一般症状与体征

克山病的临床表现，根据发病的缓急及心脏功能状态可分4型：急型，亚急型，慢型，潜在型。

(1)急型：

多见于7岁以上的儿童，因心肌广泛变性，坏死，心排血量急骤减低，主要表现为急性心源性休克，按病情分为轻症，重症，常在某种诱因下突然发作，重症于发病前数小时至数天病人往往有头晕，头痛，胸闷，“心难受”，全身无力，进而出现恶心，呕吐，腹痛，烦渴，出冷汗，四肢发凉，烦躁不安，颜面灰暗等休克表现，此后出现干咳，心悸，气短等急性左心衰竭的症状，有的患者以阵发性腹痛开始发病，也有的患者突然以阿-斯综合征反复发作开始发病，有的腓肠肌痛甚明显，在早期可见体温降低(35℃左右)，仅少数患者有超过37℃的微热，体检可见脉搏过快或过缓，细弱不整或触不清，血压下降，脉压缩小，或完全测不出，心界扩大，心音钝，心音减弱，尤以第1心音明显，多有Ⅱ级以内吹风样收缩期杂音，心律失常，心律多变和易变是其特点，可听到奔马律，肝脏增大，如发生急性左心衰竭，则有呼吸困难，发绀，肺部啰音等，此外，神经系统检查可有膝腱反射亢进，迟钝或消失，腹壁反射消失，可出现巴氏征及两侧瞳孔对光反射迟钝等自主神经紊乱表现，白细胞总数及中性粒细胞较高，血沉快，心电图有心肌损伤的表现，如不适当治疗可能很快死亡，急型轻症的临床表现与重症比较只是程度较轻，变化较少，心源性休克不明显，收缩期血压在12.0kPa(90mmHg)以上。

(2)亚急型：

是小儿克山病主要的型别，多见于2～6岁的小儿，发病比急型稍慢，临床表现为较急的充血性心力衰竭，还可伴有不同程度的心源性休克，早期似上感，有精神萎靡，疲乏无力，不爱玩，烦躁，易哭闹，食欲不振，以后咳嗽，气短加剧，呼吸困难，常伴有腹痛，恶心，呕吐，四肢凉，颜面灰暗，口周苍白，双颊红紫，眼睑水肿，尿少等心功能衰竭加重的表现，体检可见发绀，颈静脉怒张，心界扩大，心律不齐，心率增快呈奔马律，肝脏肿大，血压降低，脉压缩小，两肺常有啰音，严重者可有胸腔，腹腔积液，下肢水肿。

(3)慢型(痨型)：

此型无季节性，但冬春较多见，起病隐缓，既往多有急性发病史，主要表现为慢性心力衰竭，患儿呈慢性病容，生长发育落后，面色苍白或稍发绀，精神萎靡，疲乏无力，常有头晕，头痛，咳嗽，咳痰，呼吸困难，腹部膨胀，水肿及尿少等，晚期常出现四肢厥冷和口唇发绀，体检可见心界扩大，心率快，节律不齐，第1心音减弱以及体循环淤血，肝大，水肿等现象，病程中可因感冒，过劳，精神刺激等因素致使心力衰竭进展，当又出现急型临床变化时，称为慢型急性发作，上述三型患者有时因心腔中附壁血栓脱落而引起肺梗死，发生胸痛，咯血，或引起脑梗死，发生抽搐及偏瘫。

(4)潜在型：

此型常年存在，一部分由其他各型患者转变而来，一部分是在不知不觉中得病，自觉症状多不明显或很轻微，心脏功能代偿良好，但体检可发现有心音减弱，心律失常，心脏扩大，低血压等，有的学者认为克山病患者在心脏第6听诊区(肺动脉瓣区与二尖瓣听诊区连线中点附近)可听到Ⅱ级左右局限性收缩期杂音，对诊断有一定价值，以上4型临床表现在一定条件下可以互相转变，急型，亚急型可转为慢型，而慢型又可出现急型或亚急型的发作，克山病小儿约30%并存消化道，呼吸道感染及肠蛔虫症。

大量资料证实，克山病的发病与生物地球化学因素有关，其中硒缺乏可能是克山病的基本致病因素，但不是惟一因素;饮食中营养物质缺乏是克山病较为重要的致病因素之一;一氧化碳中毒等其他因素也可作为该病的诱发条件。

(1)硒缺乏：高发区水土中硒缺乏及硒与钼，镁，锰等微量元素间的平衡失调与克山病的发病有关，其主要依据有：高发区为低硒地带，国外低硒者也有类似病例报告;高发区水土和农作物主食中含硒量明显低于非发病区;高发区居民普查发现尿硒，发硒和血硒均低于非发病区;补硒后发病率明显下降，可预防急性型和亚急性型的发生;高硒区人群无克山病发病，但亦发现某些低硒地区无克山病发生;新发病者的硒水平与未发病者无明显差异;高发病季节，病区人群硒水平无相应降低;即使在低硒地区，每年的发病率亦不相同;不同硒水平的患者其心肌超微结构病变无明显差异，但均有线粒体固有病变，上述事实表明低硒不是克山病的始动因素。

(2)饮食中营养物质缺乏：补硒不能预防潜在型克山病的发生，且高发区农作物中除硒缺乏外，尚有其他化学元素含量异常;高发区低硒者中营养充足的不发病，上述事实表明除缺硒外，营养物质中某些氨基酸和维生素的缺乏可能参与了克山病的发病，高发区人群中维生素E含量较低，抗氧化能力下降，可能与克山病发病有关，大规模普查发现，高发区人群发病与否的关键是饮食结构和饮食习惯，偏食和不合理饮食者发病率高，同时动物实验表明，用高发区的饲料喂养大白鼠，其心肌实质病变检出率高。

(3)一氧化碳中毒：北方地区冬季烧炕取暖，易致一氧化碳中毒，可引起心肌缺氧，加重心肌损伤，可能也与克山病发病有关。

克山病属于自然疫源性疾病，有流行趋势，与病毒感染的特点相符，但缺乏依据，从克山病患者大便，血液和尸解标本中分离病毒的报告结果很不一致，且即使病毒分离成功，其阳性率也不高(16.3%)，1997年，杨英珍等采用PCR技术检测克山病心内膜活检或尸解心肌标本中的肠道病毒RNA，其阳性率为 82.2%，认为克山病与某些嗜心肌病毒感染有关，目前大多数学者认为，病毒感染在克山病发病中起复合致病因素的作用。

研究发现，克山病心肌活检及尸解标本中有IgG沉积，克山病血清中可检测出抗心肌抗体，抗核抗体，且免疫复合物滴度明显增高，提示免疫损伤可能与克山病的发病有关，但免疫损伤是致病因子还是克山病的后果尚不明确。

硒缺乏及营养物质缺乏使酶类生成异常或不足，其中包括超氧化物歧化酶等氧自由基清除剂，机体内氧自由基生成增多导致膜氧化损伤，使膜抗氧化能力下降，引起心肌线粒体病。

诊断

目前对克山病的诊断尚无特异方法，主要依据流行病学特点，临床表现，心电图改变及X线检查等各方面的情况进行综合判断， 1977年第2次全国克山病诊断及治疗专题研究协作会议提出以下诊断指标，可供参考。

1.克山病发病特点 克山病在一定地区，季节和一定人群(农民子女自1岁至学龄前儿童和生育期妇女)中多发，外来人口在病区和当地农民连续共同生活3个月以上，方能发病。

2.诊断指标

(1)急，慢性心功能不全;

(2)心脏扩大;

(3)奔马律;

(4)心律失常：

①多发性室性期前收缩(每分钟5次以上);

②心房颤动;

③阵发性室性或室上性心动过速。

(5)栓塞(如脑，肺，肾等);

(6)心电图改变：

①房室传导阻滞;

②束支传导阻滞(左，右束支，双束支及三束支传导阻滞);

③ST-T改变;

④Q-T间期延长;

⑤多发，多形性室性期前收缩(包括并行心律);

⑥阵发性室性或室上性心动过速(包括交接性);

⑦心房颤动或扑动;

⑧低电压加窦性心动过速(安静时);

⑨Ⅰ，aVL，Vl-6呈QRS波。

(7)X线检查改变：

①心脏扩大;

②心搏动减弱，不规则及局限性搏动消失和反常搏动;

③肺静脉高压(或混合高压)，具备克山病发病特点，再有诊断指标中之一条或其中之一项，能排除其他疾病引起的心脏改变，即可诊断为克山病，对于不能确诊的疑似患者，应先给予必要的治疗，在治疗过程中及时确定诊断。

鉴别诊断

慢性克山病应与风湿性心脏病，先天性心脏病，心肌炎，心内膜弹力纤维增生症及心脏型脚气病等相鉴别，急型则需与急性胃炎，胆道或肠蛔虫症，肾炎，肺炎以及感染中毒性休克等相鉴别。

1.病毒性心肌炎 本病一般都有前驱感染史，而无克山病流行病学特点，无地方性流行趋势，也无明显季节性;心电图以异位节律多见，急性期心脏扩大不明显，对心功能的影响不如克山病严重，多可治愈，预后相对较好。

2.扩张型心肌病 本病与慢性型克山病的临床表现极为相似，鉴别较困难，慢性型克山病有全心扩大，无室壁肥厚，室间隔较正常薄，左心室下部(近心尖部)功能明显减弱;而扩张型心肌病以左心室扩大为主，左心室上下两部分功能弥漫性减弱，可结合流行病学进行鉴别，如发生于克山病高发区，应考虑诊断克山病。

3.心包炎 本病体检有奇脉，X线检查心影向两侧对称性扩大，心缘各弓境界不清，超声心动图示心包腔内有积液，结合流行病学特点不难与克山病鉴别。

4.心内膜心肌病 本病以婴幼儿多见，以心脏扩大及急，慢性心功能不全为主要表现，但无流行病学特点，心脏扩大且心内膜增厚明显，尸检或活检均可见心脏内层灰白色增厚的心内膜，超声图像可见心内膜反光增强，心电图以左室肥厚伴劳损多见。

小儿克山病西医治疗

治疗的主要目的为抢救心源性休克，控制充血性心力衰竭，减轻心脏负担及纠正心律失常。应针对不同型病儿采用相应措施。首先对本病患者应重视休息，以便减轻心脏负担。常用的镇静药为氯丙嗪、异丙嗪、水合氯醛、苯巴比妥(鲁米那)等，必要时可进行亚冬眠疗法，同时注意保暖、吸氧。 　　

1、急性型的治疗

对严重患儿主要是抢救心源性休克。 　　

(1)维生素C：维生素C是一种心肌代谢赋活剂，可激活三磷腺苷酶，供给心肌能量，增加心肌对葡萄糖的利用。通过迅速改善心肌和血管代谢，可使心肌收缩力加强，心脏输出量增加，从而纠正休克状态。可立即给予大量维生素C，100～200mg/(kg?d)，静脉注射，也可与10%葡萄糖溶液混合应用。恶心、呕吐、“心难受”等症状往往于注射1h内好转。按病情轻重，可在2～3h或5～6h后重复注射1次，首日量可达15～20g。随着病情好转可延长注射间隔时间，第2天可上、下午各1次，自第3天起可1次/d，连续7天左右。口服或缓慢静脉点滴大量维生素C效果不好。大量维生素C的静脉注射一般无副作用，对克山病引起的心源性休克、重度房室传导阻滞及阵发性心动过速均有疗效，故不必过早使用升压药及抗心律失常药。 　　

(2)肾上腺皮质激素等：经大剂量维生素C治疗后，如休克仍未控制，可采用肾上腺皮质激素、儿茶酚胺类药及血管扩张药。静脉输液宜谨慎，可用5%～10%葡萄糖溶液或维持液缓慢地输入，总量不宜超过30～50ml/(kg·d)。 　　

(3)其他：心律失常的治疗参见心律失常。对第Ⅲ度房室传导阻滞频发阿-斯综合征者应紧急处理，采用异丙肾上腺素静滴或安装人工心脏起搏器。 　　

2、亚急型的治疗

亚急型患者在应用上述抢救急性心源性休克措施的同时，还要着重治疗急性心力衰竭，毒毛花苷K(毒毛旋花子甙K)、毛花苷C(西地兰)、地高辛等强心药均可选用。还可加用利尿药，以氢氯噻嗪(双氢克尿塞)和氨苯蝶啶并用效果较好。因此型病儿心肌损伤较重，功能修复需时较长，应根据具体情况用上述强心药维持治疗1～3个月或更久，以减少复发。 　　

3、慢型的治疗

主要针对心力衰竭，采用地高辛治疗，持续时间有时需要1～2年以上。当巩固治疗一定时间以后，可在医生指导下谨慎地采用负荷与改变体位相结合的锻炼方法。如在运动后5min内呼吸、脉搏和血压能恢复正常，表示心功能代偿良好，即可逐步维生素E治疗慢型克山病可改善心功能并减低病死率。曾报道用静滴前列腺素E1治疗亚急型及慢型克山病心力衰竭29例，不仅能改善心功能，且能使血清循环免疫复合物转为阴性。 　　

4、潜在型的治疗

潜在型患者在病区大量存在，常在一些诱因的作用下引起急性、亚急性发作或发展为慢型。应加强普查工作，严防诱因。对此类患儿可改善营养及口服维生素C。有继发感染时应选用适当抗菌药物。并发脑、肾栓塞时可用血管扩张药，必要时用抗凝药物。急型、亚急型患儿还可应用二磷酸果糖，能量合剂或泛癸利酮(辅酶Q10)以改善心肌代谢。 　　

预后

急性型病死率高，为30%～85%。大剂量维生素C和亚硒酸钠的引入可使急性型的发病率和病死率大大降低，病死率降至6%～18.9%。如能早期、及时、合理的治疗和抢救，临床治愈率可达85%以上。急性型20%可转为慢性型，20%可转为潜在型，症状可完全消除;如不及时积极治疗，病人可在发病后24h内死亡，约50%在2天内死亡，死因多为心源性休克或猝死。亚急性型和慢性型可猝死，部分转为潜在型。潜在型可保持一定的劳动力，但可出现急性发作或转成慢性型，合并严重心律失常者预后不佳。

小儿克山病中医治疗

当前疾病暂无相关疗法。

多补充一些营养高的食物，多吃一些维生素高的食物。

应开展群防群治，搞好环境卫生，改良水质及农作物，改善膳食和居住条件。预防发病的诱因，包括防治肠道及呼吸道感染，避免过热、过冷或过度劳累，以及防止暴食及精神刺激等。

(一)综合性预防措：注意环境卫生和个人卫生。保护水源，改善水质。改善营养条件，防止偏食，尤其对孕妇、产妇和儿童更应加强补充蛋白质，各种维生素及人体必需的微量元素，包括镁、碘等，并防治大骨节病、地方性甲状腺病。

(二)流行区推广预防性服药：采用硒酸钠作为预防性服药，经多年推广，证明可明显降低发病率。通常采用每10天口服一次，1～5岁mg，6～10岁mg，11～15岁mg，16岁以上4mg。每周1次，每年发病季节前开始服用，连续服用3～6个月。一般无不良反应。 非发病季节可停服三个月。

此外，流行区推荐使用含硒食盐。农村使用含硒液浸过的种子种植。植物根部施加含硒肥料以提高农作物中含硒量。硒中毒的反应有谷丙转氨酶升高、造血及凝血障碍、脱发、脱甲等。亚硒酸钠对本病的预防作用未明，似与硒为谷胱甘肽氧化酶和辅酶Q10的重要组成部分可使心肌对缺氧的耐受性提高有关。有的病区采用钼酸铵、硒盐、锌盐施肥，可获预防本病和农作物增产双重效果，值得探索。

急性或亚急性发作的患者血清心肌酶活性增高，如肌酸磷酸激酶，乳酸脱氢酶，乳酸脱氢酶同工酶(LDH1)，谷草转氨酶及谷丙转氨酶，尤以前者升高较多，反映心肌细胞损伤，部分患儿血清抗心肌抗体及循环免疫复合物阳性，提示有自身免疫现象。

1.心电图

克山病的心电图改变复杂且多变，主要包括心肌损害，传导阻滞和异位心律三大类。

(1)心肌损害：主要为ST-T改变，Q-T间期延长和低电压等，急性型和亚急性型V3，V4导联ST段水平型压低可达0.3～0.4mV，严重者ST段可呈单相曲线或出现病理性Q波，潜在型患儿若ST-T改变，Q-T间期延长和低电压三者并存，提示病情不稳定，有新鲜病变进展。

(2)传导阻滞：是克山病最突出的心电图表现，包括房室传导阻滞和束支传导阻滞，右束支传导阻滞最常见，潜在型者30%～38%可发现右束支传导阻滞，急性型右束支传导阻滞可为一过性，随病情改善可消失;而其他型者右束支阻滞多为永久性，左束支传导阻滞少见，一旦出现多为双束支传导阻滞。

(3)异位搏动：室性期前收缩最多见，多为频发，二联律，三联律或多源性，常见于急性型早期及其他各型，可随病情好转和心衰改善而消失，急性型可发生阵发性室速或室上速，少数可因心室纤颤而死亡，房颤者少见，。

2.胸部X线

可见不同程度的心脏扩大，以左室为主，左房也有不同程度的增大，心脏搏动减弱，有时可见局限性搏动减弱，两肺可有不同程度的肺淤血或肺水肿，急性型患儿心脏链中度增大，但心脏搏动弱;肺野可见间质水肿或合并肺泡性水肿，亚急性型患儿心脏呈普大型，左室轻，中度增大，右室正常或轻度增大，心脏搏动明显减弱，少数局限性搏动减弱或消失;肺野可见肺淤血或间质水肿，慢性型患儿心脏增大呈球形，心脏搏动减弱或不规则，少数可见搏动消失或反常，主动脉结缩小，肺动脉段轻度膨出，可见上腔静脉扩张;肺野可见间质水肿和淤血，潜在型患儿心影轻度扩大，以横径增大为主，上腔静脉不扩张;肺野无淤血。

3.超声心动图

主要表现为心房，心室腔扩大和室壁运动减弱，慢性型左室内径增大明显，左室后壁及室间隔活动减弱，室壁常不增厚，潜在型和少数慢性型可有室间隔肥厚，室间隔与左室后壁厚度之比大于1.3∶1，但随心衰进展可致左室内径进行性增大，而室壁和室间隔厚度逐渐变薄，克山病的特征性改变为近心尖部室壁变薄更加明显，搏动减弱，二尖瓣前叶活动幅度减小，但左室上部变化不明显;心功能测定显示左心室射血分数下降。

4.心机械图检查

射血前间期(PEP)延长，左室射血时间(LVET)缩短，PEP/LVET增大，心搏出量和心脏指数在慢性型和潜在型均显著降低，PEP/LVET≥0.42，A波率≥15%，提示心功能不全。

5.心导管

潜在型患者血流动力学基本正常，慢性型右室，肺动脉及肺动脉楔嵌压轻，中度升高，心脏指数下降，急性型患者不宜行心导管检查。

6.心肌活检 光镜，电镜检查

均有不同程度的改变，主要表现为心肌线粒体数目增多，变性和形态怪异，致密电子包涵物和髓样小体形成;其次为肌原纤维丢失，肌浆网扩张，细胞浆膜改变等。

常并发心衰、阿-斯综合征、心源性休克、心律失常、自主神经功能紊乱、胸腹腔积液、肺梗死、脑梗死等。脑梗死又称缺血性卒中，中医称之为卒中或中风。本病系由各种原因所致的局部脑组织区域血液供应障碍，导致脑组织缺血缺氧性病变坏死，进而产生临床上对应的神经功能缺失表现。