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小儿胃肠道异物及异物性肠梗阻

小儿消化道异物引起的急性肠梗阻以粪块堵塞为主,偶然也有误吞异物或食用不能消化之食物引起。小儿特别是幼儿喜欢将其玩具及身边的各种东西放入口内,可因逗笑哭闹误将异物吞入消化道内,因此小儿消化道异物较成人常见,粪石梗阻,多因小儿有不良排便习惯或食入大量带核的不易消化的食物,使之积聚于小肠或结肠内不能排出,而造成肠梗阻。

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症状解析

圆形,卵圆形或立方形无尖角的胃肠道异物,一般情况下均能很快自直肠排出体外,故患儿多无症状,个别尖锐细长的物体,如针,长钉,开着的别针等,亦很少刺破肠壁及胃壁,即使刺破,因是逐渐地穿出消化道,多能被纤维素包绕,不致形成急性穿孔性腹膜炎,多数情况下,这些异物皆能调转其钝端向前自行排出体外,不给小儿带来危害,可反复用X线追踪非X线透过异物的去向,如异物透X线,可吞服钡剂,观察有无充盈缺损,若异物在一处固定时间过长者, 多不能自行排出体外,若粪石引起了肠梗阻,一般多出现单纯性肠梗阻症状,发病较迟缓,早期腹部有不适感,以后发生脐周疼痛,腹痛逐渐加剧,待梗阻比较完全时,则出现频繁呕吐,胃石在胃内滞留,可引起消化不良,恶心,呕吐,食欲不振,胃部不适,轻度腹痛等症状,在上腹部检查时,多可触及巨大活动之硬块,小肠粪石则很难摸到,直肠内者肛门指检可以触到巨大坚硬之粪块。

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病因解析

(一)发病原因

异物进入胃肠道即为胃肠道异物,凡能通过食管狭窄进入胃肠道的异物,约95%可排出体外,其中食管异物最常见,其次是胃及肠道,消化道异物分为3类:

1.外源性: 多因小儿将异物含在口中玩耍,不经意吞入消化道,也有因精神异常而吞入者,但在小儿中少见,异物种类很多,按其性质可分为金属性和非金属性两类,金属性的有:钱币,别针,螺钉,首饰,钉子,小刀,缝衣针,图钉,钥匙,证章等;更有甚者还有玩具小汽车,小飞机等,非金属性的有:果核,骨片,钮扣,积木,玻璃,肉团,鱼刺,硬塑料等,有人总结胃镜取出的上消化道异物62件中,金属类23件,玻璃类13件,硬塑料6件,果核9件,肉食团11件,说明了外源性异物的多样性。

2.内源性: 此种异物在小儿中罕见,为体内消化道外所产生的,如胆结石,经胆囊-十二指肠瘘进入胃内,或进入肠道,有报告因胆石而引起肠梗阻者,蛔虫团经幽门进入胃或食管,也为内源性异物。

3.消化道内形成性 :多因在短时间内食入大量富含纤维的食物,果品,或吞入毛发等,经过消化道和消化液的作用在胃内或肠道内形成的结块,在胃内者称“胃石”,在肠道内者称为“粪石”,消化道异物的临床表现和处理方法,与异物的性质和嵌顿的部位密切相关,多数异物可顺利排出,少数困难者可试用胃镜取出,只有少数个别病例需外科手术治疗。

(二)发病机制

小儿胃肠道异物以外源性最多见,其次为胃石和粪石,罕有内源性者,异物进入胃肠道即为胃肠道异物,较大异物可引起胃肠道梗阻,而锐利的异物可因胃肠黏膜的损伤和肛门的擦伤引起出血,尖锐异物还可扎在胃或肠的壁上,甚至引起穿孔,进入腹腔,穿孔后多与周围脏器粘连,故严重腹膜炎少见,异物过长不能通过十二指肠曲,有毒或腐蚀性异物则可引起严重并发症,内源性异物,如胆结石,在成人有引起肠梗阻的报道,小儿则很罕见,胃石与粪石本节中将专门讨论。

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诊断解析

诊断

1.异物史 详问异物的性质,吞入的原因,时间,旁证,既往史等。

2.症状与体征(前述)。

3.辅助检查 可助诊断。

鉴别诊断

造成胃或肠梗阻时(内源性异物),注意与其他病因引起的梗阻相鉴别,引起穿孔和腹膜炎时与阑尾炎,结核性腹膜炎等相鉴别,但是即便穿孔发生,因周围常有大网膜,肝或其他脏器粘连,能防止尖锐异物或感染性物质漏入腹腔,因而穿孔时腹痛,肌紧张,压痛,反跳痛等肌卫现象均不十分严重,王丽珠等曾报道一例12岁女童,吞针引起肠穿孔,腹膜感染,粘连,临床表现有发热,腹痛,轻度腹肌紧张,先后被诊为“阑尾炎”,“结核性腹膜炎”等,治疗不愈,剖腹探查发现3个7号缝衣针(约3cm长),1个位于右上腹侧腹膜上,另2个位于十二指肠与空肠交界处,部分针体穿出肠壁,局部粘连成团块,取出后,病情迅速好转,追问病史,患儿数月前口含数针,交谈时不慎吞下,以后无不适而未在意,该患儿未认识到吞针的严重性,吞针后短期又无症状而将吞针史遗忘,导致后来发生穿孔,感染等并发症,误诊长达7个月之久,延误了治疗,较大的异物还可引起胃或肠梗阻,胃梗阻可表现为上腹痛,腹胀和呕吐。

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治疗解析

小儿胃肠道异物及异物性肠梗阻西医治疗

一般消化道异物除食管异物需立刻经食管镜取出外,其余均不需治疗。在饮食方面仍用一般饮食,不改变食谱,可以增服一些富有纤维质的食物,增加大便量以利异物排出。禁忌使用泻药,以防引起肠蠕动紊乱,异物损伤肠壁。胃肠异物多不引起腹胀,如腹部柔软,并能触及异物团块者,如黑枣形成的胃石或结肠内果核粪石。可在麻醉下隔腹壁按压或肛门指检,将大块捏成小块,配合服用中药行消积化结治疗,多能自行排出而治愈。若异物长期固定一处,出现完全性肠梗阻、肠穿孔、腹膜炎、肠出血者,须手术治疗。含化学性有害物质(如铅、汞等)的异物,不宜在肠道内停留时间过长,应积极早期取出。

1、一般仅作观察: 等待异物自行排出,不宜使用泻剂和改变食谱,以免因胃肠运动增加,反而使异物易于嵌顿或发生胃、肠穿孔。

2、胃镜治疗: 近年来应用胃镜治疗消化道异物的报道越来越多。一般认为下列情况可考虑使用胃镜取出异物:

①滞留于上消化道的异物;

②尖锐的异物、较长的异物,或毒性异物经过胃肠可导致中毒者;

③长针一类的异物(>5cm),一般不易通过十二指肠曲。使用胃镜取出小儿消化道异物安全可靠,简便易行。李栓位报道胃镜紧急处理小儿上消化道异物62例,年龄最小5个月,最大12岁。食道异物28例,胃底34例。胃镜1次成功率95.2%(59例),失效3例(4.8%)。少数术后略感咽痛、胸痛,勿须特殊处理。所取异物最重32g,最长10cm,平均每例费时5~10min。无并发症发生。故治疗消化道异物应作为首选方法。使用胃镜应严格按操作技术规范,由熟练者施行。如已穿孔者忌用。

(1)术前准备:

①详问病史(吞入原因、异物种类、大小、形态、数量、时间、地点、有否旁证);

②X线拍片定位定性;

③实验室查血常规、血小板计数;

④备好急救药品、器材以防意外;

⑤麻醉选择:可用1%~2%的丁卡因咽部喷洒,必要时请麻醉师协助;

⑥可酌情给予一定药物,如山莨菪碱(654-2)、地西泮(安定)、维生素K3等药物术前注射。

(2)选择仪器:<7岁幼儿可用直径较细的GIF-P2型全视式纤维胃镜,>7岁的儿童也可使用成人胃镜。依异物种类、形态、大小可备有各种不同类型的取物器。如圈套器、齿形抓、提篮式、网兜式等等,以供用时选择。

(3)操作步骤:当持内镜见到异物时,不要急于去取。可先吸取黏液或分泌物,并适当充气,送水冲洗,使异物更加显露。同时选择适当取物器。操作时手法宜谨慎、轻柔。当异物嵌顿的毗邻有重要脏器或大血管时,更应小心。且忌盲目强行提取。整个过程应严密观察呼吸,若口唇发绀或发生其他意外,需立即终止异物处理,并予以抢救。异物通过贲门、食管、会厌部时,应注意异物的方向,勿损伤黏膜。异物宜紧靠镜头端,以防滑脱。非金属异物可先用激光击断后再取。

(4)术后处理:术后可服去甲肾上腺素0.5~1mg加生理盐水25~50ml或氢氧化铝凝胶5~10ml,2~3次/d,连用3天,小婴儿酌情减量。术后1~2天内应监护体温、脉搏、血压、呼吸的变化情况。可禁食1~2天。勿进热饮或刺激性食物,可给予牛乳或流质饮食。

3、手术治疗: 对胃镜不能取出的下列异物均应考虑手术治疗:

(1)尖锐异物停滞不前或疑有穿孔者。

(2)巨大异物估计不能通过幽门,用胃镜失效者。

(3)溶解慢或不溶解的毒性异物,经胃肠道有危险者。

(4)肠道金属异物停滞一处,4~5天不再移动、有穿孔危险者。

(5)透光异物,4~5天未排出,腹部有压痛者。

(6)引起梗阻等并发症经一般治疗无效者,均应剖腹手术取出异物。

4、高纤维食物可帮助锐利异物排出:有人报道1例误将小刀吞入,胃内滞留呈开位。嘱食用高纤维食物,不切断的炒韭菜,第2天小刀被韭菜植物纤维包裹安全排出,无消化道损伤。前述李栓位报道胃镜治疗失败的3例上消化道异物中,2例为食管中段嵌顿锐利金属片2片,强行取出有穿孔危险,令其高纤维饮食,翌日异物已排出体外,无并发症。这说明高纤维饮食对尖锐异物有一定的保护作用,在暂时无其他治疗条件,或家长拒绝胃镜、手术治疗者,可在严密追踪下试用。

5、药物: 有人认为,根据应该使异物容易通过的治疗原则,可给予石蜡油、惰性粉末如白陶土、铋剂等,以帮助异物顺利排出。 6.其他 有继发感染应及时给予抗感染治疗。有脱水、出血等应给予输液、输血、止血等相应治疗。

预后

消化道异物排出或取出后,预后良好。但若发生穿孔,造成腹膜炎可发生粘连后遗症。

小儿胃肠道异物及异物性肠梗阻中医治疗

暂无可参考资料。

以上提供资料及其内容仅供参考,详细需要咨询医生。

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饮食保健

日常保健

平时注意吃一些容易消化的食物。

 

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预防解析

胃肠道异物是完全可以预防的,应广泛地向父母及保育员进行宣教,主要加强婴幼儿看护。

1、3岁以下的小儿臼齿尚未萌出者,不应给以花生、瓜子、豆类及其他带核的不易消化的食物。

2、进食时不可惊吓、逗乐或责骂,以免大哭、大笑而误吞。教育其不要乱跑乱跳,以免跌倒时将异物吞入。

3、危重及昏迷病人进食时,应特别注意,以防误吞。

4、不选择有“危险”的玩具给小儿,对于幼儿可能吞下的物品,均不应作为玩具。

5、教育儿童要改掉口含笔帽、哨及小玩具等坏习惯。

6、养成良好的排便习惯 粪石梗阻,多因小儿有不良排便习惯使食物积聚于小肠或结肠内不能排出,而造成肠梗阻。

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检查解析

并发炎症时,有末梢血白细胞增多,中性粒细胞增多;并发腹水,酸中毒时,应常规做血生化检查,查血钠,钾,氯,钙和血pH值等。

1.X线检查: 阻光异物可拍后前位及侧位片,以确定异物的位置和形态,不阻光异物,摄片时可吞钡或吞咽加有棉花纤维的钡剂,使含钡纤维附着于异物而显影,并可追踪其行迹,但应注意如下几点:

(1)X线检查阴性不能除外异物。

(2)吞钡后钡剂残留影响内镜的观察和钳取。

(3)万一有穿孔则钡剂扩散到周围组织可造成严重后果。

2.纤维胃镜检查: 可直视异物的形态,性质,位置,同时可使用异物钳取出异物,一般认为使用胃镜检查治疗小儿食管异物安全,可靠。

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并发症解析

较大或尖锐异物可引起腹绞痛,出血,肠穿孔和腹膜炎,还可并发胃或肠梗阻。

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