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职业性皮肤癌
别名:反花疮,石疔

职业性皮肤癌(occupational skin cancer)指从事职业工作过程中受多种因素影响而发生的皮肤肿瘤,主要包括基底细胞癌和鳞状细胞癌。多环芳香烃碳氢化合物是引起职业性皮肤肿瘤的主要化学物质,包括沥青,焦油,煤烟,炭黑,石蜡及矿物油等,长期接触这类物质及其代谢产物可诱发皮肤癌,苯并芘(3,4-benzpyrene)是一切含碳物代谢过程中的产物,在体内通过环氧化酶,微粒体羟化酶等一系列作用,转变为环氧化物即烃化剂,与核酸结合,干扰遗传信息,导致转录时生成异常的碱基对或妨碍完全解离而发生癌变。

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症状解析

有些职业创伤发生在原来正常的皮肤上,经过相当时间在原创伤部位发生肿瘤,从创伤到肿瘤出现可发生如溃疡、瘢痕等持续性体征,早期也可仅是红斑、烧灼感、毛囊炎、皮肤异色症、角化性乳头状瘤等;本病为非转移性肿瘤,同时组织学上位于创伤部位。多见于户外工作者、放射科医生、牙医、X射线技术人员等高危从业者,皮损好发于手部、颜面等暴露部位。

 
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病因解析

(一)发病原因

1.化学物质致癌: 多环芳香烃碳氢化合物是引起职业性皮肤肿瘤的主要化学物质,包括沥青,焦油,煤烟,炭黑,石蜡及矿物油等,长期接触这类物质及其代谢产物可诱发皮肤癌,苯并芘(3,4-benzpyrene)是一切含碳物代谢过程中的产物,在体内通过环氧化酶,微粒体羟化酶等一系列作用,转变为环氧化物即烃化剂,与核酸结合,干扰遗传信息,导致转录时生成异常的碱基对或妨碍完全解离而发生癌变。

砷剂致癌可能是长期接触砷及砷的化合物所致,潜伏期达15年以上,实验证明砷剂主要封闭DNA聚合酶作用而引发肿瘤。

诱发皮肤癌的化学物尚有烷基化物,芳香胺类,氮染料,吖啶黄,氨基甲酸酯,烟草,二甲基亚硝基脲,氯丁二烯,硝酸胍,乙酰氨基芴及二甲基联苯胺等。

2.光化作用致癌: 日光照射可增强多环芳香烃的致癌作用,光化物质也能激发紫外线(UV)的致癌作用,UV的致癌光谱为240~320nm,以290~300nm致癌力最强。

3.离子辐射致癌: 在原有放射线皮炎基础上,接受量相当于3000cGy,可致皮肤癌,潜伏期约25~30年。

4.创伤致癌: 有些职业创伤发生在原来正常的皮肤上,经过相当时间在原创伤部位发生肿瘤。

(二)发病机制

1.长期接触多环芳香烃碳氢化合物及其代谢产物可诱发皮肤癌,苯并芘(3,4-benzpyrene)是一切含碳物代谢过程中的产物,在体内通过环氧化酶,微粒体羟化酶等一系列作用,转变为环氧化物即烃化剂,与核酸结合,干扰遗传信息,导致转录时生成异常的碱基对或妨碍完全解离而发生癌变。

2.光化作用致癌 光化物质也能激发紫外线(UV)的致癌作用,UV照射能引起DNA中胸腺嘧啶二聚体的形成,使DNA的双螺旋链发生结构和功能的改变,诱发细胞突变。

3.离子辐射致癌 电离子辐射会导致DNA碱基改变和DNA链断裂,肿瘤的形成可能取决于电离辐射对毛囊口的不可逆性损害。

4.创伤致癌 从创伤到肿瘤出现可发生如溃疡,瘢痕等持续性体征;本病为非转移性肿瘤,同时组织学上位于创伤部位。

 
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诊断解析

多见于从事与上述因素有关的职业从业者,皮损好发于手部,颜面等暴露部位,肿瘤发生多在从业若干年后,如化学物质致癌需经15~20年,离子辐射致癌需20~30年,临床可出现鳞状细胞癌、基底细胞癌、黑素细胞癌等,组织病理可助诊断。一般不会与其他疾病混淆。

 
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治疗解析

职业性皮肤癌西医治疗

(一)治疗注意要点

恰当的治疗方法不仅以皮肤癌的组织学类型为基础,还要根据解剖学部位、患者年龄、性别,一般健康状况。在解剖学部位上应注意是否某些部位手术后易复发,某些部位能达到治疗计划的预期效果,如眼眶周围、鼻周围、耳周围是复发率很高的区域,因此必须选择治愈率更高的疗法。外科切除术施行前应想到解剖部位的伤口美容外观,切除后的皮肤功能,如面部凸起部位:鼻、唇、面颊、额、耳轮处手术愈合,瘢痕紧缩,令人难以接受。面部凸起部位和损伤功能部位应做好皮瓣、皮肤移植等项准备。

应综合考虑患者的一般健康情况,如有凝血障碍或接受抗凝血治疗时,必须采用不出血的方法治疗,冷冻治疗、C02激光、放射治疗均可应用。年老体弱,女性患者过长时期的放射治疗,有时耐受不了,可以选用刮除术和电干燥法,也可应用外科全切除术。

(二)药物治疗

1.局部治疗:

主要是局部外涂、局部敷贴及局部注射。早年用0.5%秋水仙胺软膏做肿瘤局部外涂,效果较好。近年用5-Fu软膏和博莱霉素软膏,同样取得较好的效果。

(1)博莱霉素:一般用0.1%或2%的软膏,每日涂1~2次,一般无副作用。软膏可以在室温下保存6个月其效价不降低。

(2)氟尿嘧啶:一般临床用0.5%的软膏,每日涂l~2次,对表浅的基底细胞癌和鳞状细胞癌的原位癌,疗效甚好。

2.全身治疗

(1)适应症:对在原有疤痕基础上发生的鳞形细胞癌、皮肤与粘膜交界处的鳞癌、免疫功能低下的患者以及发生区域淋巴结及远处转移者需用全身化疗。

(2)BLM对向外增殖型的鳞癌效果较好,给药方法为10mg肌肉或静脉注射,每周二次,300~400mg为一疗程。

(3)PEP(匹莱霉素):不但对原发灶敏感对淋巴结转移病例也取得30%左右的有效率。用法:一次5mg,每周6次肌肉注射,停药l天,重复5~7次。

(4)DDP和ADM联合应用:化疗方法为DDP 75mg/m2静脉滴注,配合水化,即大量输液并给利尿剂,ADM 50mg+注射用水40ml在5分钟内注入。间歇3周,所有病人都接受足够的化疗,化疗过程中缓解率为87%。

(三)刮除治疗

皮肤科学家一般用刮除术和电干燥法治疗基底细胞癌、浅表性鳞癌,是利用肿瘤与其周围正常肤色的界线进行,用刮匙刮除,术前应注意刮匙大小要适宜,一般较新生物稍大即可,术时稍向下用力,以免滑脱,在常规消毒后,用1%普鲁卡因或利多卡因溶液注射在基底细胞癌或鳞癌的基底部,使其明显隆起,选好合适的刮匙,一般用3~4mm大小的刮匙将癌灶挖出后,用l~2mm直径,边缘比较锐利的小刮匙搔刮肿瘤床的四周及其基底,以刮除伸向周围基底正常组织内的残留癌。有时因正常的真皮组织较为坚实,刮除中可以听到微微的砂砾般响声,而肿瘤松脆则无声。搔刮后用电灼器烧灼肿瘤床的四周及基底,然后再用刮匙刮去烧焦的组织。伤口涂以抗生素油膏。其优点是可获得一个光滑而仅有少量色素沉着的美观伤口,缺点是没有切缘的病理检查结果,无法了解切缘有无癌残留,因此对此法应该慎用。

(四)化学外科

此法由美国医生Mohs首创,用氯化锌糊剂固定癌肿以后,将其水平方向削下送病理检查,一直至基底切缘无癌为止。但如今已省略了用氯化锌糊剂固定组织这一步骤,直接水平方向切削新鲜组织,并连续送病理检查,直至基底切缘无癌肿为止。此法适用于病灶范围较大的,边界不清的以及经治疗后复发的病例。

(五)冷冻治疗

适于作刮除术的皮肤癌亦适于作冷冻治疗,特别是一些富于纤维成分不利于刮除术的病例;经刮除术及放射治疗后复发的病例更适于冷冻治疗。但病变必须仅限于皮肤者,侵及其他组织器官者就不适于冷冻治疗。治疗前必须作活检证实,因为冷冻治疗后没有标本可供病理检查。术者将肿瘤边界加以标记后,将病灶及其周围2~5mm的正常组织作为治疗区域。—20℃是保证肿瘤细胞致死的最佳温度。然后开始解冻,缓慢解冻比决速解冻能更有效地杀死肿瘤细胞,快速解冻仅限于防止损伤更多正常组织时才使用。

冷冻治疗的优点是比刮除术有更美观的伤口,其治愈率可达95%~97%。对眼险部的病变,只要用一个热的保护物遮盖眼球后仍可应用此法治疗。但此法治疗头皮癌后的复发率高,故多认为不宜采用。

(六)放射治疗

基底细胞癌和鳞癌对放射治疗都很敏感,即疗效很好,在确定放疗前,必须考虑患者年龄、性别、肿瘤病史、解剖学部位、治愈与复发,最后达到的美容效果。

1.放射治疗的优点:①可保护肿瘤未累及的组织。②产生的损伤较少。③无瘢痕,不引起人体外形的改变。④不形成肥厚性瘢痕、瘢痕瘤、皮肤挛缩。⑤治疗时无痛。⑥患者心理创伤轻。⑦不需要住院。

2.放射治疗的缺点:①毛发接触后脱落,不易再生。②治疗区汗腺丧失功能。③皮肤萎缩、毛细血管扩张,色素脱失或沉着、干燥或角化。④不能作组织病理检查,不能控制肿瘤的确切边界。

(七)激光治疗

皮肤科常用的激光器有多种,如二氧化碳激光、氦氖激光等,其用途各不相同,在治疗皮肤癌上主要使用二氧化碳激光,二氧化碳激光可代替电干燥法。二氧化碳激光是在波长为10600nm发散的红外线光束,当光束发散时,它可用来汽化皮肤肿瘤,例如基底细胞癌、浅表型鳞癌,使皮肤肿瘤消失,并可与刮除术联合应用。

(八)手术治疗

目前手术仍为治疗皮肤癌的主要方法之一。切除的范围应随肿瘤的大小、浸润深度而异,对于病灶小、浅表而边界清楚的基底细胞癌,距肿瘤边缘0.5厘米作切除,一般即可达到沿愈目的。对病灶范围大、浸润广的病例,应距原发灶3~5厘米作切除在有条件的医院应作冰冻切片检查。切缘阴性的基底细胞癌,其局部复发率为1%~5%,肿瘤基底的切除范围随病灶浸润深度而定,如发生于头皮的浅表基底细胞癌,可行广泛切除后植皮;累及骨膜者应将骨膜一并切除后作带蒂皮瓣移植及植皮术修复。对鳞形细胞癌的切除范围基本上同基底细胞癌,但伴有区域淋巴结转移者应作淋巴结清除术。

(九)免疫治疗

免疫治疗应用于扰素进行皮肤癌治疗的研究表明,可能为将来的有效疗法,γ2-干扰素局部注射在基底细胞癌的瘤体内,短期内可以得到缓解。

职业性皮肤癌中医治疗

当前疾病暂无相关疗法。

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饮食保健

1.饮食应以高蛋白、高热量、高维生素及适量的脂肪为原则。

2.对手术、放射治疗、化学治疗患者,应指导患者进优质蛋白,如动物瘦肉、禽类、鱼类、乳类、蛋类,以及海参、甲鱼、龙眼肉、薏苡仁、核桃、芝麻、灵芝、猕猴桃、枸杞子、莲子等,以提高机体免疫力,促进康复。

3.多食新鲜的被认为有抗癌作用的食物,如全谷类、红薯、芦笋、花椰菜、卷心菜、菜花、芹菜、菜椒、胡萝h、荠菜、番茄、大白菜、黄瓜、木耳、菌菇类、海带、薏苡仁、大豆、芽菜类、木瓜、柚子等。

4.具有药膳作用的食物,如胡萝卜、荸荠、茯苓、龙眼肉、粳米粥、H毛藤茜草章鱼汤等,具有滋补作用。

5.不宜食用油炸、油煎、烟熏、烧烤、腌制等方法加工的食品,不食用发生霉变的食物,如发霉的玉米、花牛米、大米、大豆及谷类等。

6.忌烟、酒、浓茶,可可、咖啡及辛辣等刺激性食物。

7.适当锻炼,避免劳累熬夜。

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预防解析

高危职业如户外工作者、放射科医生、牙医、X射线技术人员等需要定期体格检查,遇可疑损害,及时作组织病理检查,一经诊断,积极采取有效方法治疗。

加强个人防护,尽量减少与可疑致癌物的直接接触,寻找不具致癌性的代用品。

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检查解析

在较小的病变多行切除活检,诊断兼治疗一箭双雕,病变稍大特别是需切除包括病变缘外2~3毫米正常皮肤方能达治疗要求时缺损太大,造成外观缺陷,则做钳取或切取活检,要包括病变近缘部分。

 
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并发症解析

本病属于恶性肿瘤,发展较快,破坏性大,可伸入结缔组织、软骨、骨膜及骨骼,常可发生区域性淋巴结转移,晚期可发生内脏转移。尤其是粘膜的鳞状细胞癌往往容易转移。不同的转移部位,导致不同的并发症,如局部转移侵润,可以导致局部的器官组织受压,肝肾转移可以导致肝肾功能损害等。严重者危及生命。

 
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