方法后，从阴道吸宫也同样可以减少出血，已无必要行剖宫术。

⑤由于40岁以上妇女患葡萄胎后易发生恶变，也有人主张在这年龄组的病人中，采用子宫切除方法，但实践证明，单纯切除子宫并不能完全防止恶变，其预防恶变作用不如预防性化疗。

(2)黄素化囊肿的处理：葡萄胎清除后，大多数黄素化囊肿均能自然消退，无需处理，但如发生卵巢黄素化囊肿扭转，则需及时手术探查，如术中见卵巢外观，无明显变化，血运尚未发生障碍，可将各房囊内液穿刺吸出，使囊肿缩小自然复位，不需手术切除，如血运已发生障碍，卵巢已有变色坏死，则应切除病例卵巢而保留健侧卵巢。

(3)合并妊娠期高血压疾病，心力衰竭和甲亢的处理：如病人症状严重，需先对症治疗，待病人情况好转后，再清理宫腔，但也不宜等待过久，因为葡萄胎不排除，一般情况也难恢复，一般地说葡萄胎排除后，妊娠期高血压疾病症状和甲亢症状即迅速消失。

(4)子宫穿孔的处理：如吸宫开始不久即发现穿孔，应立即停止阴道操作，剖腹探查，并根据患者的年龄及对生育的要求，决定剖宫取胎子宫修补或切除子宫，如在葡萄胎块已基本吸净后发现穿孔，则应停止操作，并给予宫缩剂及抗生素，严密观察，如无活动性子宫出血，也无腹腔内出血征象，可等待1～2周后再决定是否再次剖宫，如疑有内出血则应进行超选择性子宫动脉栓塞术或及早开腹探查。

(5)葡萄胎排出后的随诊：由于葡萄胎排出后仍有可能发生恶变，葡萄胎治疗后，还需做好随诊工作，一般要求在葡萄胎排出后每周测定血或尿HCG 1次;至正常后，每3个月测定1次;1年后，每半年测定1次;至少随诊2年。

在检查HCG同时，需作肺X线或肺CT检查，如葡萄胎排出后HCG一度阴性又转阳性，并继续上升，胸片又见转移阴影，则应按侵蚀性葡萄胎处理。

为避免再次妊娠，使尿或血HCG又出现阳性，造成诊断上的困难，一般劝告病人要避孕2年，自从可利用B超进行确诊后，现一般劝告病人避孕1年，避孕1年主要是为了可使病人体力有恢复机会，也可使造成葡萄胎发生的暂时因素消退，以避免再次葡萄胎，但如果1年内已妊娠B超证实为正常，也不需劝告行人工流产，同时也需注意，以后即使有了1次正常分娩，仍不能排除葡萄胎发生恶变的可能，仍需继续随诊。

关于避孕方法，有人认为，避孕药含有大量的雌激素，有促进恶变可能，宫内节育器有造成子宫穿孔危险，但现已证明，如果血或尿HCG测定正常，口服避孕药不会促进恶变，宫内节育器不在葡萄胎刮宫时立即放置，而是在月经恢复后随诊时再放，也不会造成子宫穿孔或淋漓出血等，当然，如果能应用阴茎套避孕则更为放心。

2.恶性滋养细胞肿瘤的治疗 侵蚀性葡萄胎和绒癌的危害性远较良性葡萄胎为大，一经诊断，即需及时处理，过去均采用手术切除子宫的方法，效果很差，尤以绒癌为甚，除了一些早期病例，病变局限于子宫无转移的部分病人可以存活外，凡有转移的，一经诊断几乎全部在半年内死亡，总的病死率均在90%以上，为提高疗效，手术后加用放疗，对某些部位的肿瘤虽有一定的增效作用，但对较晚病例，疗效依然很差，也有报道，个别病例采用氮芥性激素治疗，手术或放射破坏垂体等也声称有效，但其他医生都未重复出他们的结果。

自20世纪60年代开始，找到几种有效的化疗药物后，恶性滋养细胞肿瘤的治疗效果才有了明显的提高，国外最早试用成功的是甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)治疗2例绒癌和1例侵蚀性葡萄胎均取得了较好的疗效，随后又找到了放线菌素D(actinomycin，ActD)，不仅单独使用有效，和甲氨蝶呤(MTX)交替或合并使用，效果更好，以后又试用了一些其他药物如硫酸长春碱(长春花碱，VLB)，苯丁酸氮芥(chloroambucil)，环磷酰胺(cytoxan，CTX)等，因毒性太大，效果也不如前者的好，故不作为主要药物使用，随着细胞动力学，药物动力学等的发展，又出现了不少联合用药的方法，方式繁多，经各方试用，优选了几种方案，成为国外当前治疗恶性滋养细胞肿瘤主要方案，如大剂量甲氨蝶呤(MTX)和亚叶酸钙(甲酰四氢叶酸)解救的方案，EMA/CO方案等，也淘汰了一些复杂但效果不佳，副反应较重的方案如CHAMOCA方案等。

在我国最早试用成功的是巯嘌呤(六巯基嘌呤,6-mercapto-purine，6-MP)，为解决耐药问题随后又找到氟尿嘧啶(5-氟尿嘧啶，5-Fu)，放线菌素D(更生霉素,Kenshengmycin，KSM)，磺巯嘌呤钠(溶癌呤，AT-1438)，磷脂苯芥(抗瘤新芥，AT-581)，硝卡芥(消瘤芥, AT-l258)和依托泊苷(Etopose，VPl6)等，经交替或联合使用，也取得了极好的疗效，根据不同药物性质和不同部位转移的特点，制订了不同治疗方案，进一步提高了疗效。

由于上述化疗药物试用成功，恶性滋养细胞肿瘤的治疗效果有了极大的提高，即使已有全身广泛转移，极晚期病人，也可以取得根治，在化学治疗恶性肿瘤史上创造了一个成功的先例，开创了化学治疗恶性肿瘤史上新的一页。

由于化疗的进展，手术和放射治疗在恶性滋养细胞肿瘤中已退于次要的地位，只是在一些特定的条件中应用。

除化学药物以外，祖国医药方面，我国也有报道应用有一定的效果，但因试用例数不多，较少追踪远期效果，其治疗效果尚难以正确评定。

近年来，随着免疫学和新技术单克隆抗体发展，也有不少研究应用特性单克隆作为载体，携带放射性物质或特效性药物进行治疗，但成功尚不多，有待于进一步研究。

(1)治疗前评估：在滋养细胞肿瘤诊断成立后，必须在处理前对病人作全面评估，评估内容包括两个方面，第一，评估肿瘤的病程进展和病变范围，为治疗方案的制定提供依据;第二，评估病人一般状况及重要脏器功能状况，既往是否接受过化疗，以估计病人对所制定的治疗方案的耐受能力，用于治疗前评估的手段和方法远远超过用于诊断者，包括仔细询问病情，全面体格检查，血清HCG测定，盆腔超声，胸部X摄片，盆腔和(或)全身CT及MRI，血尿常规，心电图，肝肾功能及甲状腺功能测定等，盆腔超声是估计子宫原发病灶和盆腔内转移灶的常用及有效的方法，尤其是彩色多普勒检查可进一步提高盆腔超声的敏感性，当病人选择手术治疗时，超声对病灶定位及病变范围的估计有重要意义(向阳，1997)对于无症状，盆腔检查及胸片阴性的病人，甚少有其他部位转移，尤其是肝，脑转移的可能性极少，但是，仅胸部X线摄片阴性并不完全排除肺转移，在胸片阴性而改用肺CT检查时，常可能发现肺微小转移，Nevin等对121例胸部X线阴性的滋养细胞肿瘤病人再用肺CT检查，发现23例有肺微小转移，北京协和医院前瞻性研究也证明40%的肺微小转移灶，胸部X线不能发现，尤其位于心缘旁，横膈上，锁骨上者更易漏诊(朱兰，2000)，目前对胸部X线阴性者是否常规作肺CT尚无明确规定，但从准确分期及肺CT高分辨率有利于正确分期因素考虑，应对胸部X线阴性者再行肺CT以排除肺转移，对于有肺或阴道转移者或绒癌病人应选择颅脑及上腹部CT或MRI，以除外肝，脑转移，对于判断有无脑转移还可通过测定血清和脑脊液HCG来间接估计，但目前尚无统一标准，国外推荐血清/脑脊液HCG比值在60以下时，有脑转移可能，但如果接受化疗后，血清HCG变化快于脑脊液，血清/脑脊液HCG比值的临床意义降低，更不能单凭一次测定便作出判断，而应该动态观察，滋养细胞肿瘤其化部位转移相对不常见，可根据症状和体征，选择有关辅助检查，作出评估。

(2)实施治疗的标准：鉴于滋养细胞肿瘤对化疗的高敏感性和HCG作为肿瘤标志物的理想性，目前对是否应对每一位葡萄胎病人诊断成立后立即实施治疗，尚无统一意见，在美国，当葡萄胎排空后若排除葡萄胎残留或再次妊娠，β-HCG测定连续3周升高或不下降，便开始实施化疗，根据这种相对较宽的实施治疗的标准，据统计约有20%的登记在册的葡萄胎病人日后接受化疗，但在英国等其他欧洲国家，实施治疗的标准相当严格，许多病人即使滋养细胞肿瘤诊断成立，也不立即开始治疗，对滋养细胞肿瘤实施化疗的标准。

根据这些严格的化疗实施标准，使得只有5%的登记在册的葡萄胎病人日后最终接受化疗，这意味着，相当部分的葡萄胎病人在恶变后即使不接受化疗也可自然消退，对于哪些在观察过程中最终并不自然消退，又必须接受化疗的滋养细胞肿瘤病人是否会因延迟治疗而影响预后，从目前文献报道看，延迟化疗不影响预后，Gillesple等报道，在4257例登记的滋养细胞疾病，最终231例接受化疗，其中18例在观察等待过程中符合上述化疗实施标准后才开始化疗，从葡萄胎排空至化疗开始时间平均33周(24～56周)，全部18例均为低危病例，17例通过单一药物化疗达到完全缓解，1例在改用EA联合化疗后也达到完全缓解，结果提示，部分滋养细胞肿瘤可自行消退，无需处理，只要严密随访，对确需治疗的滋养细胞肿瘤即使延迟6个月后再开始化疗也不影响预后。

我国目前尚未明确提出滋养细胞肿瘤实施化疗的标准，香港玛丽医院实施化疗的标准是β-HCG水平不变或上升，β-HCG水平不变是指连续4周β-HCG值下降不足50%，β-HCG水平上升是指连续3周β-HCG值上升超过上周25%以上，从大陆大多数临床实践来看，一般以滋养细胞肿瘤诊断成立为实施化疗标准，一般而论，采用相对宽松的实施化疗标准可减轻随访压力，并确保疗效，但也会造成过度诊疗，使部分无需治疗的病人接受化疗或其他治疗，引起躯体和心理创伤及费用增加，相反，采用严格的实施化疗标准，有助于减少化疗或其他治疗带来的副作用，并发症或心理创伤，也有助于减少医疗费用，但可能造成延误治疗，提高复发或死亡率，英国等欧洲国家之所以能推行这种严格的实施治疗标准是基于他们有完整的疾病监测网络及病人均有极好的依从性，鉴于滋养细胞肿瘤的治疗现状，是否有必要制定适合我国国情的滋养细胞肿瘤实施治疗标准，以便在确保疗效的前提下，减少化疗不良反应和费用，值得考虑。

(3)治疗方案的选择：滋养细胞肿瘤处理的总原则是以化疗为主，结合手术，放疗等其他治疗，目前国内外大多数学者认为，滋养细胞肿瘤的处理，应在处理前评估的基础上，根据现有分期分类系统，实施分层次或个体化治疗，目前世界上比较公认的分期分类系统有宋鸿钊临床分期(1962) (中国多采用此分期法)，Hammond临床分类(1973)，WHO预后评分系统(1983)和FIGO分期(1991)，Hammond临床分类法于1973年由Hammond首先提出，目前主要在美国广泛应用，该方法根据：尿HCG>10万U/L或血清HCG>4万U/L;病程>4个月;出现脑或肝转移;先前化疗失败;先行足月妊娠5个高危因素，将滋养细胞肿瘤分为无转移，低危转移和高危转移3类，WHO预后评分系统根据年龄，先行妊娠，病程，HCG水平，ABO血型，最大肿瘤直径，转移部位和先前化疗8个因素综合评分，将滋养细胞肿瘤分为3类：≤4分为低危，5～7分为中危，≥8分为高危，FIG0分期则根据尿HCG≥10万U/L或血清HCG>4万U/L和病程≥6个月，两个高危因素的有无或多少，在每一以解剖学为基础的期别下再分为A，B，C 3个亚期。

上述各种分期分类在世界各地均有采用，也各有优缺点，但当今流行趋势，包括Novak妇科学等权威教科书均推荐联合FIGO分期和WHO评分系统，以指导滋养细胞肿瘤治疗方案的制定，2002年FIGO公布了2000年在美国华盛顿修改的新的FIGO分期，该分期系统分为两个部分，第一部分为解剖学分期，第二部分为WHO预后评分，其解剖学分期采纳我国宋鸿钊教授早期提出的解剖学分期，分期标准，但取消Ⅱ期和Ⅲ期a，b亚期而以WH0预后评分代替，并对WH0预后评分系统也进行修改，WH0预后评分系统改正后，与以前比较具有以下特点：评分更加精确;放弃了血型;肝转移与脑转移具有同等地位;根据评分分为低危和高危二组，低危组评分≤6分，高危组≥7分，取消了中危组。

①Ⅰ期滋养细胞肿瘤的处理：全部FIGOⅠ期均被认为低危病例，治疗方案的选择主要取决于病人有无保留生育功能的要求，若病人不要求保留生育功能，则首选手术切除术和单一药物辅助治疗，双侧卵巢应予保留，辅助性化疗应在手术同时实施，通常为单疗程，其目的为：减少手术引起的肿瘤细胞播散;在外周血和组织中保持一定细胞毒水平的化疗药物浓度，以杀灭万一在术中发生的肿瘤细胞播散;治疗业已存在的隐匿性转移，辅助性化疗一般不增加手术和化疗本身的并发症。

对希望保留生育功能的妇女，则首选单一药物化疗，大量文献报道，单一药物化疗治疗Ⅰ期滋养细胞肿瘤的完全缓解率高达90%以上，对于极少数对单一药物化疗耐药病例，通常在改用联合化疗后达到完全缓解，对于希望保留生育但又发生化疗耐药者，若子宫病灶局限，可考虑行子宫病灶切除术。

②Ⅱ期和Ⅲ期滋养细胞肿瘤的处理：对于FIGO分期为Ⅱ期和Ⅲ期的病人，可进一步根据WH0评分系统将其分为低危和高危，WH0评分为≤6分者，则属于低危转移者，首选单一药物化疗，而WH0评分为≥7分者，则属于高危转移者，则首选联合化疗。

目前认为，单一药物化疗对低危转移病例仍然有效，美国新英格兰滋养细胞疾病中心，首次报道1965～1997年应用单一药物甲氨蝶呤(MTX)或放线菌素D(ActD)治疗Ⅱ和Ⅲ期滋养细胞肿瘤的疗效，结果在19例低危Ⅱ期中，16例(84.2%)达完全缓解，在91例低危Ⅲ期中，74例(81.3%)达完全缓解，重要的是全部对单一药物耐药者，在改用联合化疗后均达到完全缓解，此后又经许多其他中心证实，单一药物化疗对低危转移滋养细胞肿瘤的完全缓解率在87%以上。

近年来，一些学者已开始关注有哪些高危因素可能与无转移和低危转移病例对单一药物化疗发生耐药有关而需要补救联合化疗，但结果尚不统一，Lurain等分析337例无转移病例对单一甲氨蝶呤(MTX)化疗发生耐药的高危因素，认为治疗前β-HCG水平，非葡萄胎末次妊娠，临床或病理诊断为绒癌为高危因素，而Roberts等分析92例低危转移病例，仅发现较大的阴道转移结节为高危因素，治疗前高HCG的病例虽有更高比例需要补救联合化疗，但未达显著性差异，最近Nevin等报道，与低危转移滋养细胞肿瘤发生单一药物化疗耐药有关而需补救联合化疗的高危因素是大体积子宫病灶和经CT诊断的肺转移，鉴于目前有关报道不多，结果也不一致，所以有关高危因素的临床意义尚不清楚，当可能的高危因素存在时如何处理，是否需要首选联合化疗也无明确意见，所以这一问题尚有待进一步研究。

③Ⅳ期滋养细胞肿瘤的处理：全部Ⅳ期病例均属于高危病例，其治疗原则是首选联合化疗和选择应用放疗及手术等其他治疗，迄今已有许多联合化疗方案可用于高危转移及Ⅳ期滋养细胞肿瘤，但目前国内外许多学者均首推EMA-CO方案，用该方案初次治疗高危转移病例的完全缓解率及生存率大多在80%以上，对EMA-CO案发生耐药或治疗后复发者15%～20%，与高危转移病例发生EMA-CO耐药有关高危因素有：病程大于12个月;转移脏器数目大于2个;肺和阴道外部位转移;不适当的先前治疗，包括无计划的手术和不规范的化疗，由于高危转移尤其Ⅳ期病例容易发生耐药，预后凶险，故特别强调在联合化疗的基础上，根据不同个体，适时选用化疗，手术等治疗手段，以缩短化疗疗程或减少耐药复发，提高生存率。

(1)单一药物化疗：单一药物化疗适用于无转移和低危转移病例，目前国外常用一线单一化疗药物有甲氨蝶呤(MTX)，放线菌素D(Act-D)和VP等，其中首选甲氨蝶呤(MTX)和放线菌素D(Act-D)，甲氨蝶呤(MTX)由Li等于1956年首次报道用于3例绒癌化疗，而放线菌素D(Act-D)则由Ross等于1962年首次用于甲氨蝶呤(MTX)耐药病例的治疗，并获得46%的完全缓解率，迄今，该两种药物已成为治疗无转移和低危转移滋养细胞肿瘤首选的和标准的化疗药物，经大量文献报道，用甲氨蝶呤(MTX)或放线菌素D(Act-D)治疗无转移和低危转移病例的完全缓解率分别为70%～100%和50%～70%，更重要的是，大多数病人对其中一药物发生耐药后，可改用另一药物而达到完全缓解，当二次单一药物化疗失败后，可改用联合化疗，几乎全部无转移和低危转移病例均可通过联合化疗达到完全缓解，表19是目前常用的在一线单一药物化疗失败后应用的二线补救联合化疗方案。

在上述各种药物中，一般认为增加剂量强度不增加反应率，甲氨蝶呤(MTX)+FA是日前关注较多的方案，其反应率可能优于其他方案，美国新英格兰滋养细胞疾病中心最近报道185例低危病例应用甲氨蝶呤(MTX)+FA治疗的疗效，结果162例(87.6%)达到完全缓解，其中132例(81.5%)仅用了单一疗程，在另外对甲氨蝶呤(MTX)+FA耐药的23例中，14例改用放线菌素D(Act-D)和9例改用联合化疗，均达到完全缓解。

我国以北京协和医院为代表，更多选择氟尿嘧啶(5-Fu)等药物，也取得93%(Ⅰ期)和86%(Ⅱ期)的完全缓解率，国内对单一药物化疗认识主要认为单一化疗药物治疗主要用于临床Ⅰ期患者，预防性化疗，巩固化疗等情况，有时，患者病情虽属Ⅱ，Ⅲ期，但因肝功异常等情况难以耐受高强度的化疗方案，而病情紧急又不宜拖延，亦可先予单一药物方案，以期在积极采取措施改善身体状况的同时，使肿瘤得到初步的控制，为进一步的治疗赢得时间。

(2)联合化疗：适用于高危转移滋养细胞肿瘤及复发病例，在国外治疗高危转移滋养细胞肿瘤的历史上，基本集中在MAc三联方案，CHAMOCA方案和EMA-CO方案(表21)，MAC方案最早由John Brewer滋养细胞疾病中心于1968年报道，他们首选MAC方案治疗高危病例达到65%的生存率，而相比之下，那些首选单一药物耐药后再用MAC药，生存率仅39%，MAC三联方案最普遍应用于20世纪70～80年代，其用于高危转移病例的完全缓解率在63%～70%，但该方案对WHO评分>7分者的完全缓解率仅51%，CHAMOCA方案由Bagshawe于20世纪70年代中期提出，其所用药物较多，包括羟基脲，放线菌素D(Act-D)，长春新碱(VCR)，多柔比星(阿霉素)，环磷酰胺(CTX)等，据报道，用该方案治疗高危病例可达82%的完全缓解率，但后来经GOG临床对照试验发现，当比较MAC和CHAMOCA治疗高危转移病例，MAC更有效且不良反应更小，故目前CHAMOCA方案应用不多。

大约在20世纪80年代初，人们发现了依托泊苷(VP16)对滋养细胞肿瘤的特别疗效，Newlands等报道了EMA-CO方案，用于高危转移病例，该方案以依托泊苷(VP-16)为主，联合甲氨蝶呤(MTX)，放线菌素D(ACt-D)等多种有效的细胞毒药物，经大量临床研究证明，用该方案治疗高危转移病例，其完全缓解率和长期生存率多在80%以上，已成为当今治疗高危转移病例的首选方案，最近，Bower报道，用EMA-CO治疗272例高危病例，213例(78%)达完全缓解，47例(17%)对EMA-CO耐药，其中33例(70%)进一步接受顺铂为基础的联合化疗和手术，在完全缓解并无避孕措施的152例中，85例(56%)妊娠，其中112个活胎分娩。

根据现有报道，EMA-CO一般来说耐受性较好，最常见的毒性反应为骨髓抑制，其次为肝肾毒性，由于非格司亭(G-CSF)骨髓支持和预防性抗吐治疗的实施，EMA-CO方案的计划化疗剂量强度已能得到保证，目前看来，应用EMA-CO治疗高危病例的最大问题是依托泊苷(VP-16)可诱发某些癌症，已经报道，依托泊苷(VP-16)可诱发骨髓细胞样白血病，黑色素瘤，结肠癌和乳癌等，其中VP治疗后继发白血病的发生率高达1.5%，所以目前认为EMA-CO方案的指征应严格，仅适用于那些必须应用EMA-CO的病例。

随着对EMA-CO方案应用的广泛，一些学者提出对一些不十分高危的病例(WHO分在8～11分者)可选择EMA方案，疗程间隔12～14天，以减轻毒副反应，而对高评分的高危病例可选择EMA与其他药物如顺铂和依托泊苷(VP-16)联合应用(EMA-EP)，以提高疗效且不增加毒副反应。

最近有文献报道提出PEA方案治疗高危转移病例，已取得较好疗效，但报道不多，是否能作为高危病例一线方案尚需积累病例进一步探讨，我国是滋养细胞肿瘤的高发地区，在治疗高危病例方面也取得丰富的经验，表23列举了国内常用的几种联合化疗方案及其适用情况。

①二个药物联合化疗：主要用于临床Ⅱ～Ⅲa期的患者。

A.氟尿嘧啶(5-Fu)+放线菌素D(KSM)：

氟尿嘧啶(5-Fu)24～26mg/(kg d)+5%GS 500ml 8h匀速静脉点滴。

放线菌素D(KSM) 4～6μg/(kg d)+5%GS 200ml静脉点滴1h。

一般于第1天化疗时，提前3h加用长春新碱(VCR )2mg+NS 30ml静脉推注(需床旁化药)，以起同步化作用，6～8天为一疗程，间隔17～21天。

B.氟尿嘧啶(5-FU)+硝卡芥(AT-1258)：

氟尿嘧啶(5-FU)24～26mg/(kg d)+5%GS 500ml 8h匀速静脉点滴。

硝卡芥(AT-1258)0.4～0.6mg/(kg d)+NS 30ml静脉推注。

一般于第1天化疗时，提前3h加用长春新碱(VCR)2mg+NS 30ml静脉推注(需床旁化药)，以起同步化作用，6～8天一疗程，间隔17～21天。

C.依托泊苷(VP-16)+放线菌素D(KSM)：

依托泊苷(VP-16)100mg/(m2 d)+NS 300ml静脉点滴，第1～5天用。

放线菌素D(KSM)500μg/d+5%GS 200ml静脉点滴，第3～5天用。

对于骨髓抑制严重者，可免除第1～2天的依托泊苷(VP-16)，间隔9天。

②三个或多个药物联合化疗：主要用于临床Ⅲb以上和(或)复发和耐药患者。

A.ACM三联序贯化疗：

放线菌素D(Act-D)400μg+5%GS 500ml静脉点滴。

环磷酰胺(CTX)400mg+NS 20ml静注。

甲氨蝶呤(MTX)20mg+NS 20ml静注。

以上抗生素类，烷化剂和抗代谢类3种药物，每天用1种，每3天1轮，各共5次，疗程间隔为4周。

B.氟尿嘧啶(5-Fu)+放线菌素D(KSM)+硝卡芥(AT-1258)：

氟尿嘧啶(5-Fu)24～25.5mg/(kg d)+5% GS 500ml 8h匀速静脉点滴。

放线菌素D(KSM)4～5.5μg/(kg d)+5%GS 200ml静脉点滴1h。

硝卡芥(AT-l258)0.4～0.55mg/(kg d)+NS 30ml静脉推注。

一般于第1天化疗时，提前3h加用长春新碱(VCR) 2mg+NS 30ml静脉推注(需床旁化药)以起同步化作用，用药5天一疗程，间隔17～21天。

C.氟尿嘧啶(5-Fu)+放线菌素D(KSM)+依托泊苷(VP-16)：

氟尿嘧啶(5-Fu)800～900mg/(m2 d)+5%GS 500ml 8h匀速静脉点滴。

放线菌素D(KSM)200μg/(m2 d)+5%GS 200ml静脉点滴1h。

依托泊苷(VP-l6)100mg/(m2 d)+NS 300ml静脉点滴1h，一般于第1天化疗时，提前3h加用长春新碱(VCR)2mg+NS 30ml静脉推注(需床旁化药)，以起同步化作用，用药5天，疗程间隔17～21天。

D.CMV方案：卡铂100～200mg/d(一疗程总量500～700mg)溶于5%GS 500ml中，静滴2～4h;甲氨蝶呤(MTX)15～20mg溶于20ml NS中静推，连续5天，疗程间歇3周;长春新碱(VCR)1～2mg溶于20ml NS中静推，在每一疗程开始前12～22h先用1次，化疗间歇期每周1次，根据病情及预后评分可调整剂量。

(3)化学治疗的重要问题：

①药物的选择：原则上以疗效肯定而毒副作用轻者为首选，病情轻的单药治疗即可，病情重的需联合用药，联合用药原则有：

A.每一药物需单独应用时确有效果，否则加上后只增加毒性，不增加疗效。

B.每一选用药物的抗癌机制应有不同，至少在抗癌两个环节上起作用。

C.每一选用药物的毒副作用也应不完全一样，否则增加疗效同时也增加毒性。

D.每一选用药物的给药途径也不一样，对不同部位转移采用不同给药途径。

②用药剂量：上面介绍用药剂量均经多方探索实践而决定的，不宜随意更改，偏大剂量易于出现毒性反应，偏小剂量易于发生肿瘤耐药，如担心无经验发生毒副作用，开始用药者可将用药天数缩短1～2天，切勿将每天用量擅自减少，多数用药均按体重或体表面积计算，因此，体重(及身高)必须测量准确，计算所得用药量必须全部输给病人，切勿有浪费，影响疗效。

③给药途径：不同给药途径，药物在体内分布不全一样，静脉给药沿回心血流，经右心而首先至肺，所以肺是首先接受全部药量，由肺再分布到全身其他器官，口服药物，需经肠道吸收(有的药物易于吸收，有的药物不易吸收)，通过门静脉而首先至肝，由肝通过下腔静脉经右心而至肺，动脉给药则可直接进入它所供血的部分脏器，所以，应根据病情，各转移所在不同部位，采取不同给药途径。

④给药速度：不少药物给药速度常对疗效和毒性起决定作用，特别是氟尿嘧啶(5-Fu)需缓慢滴入，才能起到应有的作用而少毒性反应，一般溶于500ml葡萄糖水中应于8h均匀滴完，约每分钟滴入1.2ml(如用头皮针每分钟约18滴即等于1.2ml)，过快增加毒副作用，过慢影响疗效，时快时慢也影响疗效。

⑤疗程天数：单药以8～10天为1个疗程最好，双药联合至少也应用6天，恶性滋养细胞肿瘤的细胞增殖周期为2～4天，用药8～10天，药物则可维持2～3周期。

⑥疗程间隔：主要根据两个情况而定，一是病情需要，二是条件许可，病情急，需要缩短疗程间隔，但需要上一疗程药物反应完全消失，才可继续用药，如药物反应尚未恢复，骨髓抑制可应用非格司亭(G-CSF)升白细胞药，仍应按时进行下一疗程，如条件不许可，则应延缓给药或延长疗程间隔，暂缓下一疗程。

⑦疗效观察：观察疗效主要依据血或尿内HCG测定及X线胸片上的变化，药物应用后，一般并不立即可见到效应，血或尿内HCG含量下降需在药物用完1个疗程10天左右才出现，肺转移阴影吸收也需在停药后2周左右才明显，因此，为观察疗效而进行这些检查不宜过早进行，否则，常可造成错觉，以为无效，HCG下降至少1个对数(即少1个十位数，如4位数变成3位数)才称有效。

⑧换药指标：在一般情况下，用完1个疗程后即可出现一定疗效，但有个别病情疗效不明显，宜再应用1个疗程，如仍无明显疗效才换药或合并用药。

⑨停药指征：目前国内许多医院仍遵循经典的停药指征，即HCG测定持续正常，肺或其他转移灶消失，临床症状消失，还需再加1～2个巩固疗程后，才可停药，观察2～3周无变化才出院，有些病情原来复杂的，还应多加几个巩固疗程，但由于不少化疗药物具有免疫抑制作用，也不是疗程愈多愈好。

近年来，国外大多数学者认为对高危转移病例仍推荐多疗程，直至HCG测定连续3次正常，并在HCG正常后继续给2个或更多疗程的巩固化疗，但对于无转移和低危转移病例，可在第一疗程化疗结束后，根据HCG下降趋势决定是否进行下一疗程化疗，只要HCG持续下降，可仅进行单药单疗程化疗，第1疗程化疗结束后进行第2疗程化疗的指征是：

A.第1疗程化疗结束后持续3周HCG水平不下降或再次上升。

B.第1疗程化疗结束18天内HCG下降不足1个常用对数。

⑩出院随访：由于上述原因，病人出院仍有复发可能，出院还需做好随诊工作，一般于出院后每3个月1次，两次后每半年1次，至2年后1年1次至少5年，如随诊中发现尿或血HCG又转阳性或出现肺转移应入院检查，确定为复发时及时治疗，仍有治愈机会，由于50%的滋养细胞肿瘤在3个月内复发，而85%在18个月内复发，平均复发时间是6个月，所以目前国外对滋养细胞肿瘤病人初次治疗后的随访相对简洁，他们建议在连续3周HCG正常后，可改为每月1次HCG测定，对Ⅰ～Ⅲ期病人，随访至12个月，对Ⅳ期随访至24个月，在随访期，病人应严格避孕。

由于和正常妊娠不同，滋养细胞肿瘤合成分泌的HCG含有更多异源成分，除完整HCG外，还包括游离β-HCC，缺刻HCG及β-核心片段等，因此，在HCG随访时，建议除测定β-HCG外，还应测定各种代谢产物和片段，另外，滋养细胞肿瘤病人在接受多疗程化疗后，卵巢功能受抑，性激素分泌不足，导致LH水平升高，升高的LH可能与HCG发生交叉反应，引起HCG测定假阳性，因此国外有学者建议，随访期间采用口服避孕药避孕，有助于抑制垂体LH分泌，减少HCG测定假阳性的发生率。

疗效评定：根据出院病人随访结果，完全恢复持续至3年者，即复发机会很少，所以，病人出院后至少要随访3年(最好5年)，才能称为治愈。

维持治疗：在治疗其他肿瘤中，有人主张治疗一阶段出院，以后每隔一定时间用1个疗程化疗，但由于这种用法一方面可因机体长期处于免疫功能低下，对细胞和肿瘤无抵抗力，另一方面也可使肿瘤细胞发生耐药，为此，在治疗绒癌这类疾病，不主张应用维持治疗。

(4)化学治疗的毒性反应及其并发症处理：上述各种药均有一定的毒副作用，处理不好，可因诱发并发症而导致严重后果。

①主要副作用：

A.造血功能障碍：这是最常见的一种，主要表现为外周血白细胞和血小板计数减少，对红细胞影响较少，在上述规定剂量和用法下，造血功能障碍在停药后均可自然恢复，且有一定规律性，在服药期间细胞计数虽有下降，但常在正常界线(白细胞4×109/L，血小板100×109/L)以上，但用完10天后即迅速下降，严重的白细胞可达1×l09/L上下，血小板可达20×109/L左右，但几天后即迅速上升，以至恢复正常，血象下降本身对病人无严重危害，但如白细胞缺乏则可引起败血症，血小板减少引起出血。

B.消化道反应：最常见的为恶心，呕吐，多数在用药后2～3天开始，5～6天后达高峰，停药后即逐步好转，一般不影响继续治疗，但如呕吐过多，则可因大量损失胃酸而引起代谢性碱中毒和钠，钾和钙的丢失，出现低钠，低钾或低钙症状，病人可有腹胀，乏力，精神淡漠，手足搐搦或痉挛等，除呕吐外，也常见有消化道溃疡，以口腔溃疡为最明显，多数是在用药后7～8天出现，抗代谢药物常见于口腔黏膜，放线菌素D(更生霉素)常见于舌根或舌边，严重的均可延至咽部，以至食道，甚至肛门，一般于停药后均能自然消失，除影响进食和造成痛苦外，很少有不良后患，但由于此时正值白细胞和血小板下降，细菌很易侵入机体而发生败血症，氟尿嘧啶(5-Fu)除上述反应外，还常见腹痛和腹泻，一般在用药8～9天开始，停药后即好转，但如处理不当，并发假膜性肠炎，后果十分严重。

C.药物中毒性肝炎：主要表现为用药后血转氨酶值升高，偶也见黄疸，一般在停药后一定时期即可恢复，但未恢复时即不能继续化疗，而等待恢复时肿瘤可以发展，影响治疗效果。

D.肾功能损伤：甲氨蝶呤(MTX)和顺铂等药物对肾脏均有一定的毒性，肾功能正常者才能应用。

E.皮疹和脱发：皮疹最常见于应用甲氨蝶呤(MTX)后，严重者可引起剥脱性皮炎，脱发最常见于应用放线菌素D (KSM)，1个疗程往往即为全秃，但停药后均可生长。

F.其他：巯嘌呤(6MP)可引起心电图改变，应用氟尿嘧啶(5-Fu)也可偶见，平阳霉素可引起发热等。

②处理：目前我们尚无预防副作用的有效方法，处理要点在于防止并发症的发生，用药前需先检查肝，肾和骨髓功能及血，尿常规，一切正常才可开始用药(一般贫血对用药无禁忌)，用药时应注意血象变化，宜每天检查白细胞和血小板计数，如发现血象低于正常线即应停药，待血象恢复后再继续用药，疗程完后仍要每天查血象至恢复正常为止，如血象下降过低或停药后不及时回升，可输少量新鲜血液，以防止感染或出血，如病人出现发热，应及时给予有效抗生素，有出血倾向者可给云南白药等止血药物，呕吐严重者引起脱水，电解质紊乱或酸碱平衡失调时，可补给5%～10%葡萄糖盐水，缺钾时应加氯化钾(经常测定二氧化碳结合率和钾，钠，氯)，因缺钙而发生抽搐时可静脉缓慢注射10% 10ml葡萄糖酸钙(注射时需十分缓慢)，为防口腔溃疡发生感染，用药前即应注意加强口腔卫生，常用清洁水漱口，已有溃疡时要加强护理，每天用生理盐水清洗口腔2～3次，用5～Fu发生腹泻时宜注意并发假膜性肠炎，一般5-Fu药物大便次数不超过4次，大便不成形，但如见有腹泻应立即停药，严密观察，如大便次数逐步增多，即勤做大便涂片检查(每半小时1次)如涂片经革兰染色出现革兰阴性杆菌(大肠埃希杆菌)迅速减少，而革兰阳性球菌(成堆)或阴性杆菌增加，即应认为有假膜性肠炎可能，宜及时给予有效抗生素如万古霉素，盐酸去甲万古霉素及口服甲硝唑(灭滴灵)。

停止化疗后1周，应重复肝功能检查，如应用顺铂等肾毒性药物，应重复检查肾功能，如发现血清转氨酶值升高，应即口服五味子蜜丸(五味子500g研末加蜂蜜500g，做成蜜丸，每丸3钱，每天口服3次，每次1丸，连续服用2周)或口服联苯双酯，待血清转氨酶恢复正常后再继续化疗，应用甲氨蝶呤(MTX)发生皮疹时可口服地塞米松。

4.转移部位及其治疗 多数绒癌和侵蚀性葡萄胎病人入院时已有不同部位的转移，因此，除全身用药外，还需按照不同部位转移采取相应的处理。

(1)外阴阴道转移：以阴道转移为多见，常发生在阴道前壁尿道周围，破溃后可引起大出血，也易致感染，压迫尿道可造成排尿困难，一般均采用静脉点滴5-Fu，1～2个疗程后均可完全消失，如已有破溃出血，可先用纱布条压迫止血，并立即开始静脉点滴5-Fu，用纱布条压迫需注意：

①必须先弄清出血部位，用手指压住，再填纱条，由阴道顶端向外有条不紊进行，切忌盲目填塞，扩大破溃，引起更多出血，填塞纱条必需紧压出血处，

②纱条填塞24h需更换1次，以免引起感染，更换时即使出血已止，仍宜继续填塞，勿存侥幸心理，否则随时可以再次大出血，形成被动局面，一般需填6～7天后才可停用，

③止血后，勿存好奇心理，过早做阴道检查，以免引起再次出血，阴道转移结节消失后，很少遗留瘢痕。

正确的阴道填塞可有效控制大部分转移结节破溃大出血，但在应用过程中也有缺点，如填塞时间过久易招致阴道感染，为避免感染，过勤更换纱条，则会反复刺激阴道创面，影响愈合，这是一个较难处理的问题，近年来，有文献报道，应用选择性髂内动脉栓塞治疗阴道结节破溃大出血，可明显降低阴道填塞次数，减少失血量，避免多次输血和感染的发生，取得显著疗效。

(2)宫颈转移：比较少见，一般经静脉点滴氟尿嘧啶(5-Fu)即可迅速消失，但极易复发，宜多用巩固疗程，必要时可合并手术切除。

(3)宫旁转移：多数为一侧，静脉点滴氟尿嘧啶(5-Fu)，转移瘤可以消失，消失不满意时，可加用局部注射氟尿嘧啶(5-Fu)或放射治疗，宫旁转移可并发子宫或盆腔动静脉瘘。

(4)盆腔转移：常由宫旁转移扩散而成，多数为一侧，可用氟尿嘧啶(5-Fu)，静脉点滴氟尿嘧啶(5-Fu)效果不佳时，也可考虑局部注射氟尿嘧啶(5-Fu)或动脉插管给5-Fu。

(5)肺转移：是转移中最常见的，一般均采用静滴药物氟尿嘧啶(5-Fu)和放线菌素D(KSM)，单用或联合用，一般效果较好，少数疗效不好的，如病变局限于肺的一叶，可考虑肺叶切除，为防止术中扩散，需于术前后应用化疗，如肺转移破裂，发生血胸，可静脉点滴氟尿嘧啶(5-Fu)合并放线菌素D(更生霉素)，同时加用胸腔内注射氟尿嘧啶(5-Fu)(先抽出部分血液)，如发生大咯血，可静脉点滴缩宫素(催产素)，使血管收缩，并立即开始全身化疗，必要时，止血后可考虑肺叶切除，但肺叶切除的作用是有限的，只有严格掌握指征，才能取得预期效果，Tomoda等提出肺叶切除的指征是：

①可以耐受手术;

②原发灶已控制;

③无其他转移灶;

④肺转移局限于一侧;

⑤HCG滴度<1000mU/ml，在决定做肺叶切除前，必须注意鉴别肺部耐药病灶和纤维化结节，因为在HCG正常后，肺部纤维化结节仍可在X线胸片上持续存在，对于难以鉴别的肺部阴影，外国推荐应用放射核素标记的抗HCG抗体显像，有助于两者间的鉴别。

(6)脑转移：是绒癌和侵蚀性葡萄胎主要死亡原因之一，均继发于肺转移，一般可分为3期：瘤栓期或起病期：细胞由肺扩散，进入脑血管，形成血管内瘤栓，并引起附近血管痉挛，致使脑组织缺血，产生一时性症状，如猝然跌倒，暂时性肢体失灵，失语，失明等，约数分钟即可消失。

脑瘤期或进展期：血管内瘤栓细胞继续繁殖生长，侵入脑组织，伴有出血及细胞反应，水肿等，在脑内形成占位性肿瘤，此时由于颅压增高，病人常可发生剧烈头痛，喷射性呕吐，偏瘫，失语，失明以至抽搐和昏迷等症状，并迅速进展，不再自然消失。

脑疝期或终末期：由于颅压逐步增高，脑室受压或小脑嵌顿于枕骨大孔，形成脑疝，此时由于呼吸中枢受压，病人即骤然停止呼吸，最后死亡，一般在瘤栓期或脑瘤早期，经过积极治疗，病人仍有获救机会，如已至脑疝期，则挽救希望很少，治疗方法如下：

①全身用药：由于脑转移绝大部分继发于肺转移，也常合并肝，脾等其他脏器转移，为此，在治疗脑转移的同时，必需兼顾治疗其他转移，只有肺和其他转移也同时被控制，则脑转移治疗效果才能令人满意，一般采用氟尿嘧啶(5-Fu)和放线菌素D(KSM)联合应用。

②局部给药：主要为鞘内或颈内动脉插管给药，鞘内给药时，一般用甲氨蝶呤(MTX)，用量如前表所述，为防止颅压过高，防止腰穿时发生脑疝，穿刺时需注意：穿刺前给甘露醇等脱水剂以降低颅压;穿刺时宜用细针，并要求一次成功，以免针眼过大或多次穿孔，术后脑积液外渗，引起脑疝;穿刺时不宜抽取过多脑脊液作常规检查，以免引起脑疝，只测颅压，再将测量管内的脑脊液送作蛋白含量测定，其他如细胞计数，糖量测定均可免测。

颈动脉插管给药，由于插管技术复杂，术后护理工作要求高，工作量大，目前已少应用。

③应急治疗：也是治疗中的一个重要部分，主要在控制症状，延长病人生命，使化学药物有机会发挥充分作用，治疗包括以下几方面：

A.继续降颅压，减轻症状，可以每4～6小时给甘露醇1次(20%甘露醇250ml静脉快速点滴，半小时滴完)，持续2～3天;也可静脉注射地塞米松(氟美松)lOmg和甘露醇交替应用。

B.镇静止痛剂以控制反复抽搐和剧烈头痛等症状，肌注副醛6ml或地西泮(安定)15～20mg，以后酌情给以维持量，如同时有头痛，也可用哌替啶100mg即刻，2h后再用100mg缓慢静滴，共12h。

C.控制液体摄入量，以免液体过多，增加颅压，每天摄入量宜限制在2500ml之内并忌用含钠的药物，所用葡萄糖水也以10%(高渗)为宜。

D.防止并发症如咬伤舌头，跌伤，吸人性肺炎以及褥疮等，急性期应有专人护理。

目前国外比较推荐在全身化疗的同时给予全脑放疗，全脑放疗有止血和杀瘤细胞双重作用，可预防急性颅内出血和早期死亡，早在1987年，Yorden等报道，在单用化疗的25例脑转移病人中11例(44%)死亡，而在化疗联合放疗的18例病人中无一例死亡，最近有人报道，采用EMA-CO全身化疗联合2200cGy全脑放疗治疗21例脑转移病人，其脑转移病灶5年控制率高达91%，在全脑放疗的同时，给强烈的全身化疗是必要的，因为脑转移病人通常合并全身其他脏器转移，而这些脑外转移部位的存在是影响脑转移病人预后的重要因素，当脑外转移灶已控制时，脑转移的2年和5年生存率可高达100%和80%;而脑外转移未能控制者，2年和5年生存率仅8%和0%，也有相反资料认为单用化疗治疗脑转移可取得较好的疗效，北京协和医院报道应用联合化疗结合鞘内化疗治疗脑转移57例，取得71.9%的缓解率和45.8%的5年生存率。

急诊开颅手术是挽救濒临脑疝形成病人生命的最后手段，通过开颅减压及肿瘤切除，可避免脑疝形成，从而为脑转移病人通过化疗达到治愈赢得了时间，目前对耐药而持续存在的脑转移病灶是否可通过手术切除尚有争议，由于脑转移常常是多灶性的，尤其对影像检查不能显示的微小转移灶，手术难以切净，所以对通过开颅手术切除顽固耐药病灶要慎重。

(7)肝转移：常常与肺，脾等其他脏器转移同时存在，预后凶险，病人通常死于严重的肝出血，肝转移的处理比较棘手，一般采用全身联合化疗，有报道可在全身化疗的基础上联合全肝放疗，为控制大出血和切除耐药病灶，有时可选择肝叶切除，但疗效尚不肯定，近年有报道采用肝动脉插管化疗联合全身化疗，对肝转移瘤的治疗及肝出血的控制均有效，并有助于改善生存率。

(8)肾及膀胱转移：如肾无大出血，可静脉点滴氟尿嘧啶(5-Fu)，常可自行消失，无需手术切除，膀胱转移可用氟尿嘧啶(5-Fu)膀胱内灌注。

(9)消化道转移：目前治疗效果最差，口服巯嘌呤(6MP)或氟尿嘧啶(5-Fu)(水剂)无效时，可考虑手术切除，但由于常为多发，手术较困难。

(10)皮肤和牙龈转移：这两处转移并不少见，一般在氟尿嘧啶(5-Fu)静滴治疗后即可迅速消失，牙龈转移易出血，需用纱条加压止血。

5.胎盘部位滋养细胞肿瘤的治疗 手术是胎盘部位滋养细胞肿瘤首选的治疗方法，手术范围一般为全子宫及双侧附件切除术，由于胎盘部位滋养细胞肿瘤卵巢转移不常见，而卵巢切除也不能阻止术后子宫外转移或改善预后，故年轻妇女手术时未见卵巢转移者可保卵巢。

有关通过刮宫治疗胎盘部位滋养细胞肿瘤的方法并不可取，因仅是病灶呈息肉状位于宫腔者，虽可通过刮宫去除部分病变组织，但大多PSTT均有中间型细胞在肌纤维索间侵蚀生长，甚至达子宫浆膜或超出子宫达盆腔者，故这些均非可通过刮宫而治愈的。

胎盘部位滋养细胞肿瘤对化疗不如绒癌和侵蚀性葡萄胎敏感，仅为手术治疗后辅助治疗，但对年轻，无子宫外转移，希望保留生育功能者，可采用B超监视下锐性刮匙刮宫，清除宫腔内病灶，再予化疗，但也须严密随访，若出血不止，HCG下降不理想或HPL高等仍应切除。

凡有子宫外转移者手术后均须化疗，常用MAC，PVB和EMA/CO方案。

要保留生育功能者，若为内膜息肉型可行多次刮宫并再予化疗。

胎盘部位滋养细胞肿瘤化疗对已有转移者不甚敏感，EMA/CO用于转移性PSTT总反应率71%～75%，完全反应率为28%～38%，EMA/EP方案可用于对EMA/C0复发或耐药病例，也可使用其他化疗方案如VIP，Taxol等。

(二)预后

20世纪80年代中期之前，滋养细胞肿瘤被视为一个高度恶性的肿瘤，常导致致命的结果，即使属于良性的葡萄胎，也可因各种并发症如出血，感染，肺动脉栓塞以及恶变等原因，其预后也不是均良性，恶性滋养细胞肿瘤预后则更差，手术治疗后死亡率也约25%，而绒癌除极早期无转移者早期手术有部分病人能生存外，凡有转移者无一例可幸免于死亡，且绝大多数在发病半年内死亡，Ewing在1941年评论：“如果某患者诊断为绒癌而存活者，则此诊断是错误的”，1950年Park和Lees仔细复习295例转移性绒癌的病理标本和临床结果，发现这些手术治疗的病例中仅有32例(10.8%)转移性绒癌生存，此32例幸存者中29例转移灶位于阴道或盆腔，158例肺转移者仅3例(2%)治愈，其余病例从确诊转移性绒癌到死亡，平均生存4个月，因为手术时已有转移或术后广泛播散之故，所以单纯手术对这些病人难以治愈。

自从1956年Li在3例使用MTX治疗转移性绒癌取得完全缓解后在治疗妊娠滋养细胞肿瘤上开创了一个新纪元，此后Hertz等报道国家癌肿中心有关转移性滋养细胞肿瘤使用MTX治疗的成绩，证实处理转移性滋养细胞肿瘤中MTX作为一个有效的，有可能治愈该病的化疗药物，1967年Hammond报道MTX治疗非转移性滋养细胞肿瘤者95%获完全缓解，其中2l例完全缓解后有29次妊娠，其中足月妊娠23次，且阴道自然分娩，开创了化疗可不切除有病灶的子宫，而保存生育功能的先例，此后又发现ActD对抗MTX者有效，20世纪50年代末～60年代中期我国宋鸿钊教授先后发现6-MP及5-Fu对本类疾病的优良治疗效果，在国内大力推广，尤以5-Fu为我国治疗本类疾病中化疗组合之主要药物之一，北京协和医院侵蚀性葡萄胎的死亡率在1958年前为89.2%，20世纪70年代已几乎接近O，绒癌由89.2%降至80年代为15%，预后大为改善，总之，目前文献报道恶性滋养细胞肿瘤总的治愈率已超过90%，无转移者，低危转移者近代文献报道治愈已接近100%。

滋养细胞肿瘤大都发生在生育期年龄的年轻妇女，其中又有相当一部分为年轻的未产妇，她们迫切希望保留子宫，保留生育功能，以往的处理是凡诊断恶性者均行子宫切除，从而丧失生育机会，自从采用化疗后，情况大为改观，各国均有单纯予以化疗，保留子宫而获生育成功的报道，国内宋鸿钊教授等报道265例青年患者均获保留子宫成功，其中205例治疗后孕育，所生303位子代均健康，智力良好，有的已生育了后代，浙江石一复报道化疗配合子宫病灶挖出术后获80%的妊娠率，总之，单纯化疗和(或)子宫病灶挖除术等保守治疗的成功为年轻妇女达到消灭肿瘤，保留生育功能之目的，与过去相比其预后大为改观。

高危转移性滋养细胞肿瘤的治疗通过改换药物及不同方案，采用化疗，插管化疗，手术，免疫，放射等相互配合，使疗效大为提高，预后较前明显好转，如北京协和医院绒癌肝转移采用全身+局部化疗，治愈率为23.3%，Ⅳ期病例尽管多数有数处转移，但也均获痊愈。

滋养细胞肿瘤的预后与多方面因素有关，涉及滋养细胞肿瘤本身的生物学行为，机体免疫功能，早期诊断，早期治疗等肿瘤本身方面的问题，患者和医务人员以及经济状况等多方面的问题。

1.开始治疗时情况 早在20世纪60年代一些研究者已发现开始治疗时HCG值高者，症状重者，发病至治疗间隔长者，或者有脑，肝转移者治疗困难，预后不良，1973年Hammond提出滋养细胞肿瘤分类系统，此法被美国癌症研究会(NCI)所接受，又称NCI分类系统，至今美国仍广泛使用，此分类只用于转移性滋养细胞肿瘤，其依据肿瘤负荷，病程长短，是否有盆腔或盆腔外扩散，分为低危组，高危组，两组差别在于治疗反应，高危组对单一药物反应不良，初治即多药联合。

(1)预后良好组：

①病程<4个月。

②治疗前HCG<10万mU/24h尿或4万U/L血清。

③无脑，肝转移。

④不是足月产后。

⑤未经化疗。

(2)预后不良组(具备下列任何一次者)：

①病程>4月。

②治疗前HCG>10万mU/24h或>4万U/L血清。

③脑或肝转移。

④复发于足月产后。

⑤有化疗史(以往治疗失败)。

预后不良组属高危病例，其预后不良。

2.一些局部地区采纳的分类法

(1)Lewis分类法：本法非常相似NCI分类，增加一个中危组：包括HCG 10万U/L，病程>4个月。

(2)荷兰分类法：本法分低危组高危组。

高危组：足月产后;先行妊娠间隔超过12个月;有化疗失败史;有脑，肝，肾，脾及胃肠道转移;有2处以上超出子宫转移。

低危组：除上述外。

3.Bagshawe预后评分 1976年Bagshawe制定了妊娠滋养细胞肿瘤的预后评分法。

4.葡萄胎的低危，高危区分 1979年在香港召开的国际滋养细胞肿瘤会议上将妊娠滋养细胞肿瘤分期中的葡萄胎列为0期，其中又分0-A低危，0-B高危，高危者系指子宫大于停经月份，血HCG>10万U/L，黄素囊肿直径>6cm，年龄>40岁，妊高症，凝血障碍，以往有滋养细胞肿瘤史，甲状腺功能亢进和滋养细胞栓塞。

5.WHO预后评分 1983年世界卫生组织(WHO)专家组对：

①患者年龄;

②种族;

③妊娠数目;

④间发病(intercurrent disease);

⑤ABO血型;⑥肿瘤标记物(HCG);

⑦先行妊娠结束至开始化疗间隔时间;

⑧先行妊娠;

⑨转移部位;

⑩肿瘤大小;转移灶数目;以往治疗;肿瘤的淋巴细胞增殖;病人免疫状态等多方面进行研讨，然后制定预后因素评分表，有WHO评分系统在具体预后因素项目的数值因有些不确切，国内外一些作者均自行改动，此未得到公认，所以均不能代替WH0原评分系统，只是一些作者个人的任意改动。

6.FIGO分类标准 国际妇产科联盟(FIGO)的分类适合转移和非转移妊娠滋养细胞肿瘤，此分类基本同宋鸿钊教授按解剖部位分期法，也与FIGO对其他妇癌分期标准相一致，1992年被FIGO修订后采纳，其分期如下：

Ⅰ期：病变局限于子宫。

Ⅱ期：病变超出子宫，但局限于生殖系统。

Ⅲ期：病变累及肺，伴或不伴生殖系统受累。

Ⅳ期：所有其他部位转移。

各期再分：无高危因素;具有1个高危因素;具2个高危因素。

高危因素：治疗前HCG≥10万U/L;病程≥6个月。

以上各种妊娠滋养细胞肿瘤评分预后系统也均并不理想，现有评分法也不统一，主要是：

(1)评分方法不一：Bagshawe评分原为0，10，20，40分制;Goldstein改为0，1，2分制;WHO改为0，1，2，4分制;香港大学又改为3分制。

(2)危险因素选用：大多同意并采用WH0年龄因素，也有不采用者;肿瘤大小不同评分;判断肿瘤大小的方法未解决。

(3)化疗史的含义：不同看法，评分也不一。

(4)ABO血型：不统一。

(5)其他因素：手术因素也有作为危险因素。

(6)高危定义不统一：有分低危，高危;有分低危，中危，高危。

(7)肿瘤评估及预测问题：子宫肿瘤大小何种方法来检查判断肺转移灶检查方法以X线或CT判断;肺部微小转移问题;CT对脑转移的漏诊问题。

理想的妊娠滋养细胞肿瘤预后评分系统应符合如下各点：

①能估价疾病及其分布;

②指导决定初次治疗;

③个体生存情况。

现今各种分类法均不能完全满足上述要求，所以仍需共同努力，以日趋完善。

7.2000年FIGO关于GTT分期与预后评分新标准(表26) 改善了一些原临床应用过程中的脱节现象。

修改后：

①ABO血型作为影响预后因素被删除;

②肝转移的评分由原来2分上升为4分;

③总评分<6分者为低危患者，≥7分为高危患者，删除了中危评分，因为中危者也需进行联合化疗，故不再单独列出。

临床诊断时应结合解剖分期与预后评分，如一患者绒癌脑转移，预后评分为16分，则诊断时标注“绒癌Ⅳ期：16”，该分期与评分标准更客观地反映GTT的实际情况，在疾病诊断的同时，更加简明指出患者的分期之外的病情轻重及影响预后的危险因子。

8.病理学与预后的研究 早在1947年Herting和Sheldon提出葡萄胎组织学6级分级有预后意义以来，有关价值一直存在争议，近来Genest等又按上述标准进行回顾性分析，结果提示随后的临床过程，自然缓解率，滋养细胞肿瘤持续存在，肿瘤转移，化疗耐药和生存率均无显著统计学差异，组织分级并不能对用现代监测和治疗方法管理的病人提供有用的预后资料，1972年，Elston和Bagshawe也提出病理组织学的3级分级法，北京协和医院按此标准进行分析，结论为细胞增生不同，恶变率似有差别，但差异无显著性，无统计学意义，特别是无增生者也有发生恶变，因此也难以说明细胞增生和分化程度与恶变有什么关系。

至于恶性滋养细胞肿瘤病理学上有关细胞滋养细胞和合体滋养细胞两者比例与预后的关系也有不同意见，E1-ston 1973年认为其与预后无关，而1951年Sutherland认为细胞滋养细胞过多是恶性度增加的标志，浙江医科大学附属妇产科医院对恶性滋养细胞肿瘤正常和肿瘤组织交界外的淋巴细胞，浆细胞，组织细胞，单核细胞等浸润进行观察，发现组织反应强度与预后有一定影响，反应显著者预后良好。

恶性滋养细胞肿瘤的病理与预后有一定关系，如：

(1)细胞反应：指病灶周围存在的淋巴细胞，组织细胞，浆细胞等单个核细胞浸润，可分为：

无反应：病灶周围无上述细胞。

轻度反应：少数上述细胞，分散在病灶周围。

中度反应：较多上述细胞，分散在病灶周围。

重度反应：大量上述细胞，分散在病灶周围。

(2)两种细胞比例。

(3)病灶中新鲜出血程度。

(4)滋养细胞增生程度。

浙江医科大学附属妇产科医院于20世纪70年代末对化疗病人作子宫切除者也进行上述研究观察，结果为病灶周围有显著反应者其预后为好，经化疗后病灶中仍以合体滋养细胞为主者，结合HCG下降不明显，应考虑耐药;病灶中出血程度反映肿瘤细胞穿透，浸润，破坏能力强，也与恶性程度及预后有关;化疗后病灶中滋养细胞增生仍以Ⅱ，Ⅲ级为主者，则预后也差。

9.细胞及分子遗传学与预后的研究 有关研究提出杂合性葡萄胎比纯合性葡萄胎有较高的恶性潜能;XY核型葡萄胎发生转移和恶变率均较高，近来采用流式细胞计数和显像式细胞计数方法对诊断，分型及推测预后有帮助，近来又用多聚酶联反应分析滋养细胞肿瘤DNA以推测其预后。

10.化疗对预后的影响 不同化疗药物对滋细胞肿瘤的敏感性不一，采用化疗的具体方案，单一或联合用药，化疔剂量，是否正规化疗，化疗间隙时间，疗程不足，有否巩固化疗，化疗过程中HCG下降程度，药物副作用而影响化疗，化疗抑制免疫功能等多种因素的对预后优劣有关。

11.HCG值与预后的关系 从HCG对滋养细胞肿瘤的诊断，治疗和预后的作用来看均为理想的肿瘤标记物，当存有活的肿瘤细胞时，HCG会不断产生，对滋养细胞肿瘤的随访价值甚大，HCG值升高提示有增生或恶变，比临床症状出现及X线要早数周至数月，Goldstein把葡萄胎清宫后HCG下降曲线分为4型，如图7所示。

Ⅰ，Ⅱ型在8周内下降至正常，Ⅲ型HCG降至正常或某一水平后又迅速上升，Ⅳ型HCG始终处于高值且持续上升，Ⅰ，Ⅱ型曲线的患者呈良性经过，后二型称之为持续性滋养细胞疾患。

日本妇产科学会提出葡萄胎排净后HCG下降要分两型：顺利型(Ⅰ型)，其标准为免疫试验尿中HCG值在第5周时为1000U/L以下，8周时为100U/L以下，11周时为20U/L以下(即LH水平);如HCG高于以上标准，则为非顺利型(Ⅱ型)，对滋养细胞肿瘤接受化疗者而言，并不是仅根据一两次HCG值来决定，而是应重视分析每个病人的HCG动态变化，Goldstein认为接受化疗病人每周应测1次HCG，如HCG滴度在化疗18天内下降1个对数，就不必再进一步化疗，如果HCG下降小于1个对数或虽下降1个对数值，但仍滞留在高值，持续3周以上或再次上升，则需继续化疗。

12.避孕药与预后之关系 有关这一问题至今仍有不同意见，Stone等报道1976～1979年资料认为：①葡萄胎后使用口服避孕药可迟缓HCG的下降;②口服避孕药者，HCG未达正常时，可能增加化疗的机会;③另外恶变率也比未服避孕药组高，所以认为口服避孕药对葡萄胎清宫术后患者来说是不安全的，对其预后不利，故不主张使用，与Stone相反的报道有在葡萄胎HCG下降期间使用口服避孕药是安全的报告，也有认为在治疗期间口服避孕药增加化疗药物的耐药性和增加以后复发的危险，所以在治疗结束6个月内不用避孕药，也有认为含有雌激素成分联合口服避孕药有使HCG下降缓慢的危险，则可用单纯孕激素制剂的避孕药，直到HCG不能测得后再改用联合口服避孕药。

最近Deicas等对葡萄胎后避孕及其避孕方式以及其他预后因素与发生滋养细胞肿瘤之间的相关性进行研究，多次分析表明，避孕方式在葡萄胎预后中是重要因素，未避孕组发生肿瘤是口服避孕药的19.6倍，工具避孕药是口服避孕药的3倍多，未避孕组是工具组的6倍，口服避孕药雌激素剂量高低与肿瘤发生间无显著相关性，其结论为葡萄胎排除后口服避孕药可明显降低滋养细胞肿瘤的发生工具避孕或宫内避孕器与肿瘤发生无显著相关性，口服避孕药的保护作用可能是抑制LH，使其和HCG的交叉反应减少;或抑制促性腺激素，减少滋养细胞组织增生;或由雌孕激素直接发挥药理作用。

13.其他免疫组化或细胞因子测定与预后的关系 近年有关免疫一组化或细胞因子测定与预后关系的研究也逐见报道，如前已提及的金属蛋白酶(MMP)过度表达可作为预测葡萄胎预后，有无恶变的重要指标之一，白介素，表皮生长因子(EGF)和血管内皮生长因子(VEGF)等检测对预后，转归的预测也均有一定意义。

14.临床有关问题与预后的关系

(1)影响临床预后及易造成复发的治疗，诊断，检测，手术，药物，机制和免疫力问题：

①疗程不足;

②未巩固化疗;

③未选用敏感化疗药物;

④药物治疗剂量不足;

⑤化疗方案组合不合理;

⑥HCG高，下降缓慢;

⑦广泛转移(尤以肝脑);

⑧顽固巨大病灶;

⑨错失手术时机;

⑩化疗反应剧，未能坚持化疗;经济因素;免疫功能低下;检测手段不先进，造成误诊，漏诊，或误认为已达治愈标准者;药浓度和药代动力学等因素均可造成患者治疗不及时，诊断不准确，达不到治愈而致疾病进展或成为耐药，复发等而影响患者预后。

(2)耐药妊娠滋养细胞肿瘤的预防：预防高危，耐药病例应诊断及时，准确，治疗应及时，初治及初治化疗方案十分重要，也应药量足够，使自然耐药细胞和获得性耐药细胞减少，化疗也应足够疗程，随访时注意个体化，化疗中采用辅助治疗，减少反应和毒性反应，保证按时治疗。

化疗时选用有效药物，放线菌素D(更生霉素)及氨甲蝶呤一致公认是治疗妊娠滋养细胞肿瘤的最有效药物，VP16213，DDP，Taxol，Ifosfamide也是有效的细胞毒药物;参考评分系统，低危者可单一药物化疗，中危者采用联合化疗，高危者采用强有力化疗。

总之，遵循上述各点，则可预防耐药的发生，对改善预后有益。

(3)减少复发，改善预后：临床治疗后常遇复发病例，其与上述所提及的影响预后的14个因素有关，复发后使生存机会减少，也给治疗增加困难，其预后更差，为减少复发，改善预后，在临床上与预后评分有关，与治疗后肿瘤抑制时间有关，放射检测，超声等影像学检测均不能作为化疗后抑制状态的可靠手段，β-HCG也并不能代表疾病完全抑制，当β-HCG(-)时，体内还有104～105的肿瘤细胞，相当于0.1cm直径肿瘤，所以β-HCG(-)仍要巩固化疗，可根据WHO预后评分，低危，中危病例巩固1～2个疗程，高危病例至少巩固3个疗程，否则一旦复发，则治疗困难，预后也差。

预防GTT发生耐药复发的关键是诊断和治疗及耐药机制的研究，随访的个体化等，另外，避免和消除产生GTT耐药和复发的临床因素，准确评估GTT化疗后的反应，开发新的更有效的化疗药物及化疗方案，加强巩固治疗，预防高危转移性GTT，对减少耐药和复发性GTT也很重要。

胎盘部位滋养细胞肿瘤大多呈良性临床经过，仅10%～15%预后不良，一般认为有下列高危因素者预后为差：

①前妊娠为女胎;

②核分裂>5个/10HPF，但核分裂不高并不一定预后良好;

③出现大片坏死与出血;

④出现大量透明细胞;

⑤血清β-HCG阴性或低度升高，但β-HCG染色阳性更具有进展性;

⑥合并足月妊娠;

⑦子宫外转移。

滋养细胞肿瘤中医治疗

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食疗保健

淮杞西洋参炖海参 方药及用法：发海参96克，西洋参10克(另包，只炖15分钟)，猪脊骨250克，淮山65克，盐、花生油适量。先将发海参切成小块，与斩块的猪脊骨放入大炖盅，放入淮山、水适量，水开后用文火炖1小时，然后放入西洋参片和杞子、生油和盐再炖15分钟即成。分数次喝汤，吃海参。 效能：防癌抗癌，补气益血。

专业指导

滋养细胞肿瘤(疾病)至今由于真正的病因不清楚，故迄今尚无预防葡萄胎发生的有效措施。

1.实行计划生育 一般来说我国实行计划生育，控制人口增长，采取了一系列的避孕措施，积极开展优生优育工作，对减少和降低葡萄胎的发生及其恶变也起到积极作用。

2.预防性子宫切除 因为恶性滋养细胞肿瘤除局部浸润外，主要通过血行播散，所以对子宫切除方法也并不能完全防止恶变，国外也有报道采用剖宫或子宫切除以后恶变机会增多，1989年第四届世界滋养细胞疾病会议上菲律宾报告1619例葡萄胎，其中预防性子宫切除，化疗加子宫切除共404例，子宫标本病检为恶性及随访后恶变仅35例，恶变率占总数的2.2%，比1976～1982年报告的恶变率7%为低，认为采用上述两措施，可降低葡萄胎后滋养细胞肿瘤的发生率。

3.预防性化疗 预防性化疗药物均有一定毒性，需要住院进行，费用较大，为预防15%左右的病人发生恶变而对所有患葡萄胎者均进行化疗，需费很大力量，承担一定风险，是否合理值得慎重考虑，不宜将预防性化疗列为常规，根据北京协和医院的经验，只对一些恶变机会较大的病例进行预防性化疗，如年龄>40岁，吸宫前子宫大于停经月份，HCG值异常高者，葡萄胎排除后仍有症状，HCG一度下降又持续上升者或来自偏僻地区又无定期随访可能者，则可予考虑，目前多数均不主张对所有葡萄胎病人给予预防性化疗，而主张在HCG监护下，根据葡萄胎排出后的HCG水平，子宫的大小，有无黄素囊肿，病人的年龄等决定是否给予预防性化疗。

4.随访工作 预防葡萄胎后恶变，目前的关键是做好随访工作，因为通过随访能对发生恶变的病例做到早期发现，早期诊断和早期治疗，仍可以做到减少恶变造成的危害性。

1.绒毛膜促性腺激素测定 滋养细胞所产生的绒毛膜促性腺激素(HCG)是滋养细胞肿瘤理想的肿瘤标记物，对该类肿瘤的诊断和治疗都具有特殊意义，近年来由于生物化学，分子生物学，放射免疫测定，放射受体测定，单克隆抗体制备，激素免疫荧光测定以及电子显微镜技术等科学和技术的发展，对HCG的分泌部位，分子结构，氨基酸排列和生物学及免疫学功能有了进一步的认识，现知HCG是一种精蛋白，极易溶解，受热不凝固，HCG的α-亚单位与促卵泡激素(FSH)，促黄体生成素(LH)及促甲状腺激素(TSH)的α-亚单位相同，因此可以产生交叉免疫反应，而β-亚单位结构为HCG所持有，血，尿和脑脊液中HCG的含量与体内滋养细胞数量及其活性有关，因此测定HCG含量有助于正常和异常妊娠的诊断和治疗，特别在滋养细胞肿瘤的诊治中应用价值更大，可视为滋养细胞肿瘤的特异性肿瘤标志物。

2.妊娠特异蛋白检测 滋养细胞肿瘤产生的妊娠特异蛋白中，除了HCG外，还有胎盘催乳素(HPL)，妊娠特异糖蛋白(SP)，胎盘蛋白5(PP5)和妊娠相关蛋白A(PAPPA)，HCG在滋养细胞肿瘤诊治中最为重要，临床应用最广泛，已于前叙述，不予赘述，现分别介绍其他几种妊娠特异蛋白，对滋养细胞肿瘤的进一步研究均有裨益。

3.细胞因子检测 细胞因子是由免活性细胞和间质细胞分泌的可溶性的小肽和糖蛋白，它们组成复杂的网络系统传导细胞间的信号，除了参加必要的免疫功能外，还作为自分泌及旁分泌生长因子，对滋养细胞肿瘤的发生及生长有重要作用。

4.流式细胞计数(FCM) 肿瘤组织制成单细胞悬液，用DNA特异荧光色素染色，利用荧光强度与DNA含量成正比的原理，显示检测结果，每秒可检查至少1000个以上细胞，大多实体瘤细胞群为DNA二倍体，当具有另外一个G1峰时则为非整倍体，非整倍体的不同程度用DNA指数(DI)表示，DI 1相当于二倍体肿瘤，DI 1.5表示三倍体，DI高表示肿瘤增殖力强。

5.聚合酶链反应(PCR)技术 英国Fisher等报道采用DNA聚合酶链反应(PCR)技术，通过检测夫妇血淋巴细胞和葡萄胎组织中的DNA可将葡萄胎正确地分为部分性，单精子完全性和双精子完全性3种不同类型。

6.荧光原位杂交法(FISH) 美国匹兹堡大学应用荧光原位杂交技术(简称FISH法)，在绒癌细胞株中检出第1，7，12，13和21号染色体有异常，第12号染色体部分片段DNA扩增。

7.细胞遗传学检查 用基因微矩阵芯片技术筛选表达基因。

8.B型超声检查 超声检查法的临床应用表明，B型超声检查可以清楚显示软组织图像，目前国内外应用B超在滋养细胞肿瘤的诊断，治疗效果观察及随访已十分普遍，配合HCG测定可提高早期诊断率。

9.X线检查 X线检查是滋养细胞肿瘤诊断中的一项重要手段，主要用于肺部检查，其他如子宫，骨，心脏，胃肠道，泌尿系等转移也需采用X线诊断。

10.电子计算机横断体层摄影(CT) 肺部是滋养细胞肿瘤最常见的转移部位，脑转移继发于肺转移，早期诊断肺，脑转移时对改善预后极为重要，以往常用普通X线摄片诊断肺转移，但难以显示微小和隐蔽的病灶，对临床造成错误导向，脑转移一般均靠临床判断，发现较晚，延误治疗，采用CT对肺，脑转移早期诊断有价值。

11.磁共振成像(MRI) 磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)是近10年发展起来的影像新技术，具有无创，软组织对比度好及多断面成像等优点，对妇科疾病，尤其是肿瘤定位，定性诊断均较其他技术优越，MRI可三维成像，以显示盆腔的复杂解剖结构，盆腔成像至少需要3个断面，横断面是必要的，其他断面可根据病情需要选择，冠状面显示附件病变较好，而矢状面对检查子宫，子宫颈，阴道及局限于膀胱前后壁的病变最佳，检查常规采用10mm层厚，根据情况可间隔0～10mm。

12.正电子发射断层显像(PET) 正电子发射断层显像(positron emission tomography，PET)是现代影像医学的尖端技术，也将是21世纪人类研究生命现象的最先进的手段之一，它是利用11碳(11C)，13氮(13N)，15氧(15O)，18氟(18F)等发射正电子的短寿命核素，PET可以从体外无创，定量，动态的观察人体内的生理，生化变化，从分子水平洞察标记的药物在正常人或病人体内的活动，因此，PET也被称为“活体生化显像”。

13.腹腔镜检查 腹腔镜可用于滋养细胞疾病的诊断和治疗，且有独特之处。

①难以控制的大出血;

②严重感染引起的腹膜炎或败血症;

③子宫穿孔合并出血，感染和内脏损伤;

④急性肺栓塞(acute pulmonary embolization)，大量小葡萄珠侵入肺动脉，可致病人迅速死亡;

⑤急性肺源性右心衰竭(acuteo Dnpulmonale)。

部分胎盘部位滋养细胞肿瘤可合并肾病综合征，红细胞增多症，脾大或蜘蛛痣。