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氟骨症

氟骨症(fluorosis of bone)是指长期摄入过量氟化物引起氟中毒并累及骨组织的一种慢性侵袭性全身性骨病,氟中毒累及牙齿称氟斑牙。1901年,Eaqer最早报道氟斑牙,1932年丹麦的Motlev和Gudijonsson命名为“氟中毒”(fluorosis),并认为本病伴有骨硬化。

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症状解析

氟骨症的主要临床表现是腰腿关节疼痛,关节僵直,骨骼变形以及神经根,脊髓受压迫的症状和体征。

患者常诉说脊柱和四肢关节持续性疼痛,静止时加重,活动后可缓解,关节无红肿热等炎症表现,神经根受压者疼痛加剧,如刀割或闪电样剧痛,拒触碰或扶持,病情严重时,关节,脊柱固定,脊柱侧弯,佝偻驼背或四肢僵直,以至生活难以自理,脊髓或神经根受压者四肢或双下肢感觉麻木,躯干有被束缚感,疼痛,可伴肢体截瘫,以致蜷曲在床,咳嗽和翻身引起剧烈疼痛,患者多死于慢性营养障碍或其他严重合并症。

患者常有全身肌肉疼痛,头晕,心悸,无力,困倦及食欲减退,恶心,呕吐,腹胀,腹泻或便秘等症状,并有肌肉萎缩,肌电图改变,累及甲状腺,肾上腺,性腺及晶状体和中枢神经系统时,可引起相应症状和体征,我院曾观察了37例病人血清游离氟,甲状腺激素,TSH浓度,发现氟中毒病人血清T4及T3显著低于正常对照组,TSH显著高于正常对照组.T3浓度及T3/T4比值,与血清游离氟浓度呈显著负相关,故认为氟中毒可以降低甲状腺功能,并与血氟含量有关。

一般女性氟骨症患者的症状较男性为重,饮水氟含量在10mg/L以上的地区,脊柱僵直的女性患者可达50%,男性仅7%,脊柱侧弯,驼背或瘫痪的女性为22.2%,男性为7%,这种性别差别,可能与妊娠,生育,哺乳等有关,而且女性接触燃煤污染的空气较多,氟骨症的病程可长达数十年。

 

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病因解析
食物因素(20%)

例如:泉水,特别是温泉水含氟量过高,食用水含氟浓度在1×10-6以下是安全的,长期食用超过1×10-6含氟水就可能引起慢性氟中毒,居民为了节省燃料,常有将温泉水煮饭,烧汤,冲茶,为鸡,鸭脱毛,将蔬菜烫至半熟等,均造成污染。

药物因素(20%)

氟化物可刺激骨生长,因而被用于治疗骨质疏松,骨质疏松病人用氟化物治疗后骨密度可增加,故更引起医药界注意,但用氟化物治疗骨质疏松存在争议,其原因归纳如下:①骨质疏松病人用氟化物治疗后虽然BMD增加,但未被证明此种疗法能减少骨折之发生。②氟所引起的新骨形成其矿化是异常的,此种异常在低钙摄入时更严重,即使同时予以钙和维生素D作辅助治疗亦不能完全预防这种异常。③由于骨基质产生而其矿化落后造成的不平衡(骨质软化),有些病人发生下肢疼痛,甚至可能增加骨折。

环境因素(15%)

因煤含氟,有些工业原料含氟,致使在冶炼过程中空气污染。

发病机制

氟经消化道或呼吸道进入人体后,经血液循环散布全身,引起各种变化。

1.在血浆中与钙离子和镁离子结合 可使血中的钙离子和镁离子浓度下降,于是有手足搐搦,肌肉痉挛,肌肉疼痛等症状,再者,凡是要依赖钙离子或镁离子帮助方起作用的酶均受到抑制,因此,许多代谢过程均受到影响。

2.氟离子的影响 该离子对细胞质是毒物,可影响了细胞的功能,并可作用于骨骼的磷灰石,取代其羟基,因而影响骨代谢,使骨质疏松,骨质硬化,或两者的混合型,使骨骼疼痛,骨折,变形,牙齿在生长期间易受氟的影响,引起氟斑牙。

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诊断解析

1.诊断

慢性氟中毒早期有牙釉质失去色泽变暗或呈斑点石灰状,晚期往往有慢性咳嗽,腰背及下肢疼痛,骨质硬化,肌腱,韧带钙化和关节囊肥厚,骨质增生,关节变形等。

氟骨症分度可有以下三种:

Ⅰ度:只有临床症状而无明显体征的氟骨症患者。

Ⅱ度:有骨关节疼痛,功能障碍等典型临床表现,但能参加一些劳动者。

Ⅲ度:丧失劳动能力的氟骨症患者。

典型的氟骨症诊断并不困难:1.生活于并饮用高氟水的地方性氟骨症流行地区两年以上,或患有氟斑牙者。

2.临床表现符合典型氟骨症的症状和体征者。

3.放射学检查发现有骨骼特异性改变者。

4.有诊断意义的实验室检查阳性者。

5.骨活检符合氟骨症者。

6.分级(度) 一般可按下列标准进行分度:

Ⅰ度:只有临床症状而无明显体征。

Ⅱ度:有骨关节疼痛,功能障碍等典型临床表现,但能参加一定的体力劳动。

Ⅲ度:丧失劳动能力者。

7.氟骨症的X线诊断分型与分度:X线照片要求骨纹显示清晰,至少包括骨盆及侧前壁,小腿正位。

(1)分型:按骨密度和结构的主要改变可分3型:

①硬化型:主要有两种:1、骨密度增高,骨小梁增粗,融合骨皮质增厚,髓腔变窄或消失,2、骨间膜及周围韧带骨化。

②疏松型:亦可分为两种情况:1、骨密度减低,骨小梁稀疏,骨质有不同程度的吸收脱钙或造成骨骼变形,2、骨间膜或骨周韧带骨化。

③混合型:兼有以上两者特点(同时存在不同程度的骨质增生及骨吸收)或松质骨呈网状或囊状结构,皮质骨结构松散,单位面积内骨小梁数目明显减少。

(2)分度:以上3型中都有不同程度的变化,可分为早期改变及轻,中,重3度。

①早期改变:有下列征象之一者可诊断为早期氟骨症:1、长骨骨端,骨盆骨仅见明显成片的点状纹理或有增粗紊乱的骨纹,2、四肢长骨皮质缘可出现两处以上幼芽破土状骨疣.桡骨脊处多呈波浪状增生。

②轻度:1、骨密度较正常略高,骨小梁粗密,出现骨斑,骨小梁变细,密度减低,2、肌肉韧带附着处出现尖状骨化,骨间膜明显增生。

③中度:1、骨密度明显增高,皮质增厚,骨小梁增粗,部分融合;或有皮质变薄,骨小梁细而稀,密度降低,或骨小梁稀疏,但纹理粗大,密度增高,2、骨间膜及骨周韧带有较大范围之骨化。

④重度:1、骨小梁增粗,大部分融合成片,髓腔,皮质界限不清;或骨质疏松呈斑片状吸收,皮质骨部分中断消失,骨变形较明显,2、骨间膜及周围韧带骨化更明显,可成桥形,并可出现其他软组织(如血管)的钙化影。

8.诊断注意事项

(1)必须有长期生活在高氟区,饮用高氟水,食用被氟污染的粮食或处于氟污染的空气环境等个人史,另外,性别和肾功能状况亦与病情有关。

(2)临床表现为氟骨症所具有的骨关节痛,肢体运动障碍或畸形,伴有氟斑牙(12岁以后迁入高氟区患者可没有氟斑牙)。

(3)骨骼X线改变有骨硬化,骨周软组织钙化的特征性改变。

(4)血,尿氟超过正常范围,早期氟骨症可能无症状和X线异常,此时期的碱性磷酸酶升高,血尿钙低,尿羟脯氨酸排出高于正常,提示氟已兴奋成骨细胞活性,损伤骨胶原蛋白,氟骨症患者骨质疏松和骨软化继发于甲状旁腺功能亢进时,血浆PTH升高,血中抗酒石酸性磷酸酶升高,结合上述几方面改变,典型地方性氟骨症的诊断不难,工业性氟骨症患者常属于骨硬化型,生活和职业环境的氟接触史有助诊断。

鉴别诊断

典型的病例,诊断并无困难,下述几种情况在鉴别时应予以注意。

1.原发性骨质疏松:X线所见有骨质疏松表现,但一般并无硬化表现,如果X线即见到骨质疏松,又见到骨质硬化,则不符合原发性骨质疏松(包括老年性骨质疏松),再者,原发性骨质疏松见于老年患者,无高氟摄入史,血与尿氟不增多,均可供鉴别。

2.骨质软化症:骨质软化症的病因是多种多样的,大多数是由于维生素D缺乏或代谢异常,或钙,磷代谢异常,如无高氟摄入史,血尿氟不增多,则可排除慢性氟中毒所致。

3.其他代谢性骨病:虽可引起骨痛,骨折或骨畸形,但无高氟摄入史,血与尿氟不增多,可以鉴别。

4.石骨症:可见骨密度增加,管状骨上有横行条状影,髂骨和跗骨中有多层波状致密影,这些影像均比氟骨症清楚分明。

5.成骨性转移癌:硬化性改变一般分布不甚规则均匀,并常引起骨质结构的改变。

6.肾性骨病:与某些氟骨症极相似,骨质普遍致密和(或)疏松,骨小梁粗糙模糊等,常难以单纯从X线征象区别,需结合流行病学,临床表现和肾功能检查进行鉴别。

上述疾患均无韧带钙化。

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治疗解析

氟骨症西医治疗 

药物治疗   

1.对症治疗   

(1)有疼痛者给予适量非甾体类镇痛剂,如阿司匹林0.3~0.6g/次,1~2次/d,也可给予吲哚美辛,25mg/次,2~3次/d。   

(2)有骨骼畸形者应局部固定或行矫形手术、防止畸形加剧。   

(3)一旦出现椎管梗阻或截瘫时。应及早手术,解除神经压迫。   

2.一般治疗:多种支持治疗或辅助治疗对氟骨症病人十分重要。首先要加强营养,补足蛋白质,每天给予维生素D,补充多种维生素(特别是维生素C),并鼓励病人户外活动,采用肌肉按摩等措施,以助病人早日康复。

 3.病因治疗:尽可能去除引起氟中毒氟骨症的病因,如减少饮水中氟的含量使之达到国家规定的卫生标准,改变高氟流行区居民饮食习惯,严格执行职业劳动保健措施。避免机体长期摄入过量氟。   

4.特殊治疗   

(1)氟康宁胶囊:氟康宁是目前治疗中、重度氟骨症的有效药物之一:氟康宁胶囊的主要成分为马钱子,每粒含0.1g。其治疗氟中毒的机制是马钱子对脊髓神经有选择性兴奋作用,提高骨骼肌的紧张度(特别是伸肌群),使挛缩僵直的关节得到改善,从而改善氟骨症引起的弯腰、驼背和肢体畸形。另外,可能通过大脑皮层反射作用,促使运动神经、自主神经和内分泌功能改善全身血液循环和营养状态,进一步促进病变组织的修复,一些酶活性增高,通过体液循环的调节,机体内环境达到新的平衡。一般用量为每次2粒,3次/d。用药总量为40~200g。辅以中药红花、牛膝等组成的汤剂及钙剂、维生素D等。治疗时间38~210天。一般为3个月左右。临床验证除氟骨症外对强直性脊柱炎、类风湿性关节炎,椎间盘突出,骨质增生等骨关节病亦有疗效。常规应用的毒性反应及副作用极低,作用持久稳定,部分患者出现轻度抽搐或轻微出汗,为正常药物反应,但严重的心脑血管病患者应慎用。   

(2)氟痛康胶囊或片剂:两种剂型在疗效上无显著性差异。但胶囊在服用时吞咽比较困难,患者不易坚持全疗程服药,因而影响了药物疗效;将胶囊改成片剂后患者携带服用方便,从而使更多患者能够坚持按疗程服药,两种剂型成分相同,主要由蛇纹石、硼砂、维生素C、牡蛎药物组成。蛇纹石是天然矿石混合物,属水合硅酸镁盐,其主要成分是氧化镁(21%~80%),氧化铝(0.6%~8%)氧化铁(7%~9%)和氧化硅(40%左右),蛇纹石的驱氟作用在于它所含的镁离子。蛇纹石水解时生成碱性溶液,在碱性介质中,氟化物在骨骼中沉积量减少。蛇纹石能增加尿磷、尿氟排出、血钙略有升高,粪氟增多,韧带内氟减少,改善韧带弹性,脊柱等关节活动性增加,神经根等受压迫症状得以缓和。另外,硼能在骨骼和胃肠道内与氟结合形成BF4,降低氟的毒性。BF4经消化道吸收,储存于内脏和骨骼中,然后由肾脏排出体外,降低血氟浓度。   

氟痛康片每次3片口服,2次/d。胶囊制剂每次3粒口服,2次/d,疗程3个月。用氟痛康片剂治疗350例(1994~1998),痊愈13例(3.71%),临床治愈97例(27.71%),有效218例(62.29%),总有效率93.71%,无效22例(6.29%)。疗效与患者的临床分度、性别、年龄、病年限等差异均不明显。   

(3)补钙:我院曾对湖南省灰汤地区40例氟骨症患者的钙代谢进行研究。平衡试验表明氟骨症病人为负钙平衡(P<0.01),钙剂加维生素D治疗1个月后病人血钙恢复正常,血氟下降,而安慰剂治疗1个月后无上述作用。因为钙在消化道内可以与氟离子结合,形成难溶性氟化钙,随粪便排出体外,以减少氟的吸收。因此,补充钙可调节体内钙磷代谢平衡失调,促进正常骨组织恢复,治疗或预防氟骨症的致骨质疏松和骨软化。氟骨症病人的骨组织中的枸橼酸含量明显减少,一般在补充钙的基础上,加用枸橼酸2g,3次/d,则效果更为明显。   

(4)氢氧化铝:能与被消化道中氟结合,形成不易溶解的铝化合物而减少氟的吸收,一般采用氢氧化铝凝胶,每次10~20ml,3次/d。   

(5)卤碱:我们曾给41例常年食用温泉高氟(8~11ppm)水所致地方性氟中毒病人口服碳酸钙2400mg/d、氧化镁300mg/d,患者3天后粪氟排泄明显增加,一月后血氟下降。同时抽搐、骨痛等症状改善,说明钙镁制剂能阻止肠道对氟的吸收,具有治疗和预防氟中毒的作用。用代谢平衡方法研究60例饮用温泉高氟水导致氟骨症患者氟代谢的情况及钙、镁、维生素D治疗对氟代谢的影响,发现氟骨症患者氟摄入量、尿氟、血氟均较正常人高数倍。肠氟吸收率为正常人1.5倍,氟摄取量与肠氟吸收率呈正相关。钙镁剂与氟结合而降低肠氟吸收率和增加粪氟排出,从而起到防治氟中毒的作用。卤碱含有镁、钙、钠、氯等多种成分的复合盐、具有多方面的作用,主要利用镁离子对横纹肌和平滑肌产生箭毒样作用。使肌肉弛缓。Mg2 还可激发多种酶活性。Mg2 和F-有较强亲和力。使之成为不易溶性盐,可减少氟的吸收。一般将卤碱制成片剂口服,每次4~6g,每天3次,餐后服,或以5%卤碱溶液混于5%~10%葡萄糖溶液中,穴位注射。   

(6)骨痹丸:患氟骨症的山羊用骨痹丸,每天6.25g治疗后,骨氟下降至1500~2500mg/kg,如果用于人体也有如此效果,那么氟骨症经满疗程治疗后,骨骼中的蓄积氟会降至5000mg/kg以下。一般认为,骨骼氟只有蓄积到5000mg/kg以上时,X线上才出现病变,那么病人经治疗后X线片原有的病变影像就有可能得到明显逆转。   

(7)硒:将4个月人胚胎腓肠肌和大脑进行组织培养,观察氟及氟加硒对其超微结构的影响,结果氟可使腓肠肌组织纤维萎缩,细胞线粒体减少,质地变空,脑组织细胞线粒体、内质网损伤。逐渐累及细胞核和核膜,导致整个细胞崩解、坏死。加硒后上述改变减轻。但也有与上述实验结果不相一致的报道。   

5.治疗效果判断标准   

(1)痊愈:全身症状、体征消失,功能障碍恢复,活动正常(早期疏松型氟骨症病人的X线改变可基本消失)。   

(2)临床治愈:全身症状、体征改善明显,功能障碍大部分恢复。X线有一定改善或稳定不变,劳动能力基本恢复。   

(3)有效:症状明显减轻、体征、功能有所改善,劳动能力有所恢复。   

(4)无效:症状、体征、功能状态、劳动能力与治疗前无区别。   

(5)氟骨症流行基本控制标准:

①有可靠的预防措施,并能经常坚持。

②饮水含氟量达到或接近国家饮水卫生标准。

③基本控制新的氟骨症病人的发生。

④绝大多数Ⅱ、Ⅲ度氟骨症病人得到了有效治疗。 氟骨症中医治疗   中医治疗:其治则是补肾、强筋骨、活血和止痛等。

中医中药:可试用熟地、生姜、肉苁蓉、海桐皮、川芎、鹿衔草、莱菔子、鸡血藤,研成粉,以蜜为丸,每丸10g,每天3次,每次1丸,连服3~6个月。以达补肾、强筋骨、活血、止痛之目的。  

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饮食保健

氟骨症食疗方(下面资料仅供参考,详细需要咨询医生)

苁蓉汤原料:熟地20克,生姜、鸡血藤各15克,鹿含草、肉苁蓉、海桐皮、川芎各10克,红糖适量。做法:水煎成膏置瓶中,每次取一勺加红糖冲服。功能:治疗氟骨症。   

氟骨症饮食宜忌

1、应多吃蔬菜水果。   

2、多食用牛奶,豆制品等含钙的药物,以减少氟的吸收。   

3、尽量避免使用含氟量高的食物和饮水,改用雨水或者泉水。

4、尽量少吃海产品,少饮茶。

5、平时不宜吃太咸。

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预防解析

氟骨症主要是由于饮水含氟量过高所致,因此只要改饮低氟水或尽量去除高氟水中的氟化物,氟骨症是完全可以防治的,另外,在减低氟摄入后肾脏仍有较强的排氟能力,血氟水平下降后又可使蓄积在骨组织和牙齿中的过量氟释放入血,并经肾脏排出体外,使氟骨症患者的症状和体征得以改善,因此通过降低饮水的氟含量来防治氟骨症不仅是必要的,而且是可行的。

避免饮用高氟水:在高氟地区居民应尽量不饮高氟水,另寻低氟水源,如深井水,自来水,雨水或雪水等,同时还要定期测量水质。

药物去除水中的氟 包括以下措施:

1.硫酸铝加适量石灰可产生氢氧化铝沉淀,氟离子吸附在沉淀物上而被清除。

2.活性氧化铝有较大的表面积和较强的离子交换作用,对氟离子有较强的吸附作用。

3.碱性氯化铝可直接加入饮水中产生胶体聚合物,氟离子随聚合物沉淀,上清液即为低氟水。

药物降氟法较多,但均不够理想,且费用也较大,难以长期坚持应用。

4.食用清洁水与食品,不食用高氟水及氟污染之食品 要加强宣传教育,提高对氟中毒之危害及其预防方法之认识,在南方,特别是食用含氟量高的温泉水的地方,打深井,食用非高氟水是一项重要的措施,改进不良的粮食储存与烹饪习惯,避免氟污染食物。

 

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检查解析

实验室检查

1、血、尿氟测定:

(1)人体内的氟约85%经尿液排出体外,氟中毒患者的血,尿浓度均会升主,尤其尿氟浓度升高是诊断氟骨症的重要依据,正常尿氟范围是1.0~3.0mg/24h,血氟正常值范围是0.15~1.0mg/L,在高氟地区的人群如果血,尿氟化物浓度超出正常值范围,应考虑氟骨症的可能,必须指出,有很多因素可使尿氟增高,特别是一些含氟量较高的食物,故不可将偶然一次尿氟升高作为诊断氟骨症的依据,此外,在一天内不同时段尿氟含量会有波动,一般来说前半夜尿氟量最高,午前尿和晨尿氟含量接近于全日平均尿氟含量,因此晨尿测定可作为诊断氟骨症的可靠指标。

(2)血液生化测定:由于氟化物能刺激成骨细胞,使新骨形成增多,导致骨增生和骨硬化,使得反映成骨细胞活性的血清碱性磷酸酶AKP活性升高,由于氟能与钙,镁,磷酸盐结合,形成难溶性复合物,使血清钙,镁,磷低于正常,但如果长期血钙低下,可诱发甲状旁腺功能亢进,促进肠钙和骨钙吸收增加,反可使血清钙,磷上升。

2、肾功能测定:过量氟化物摄入对肾脏有直接毒害作用,可产生不同程度的肾功能障碍,使血中尿素氮增高,肌酐清除率下降,尿蛋白阳性,尿中可见细胞及管型等。

3、指甲和头发含氟量测定:指甲和头发的定量氟含量测定是能准确代表机体氟含量的指标,对诊断地方性氟骨症有重要意义。

4、髂骨活组织检查:骨组织不脱钙活检可发现骨小梁增粗,脱钙后切片显示骨板排列紊乱,骨化学分析结果表明氟,钙,镁含量均增高,骨磷和血磷均在正常范围内。

影像学检查

氟骨症的X线改变包括骨质疏松,骨硬化,骨软化,骨周骨增生,软组织钙化或骨化,关节退行性改变,骨发育障碍和畸形。

1.X线表现

(1)骨质疏松型:骨纹理粗而稀疏可为早期氟骨症的惟一表现。

(2)骨软化症:以脊柱和骨盆明显,其骨密度减低,纹理模糊,脊椎侧弯,驼背,椎体双凹变形,骨盆缩窄畸形和假骨折线形成,骨软化可与骨质疏松,骨硬化和软组织钙化同时出现,呈混合型。

(3)骨硬化型:骨硬化常发生在脊柱,骨盆,肋骨和颅骨,骨纹理粗如麻袋布或砾砂状,严重者骨纹理融合,结构模糊,透X线度低而似象牙,骨硬化常伴四肢骨的骨端骨质疏松,在显著钙摄入不足时可有继发性甲旁亢,此时四肢骨呈纤维囊性骨炎表现。

2.CT表现:可见脊柱呈竹节样,以胸及上腰段明显,椎体的附件密度增高,骨质增生,韧带骨化,可有骨性椎管狭窄。

3.MRI表现:椎体形态及信号改变较著时MRI有异常表现,椎体有均匀或不均匀的低信号强度,不均匀信号在椎体呈斑块状或针状,与正常骨髓相同的信号区,椎体边缘部分低信号区增厚,旁中央矢状位层面可见小关节增生及肥厚骨化之黄韧带呈阶梯状,椎管狭窄,硬膜囊受压变形,骨髓可受压水肿,T2加权像上呈高信号。

4.SPECT表现:增生部分之放射性信号强,范围较广泛,但无特异性。

5.骨活检:脱钙后切片显示骨板排列紊乱,骨氟,钙和镁含量均增高,骨磷和血清磷正常,超微结构也有特异性变化。

骨质疏松多发生在四肢骨,骨纺粗而稀疏,骨硬化多见于脊柱,骨盆,肋骨和颅底,四肢骨较少见,主要表现为砂砾状和粗布样骨纹,严重者呈广泛性骨硬化,但结构多模糊,很少呈均匀一致的象牙质样,骨软化以脊柱和骨盆为重,表现为骨密度减低,骨纹模糊,椎体呈双凹变形,骨盆缩窄畸形和假性骨折,有时骨硬化和骨软化可以同时并存;骨周骨增生常见于四肢骨,腓骨上段多见,表现为骨旁局限性新骨形成,可呈梭形成花边形,同时常有邻近骨间膜钙化,软组织钙化或骨化主要见于骨间膜,韧带和肌腱,早期呈低密度波纹状或呈丛状突起,继而呈玫瑰刺状,最后相互融合,呈花边状或不规则状,其密度开始略高于软组织,之后逐渐增加,接近骨组织,关节退行性改变见于脊柱和四肢,表现为骨质增生,骨刺形成,关节间隙狭窄,关节面硬化,关节内游离体及关节囊钙化;骨发育障碍表现为生长障碍线和骨龄迟缓,骨畸形表现为脊柱侧弯和脊柱后突,继而引起骨盆后倾,膝内翻和膝外翻亦常见。

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并发症解析

氟骨症临床症状在早期表现为四肢脊柱关节持续疼痛,无游走性,与天气无关,进而关节活动障碍,肌肉萎缩,肢体麻木,僵直变形甚至瘫痪,晚期往往有慢性咳嗽,腰背及下肢疼痛,骨质硬化,肌腱,韧带钙化和关节囊肥厚,骨质增生,关节变形等,患者多死于慢性营养障碍或其他严重合并症。

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