手与外界的接触最多也最频繁,从而易受伤。依据不同的标准可以将手外伤分成很多不同的类别,对于普通民众而言,只需要将手外伤分为开放性损伤和闭合性损伤两大类即可。
开放性损伤:开放性损伤是指存在皮肤破损的手部外伤。
闭合性损伤:对于闭合性损伤,大多数患者容易忽略其严重性。
骨科急诊病人中,手外伤约占就诊人数的四分之一,而手部开放性损伤又占手外伤总数的三分之二。开放性手外伤早期彻底清创,尽量无张力下一期闭合伤口。有张力创面行皮片移植或皮瓣移植等一期复盖创面。
手外伤的临床表现
1、手的开放性损伤包括刺伤,切割伤,撕裂伤,挤压伤,爆炸伤和烧伤。可引起毁形、缺损,及功能障碍或丧失。
2、手的屈肌损伤呈伸直位畸形,屈曲功能障碍。手的伸肌损伤呈屈曲位畸形、伸直障碍,伸肌中央束断裂,近指间关节“钮扣”样畸形,侧束联合腱断裂,远指间关节呈锤状指畸形。
3、手的神经损伤,其支配区的感觉丧失及主动运动丧失可分别呈垂腕,猿手或爪状手等畸形。
4、手的血管损伤可引起回流障碍,或缺血坏死,或呈伏克曼(Vokkmann)肌挛缩。
5、手的骨关节损伤可因其骨折脱位而引起疼痛、肿胀,各种畸形及异常活动。
1、如钉、针、竹尖、木片、小玻片等刺伤。特点是进口小,损伤深,可伤及深部组织,并可进污物带入深组织内,导致异物存留及腱鞘或深部组织感染。
2、日常生活中刀、玻璃、罐头等切割伤,劳动中的切纸机、电锯伤,伤口一般较整齐,污染较轻,伤口出血较多,伤口的深浅不一,所致的组织损伤程度亦不同。常造成重要的深部组织如神经、肌腱、血管的切断伤,严重者导致指端缺损、断指或断肢。
3、钝器砸伤引起组织挫伤,可致皮肤裂伤,严重者可导致皮肤撕脱,肌腱、神经损伤和骨折,重物的砸伤,可造成手指或全手各种组织严重毁损,高速旋转的叶片,如轮机、电扇等,常造成断肢和断指。
4、门窗挤压可仅引起指端损伤,如积下血肿,甲床破裂,远节指骨骨折等,车轮、机器滚轴挤压,则可致广泛的皮肤撕脱甚至前手皮肤脱套伤,多发性开放性骨折和关节脱位,以及深部组织严重破坏,有时手指和全手毁损性损伤需行截肢(指)。
5、如鞭炮、雷管爆炸伤和和高速弹片伤,特别是爆炸伤,伤口极不整齐。损伤范围广泛,常致大面积皮肤及软组织缺损和多发性繁碎性骨折,这种损伤污染严重,坏死足智多,容易发生感染。
诊断依据
1、具有开放性或闭合性外伤史。
2、具有上述1项或多项症状及体征。
3、X线摄片可见骨关节损伤。
4、EMG,Doppkes检查,Akkes试验可发现神经肌肉,血管的损伤。
鉴别诊断
1、开放性损伤:开放性损伤是指存在皮肤破损的手部外伤。
2、闭合性损伤:对于闭合性损伤,大多数患者容易忽略其严重性。
手外伤西医治疗
治疗原则
1、严重手外伤需现场急救,止血、包扎,转送条件较好医院。
2、开放性手外伤早期彻底清创,尽量无张力下一期闭合伤口。有张力创面行皮片移植或皮瓣移植等一期复盖创面。
3、血管损伤影响血运者行血管吻合修复。
4、神经损伤应早期修复,污染或缺损者行二期移植。
5、肌腱断伤争取一期修复,污染重或腱鞘区的屈肌腱可行二期修复或肌腱移植。
6、骨折脱位应先行内固定,要求牢固,以不影响关节面为最理想。
用药原则
1、根据受伤性质具体选择用药类型及同类型的不同档次。
2、抗生素、维生素、止痛剂为常规用药。
3、如神经血管移植或断指再植,用药涉及面广且用药档次提高。
急救措施
开放性损伤
1、急救原则
必须及时予以处理,一般情况下,开放性损伤应争取在伤后6-8小时内关闭伤口,这样,才能在很大程度上减少术后感染的发生。
2、急救方式
(1)在出现开放性手部外伤时,应及时就近送到医院进行治疗,并常规注射破伤风抗毒素。
(2)在送医的过程中,如果出现较严重的出血,可行局部按压,或者在上臂用皮带或皮筋进行环扎止血,但如果采用这一方法止血,一定要注意在每环扎1小时左右时,要松开皮带或皮筋10-15分钟,否则会导致整个肢体的坏死。
(3)如果损伤导致肢体的骨折,最好在搬运之前进行简单的固定,可就近取材,用木板、铁棍或较硬的书刊、杂志均可,这样,可以避免在搬运的过程中骨折断端二次损伤周围的神经、血管、肌腱等软组织。
(4)如果出现了肢体或指头的离断伤,最好将断肢或断指用塑料袋包好,置于低温保温桶中保存,并与病人一起送到医院,切忌冷冻保存残肢或将残肢直接置于冰水中。
闭合性损伤
急救原则:在闭合性损伤时,也应及时就医,让医生对伤情给出全面、准确的判断,不致耽误了早期治疗。如果患者感觉肢体肿胀明显,出现了手部苍白或青紫、手指发麻、桡动脉搏动消失等情况,更要赶紧就医,及时处理。
术后处理
手部伤口一般2天拔除引流条,如果伤口是置管引流,则要视引流量的多少来决定拔管的时间,一般是在24小时内引流量少于15ml时即可拔管。手部伤口如无感染,不必经常换药,5-7天进行一次伤口换药即可。如果伤口渗出较多,可1-2天换一次药。如患者血糖正常,伤口无感染,可于术后12-14天拆线。对糖尿病患者,拆线可延迟。
断指(断肢)再植术后、合并血管损伤或进行游离组织移植术后的患者,术后应尽量减少各种诱发血管收缩的因素,以免因术后血管危象而导致手术失败。首先要尽量减少疼痛的刺激,可以使用止痛药、止痛泵等,其次要尽量避免寒冷和香烟的刺激。当然,如果有条件使用适当的解痉、扩血管药物会更好一些,也可以使用烤灯对患肢进行照射。
对于合并血管、肌腱、神经损伤的患者,一般术后都会辅助石膏固定,此类石膏一般需要固定3-4周,在石膏固定期间,不要擅自去除石膏,否则容易导致缝合的血管、肌腱或神经再次断裂。石膏拆除后,应在医生指导下进行功能锻炼,对于有特殊要求的患者或对石膏过敏的患者,也可以使用各种支具进行固定。
对于经过功能锻炼仍存在部分功能障碍的患者,可在第一次手术后4-6个月考虑进行二次手术进行组织的松解、修复或功能重建手术。
手外伤中医治疗
对于手外伤患者,可内服补气生血、化瘀止血等中药,同时可外敷活血化瘀止血中药,促进伤口恢复。
(一)功能锻炼:
注意休息休息、按时服用消炎药,及时换药,注意日常护理,后期加强受伤肢体的活动,尤其是关节的活动。
(二)食疗保健
饮食宜进高蛋白、高糖、富含胶原、微量元素(铜、锌、铁、钙)及维生素A、C丰富的食,如瘦肉、 猪皮、肝、蛋黄、豆制品、胡萝卜、新鲜蔬菜和水果等,以补充足够的营养,可以促进伤口愈合及机体恢复。
日常预防
1、在日常生活中,要保护好自己,避免外伤。
2、注意调整饮食结构,要注意多吃新鲜蔬菜,补充各种维生素,不应单纯吃清淡类食品,应荤素结合,要吃饱吃杂,多饮水,保持体内营养平衡,增强机体免疫力。 3、加强锻炼身体,增强体质,提高自身免疫功能,生活规律。手外伤的检查包括以下几方面
手外伤涉及神经、肌肉、血管的损伤需作相应有关检查, 断指再植病人应用肝素有时需检测凝血酶原时间,纤维蛋白原等, 影响全身情况者行血液物化测定及血气分析等。
1、皮肤损伤的检查
(1)了解创口的部位和性质。
(2)皮肤缺损的估计。
(3)皮肤活力的判断:
①皮肤的颜色与温度;②毛细血管回流试验;③皮瓣的形状和大小;④皮瓣的长宽比例;⑤皮瓣的方向;⑥皮肤边缘出血状况。
2、肌腱损伤的检查
3、神经损伤的检查
4、血管损伤的检查
5、骨关节损伤的检查
手外伤的患者可发生手部出血,严重者可以表现为大出血而影响血液循环,导致患肢肿胀。术后不注意早期锻炼的患者,可能并发肌腱与关节粘连,从而造成功能障碍,严重者可造成关节僵硬和创伤性关节炎。另外,开放性手外伤最常见的并发症则是感染,其主要原因包括:机械绞伤、挤压伤致组织挫灭严重,失活组织辩别不清,清创不彻底等。