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急性蜂窝织炎常见病

急性蜂窝织炎是皮下、筋膜下、肌间隙或深部疏松结缔组织的急性、弥漫性、化脓性感染,常见致病菌为溶血性链球菌和金黄葡萄球菌,少数由厌氧菌和大肠杆菌引起。近年随着微生物学的发展和检测手段的提高,厌氧菌感染和混合感染受到广泛的重视,很多研究表明,厌氧菌感染和混合感染有明显的增加趋势。革兰阴性菌所致的蜂窝织炎较少见。本病的特点是:任何部位的皮肤均可感染,且病变不易局限,扩散迅速,病变组织与正常组织无明显界线,全身中毒症状明显。

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症状解析

1.局部症状:病变局部红,肿,热,痛,并向周围迅速扩大,红肿的皮肤与周围正常组织无明显的界限,中央部颜色较深,周围颜色较浅,感染部位较浅,组织较松弛者,肿胀明显且呈弥漫性,疼痛较轻;感染位置较深或组织较致密时,则肿胀不明显,但疼痛剧烈。严重感染可出现水疱、大疱。

2.全身症状:病人多伴有程度不同的全身症状,如畏寒,发热,头痛,乏力和白细胞增高等,一般深部蜂窝织炎,厌氧菌和产气菌引起的捻发性蜂窝织炎,全身症状多较明显,可有畏寒,高热,惊厥,谵妄等严重症状,口底,颌下和颈部的急性蜂窝织炎,可发生喉头水肿和压迫气管,引起呼吸困难,甚至窒息,有时炎症还可以蔓延到纵隔,引起纵隔炎及纵隔脓肿。

3.体征:病变局部红肿,有明显的压痛,病灶较深者局部红肿多不明显,常常只有局部水肿和深部压痛,捻发音蜂窝织炎多发生在会阴部,腹部伤口处,查体时可检捻发音;疏松结缔组织和筋膜坏死,水肿严重并伴有进行性皮肤坏死,脓液有恶臭。

 

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病因解析
外伤因素(35%):

本病多因皮肤,黏膜损伤后,皮下疏松结缔组织受病菌感染所致,也可由局部化脓性感染直接扩散或经淋巴、血液传播而发生。

厌氧菌感染(35%):

病菌多为溶血性链球菌或金黄色葡萄球菌,也可为厌氧菌,大肠杆菌感染或混合性感染,在免疫缺陷病人中,偶见革兰阴性菌引起的蜂窝织炎。

发病机制

致病菌的种类不同,主要病理改变亦有不同。

溶血性链球菌引起的急性蜂窝织炎,由于链激酶和玻璃酸酶的作用病变扩展迅速,脓液稀薄,血性,易出现败血症,金黄色葡萄球菌引起的急性蜂窝织炎易局限而形成脓肿,脓液较稠,由产气菌如大肠杆菌,厌氧杆菌,厌氧链球菌引起者,可在病变部位出现气肿,被称为捻发性蜂窝织炎。

蜂窝织炎的局部改变主要是充血,肿胀,炎性细胞浸润,正常组织结构被破坏,病变中心区组织坏死,液化后形成脓肿,也可伴有周围淋巴管炎,淋巴结炎,伴有厌氧菌感染的病变组织坏死更为严重,扩展速度更快,而且常有明显的深层组织破坏,其机制是:首先,厌氧菌常为混合感染,在病灶中类杆菌产生的短链脂肪酸可以抑制中性粒细胞的杀伤力,在细胞外液酸性增加的条件下,脂肪酸可以介导氢离子透入细胞内,使细胞内液酸化,从而损害细胞功能;在酸性条件下,有些抗生素不能发挥应有的效果,其次,感染灶内纤维素沉积,影响了细菌的清除,因此伴有厌氧菌感染的病变尤为严重。

此外,淋巴水肿、酒精中毒、糖尿病、静脉使用毒品和外周血管疾病均可诱发蜂窝组织炎。

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诊断解析

诊断要点

1.临床表现和体征:根据典型的局部和全身表现和体征可作出诊断。

2.实验室检查:白细胞计数升高,脓液的细胞学检查及血培养有助于诊断。

3.影像学检查:对感染程度及病原菌判断有帮助。

鉴别诊断

1.丹毒:溶血性链球菌侵入皮肤及网状淋巴管引起的感染,局部表现为绛红色斑块,指压后退色,皮肤轻度水肿,边缘稍隆起,界线清楚,感染蔓延迅速,但不化脓,很少有组织坏死,易反复发作,下肢反复发作者,可有皮下淋巴管阻塞。

2.坏死性筋膜炎:常为需氧菌和厌氧菌混合感染,发病急,全身症状重,而局部症状不明显,感染沿筋膜迅速蔓延,筋膜与皮下组织大量坏死,病人常有贫血,中毒性休克,皮肤可见溃疡,脓液稀薄,脓培养可有多种菌生长。

3.气性坏疽:产气性蜂窝织炎应与气性坏疽鉴别,后者病前创伤较重,常深及肌肉,伴有伤肢或躯体功能障碍;伤口分泌物有某种腥味,脓液涂片检查可大致区分病菌形态。

4.浅表血栓性静脉炎:常表现为局部红肿与触痛,缺乏发热,出现可触及的条索有助于鉴别。

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治疗解析

急性蜂窝织炎西医治疗

1.局部治疗  

(1)药物涂布:早期局部无波动时,可用50%硫酸镁做局部湿热敷,或用金黄散外敷。  

(2)物理治疗:早期应用紫外线、红外线可促进脓肿局限,具有消炎作用;脓液排出后可选择透热法,如超短波、微波等,促进局部血液循环,肉芽组织生长,加快创口愈合。  

(3)切开引流:一旦脓肿形成,应切开引流。对于口底及颌下的蜂窝织炎,经短期积极抗感染治疗无效时,应及早切开减压,以防喉头水肿压迫气管造成窒息。手指部的蜂窝织炎,亦应早期切开减压,防止指骨坏死。对于捻发音性蜂窝织炎,应作广泛切开引流,切除坏死组织,用3%过氧化氢溶液冲洗伤口。若有大量皮下组织坏死时,待坏死组织脱落后可植皮以促愈合。  

2.全身治疗  

(1)抗休克治疗:对感染性休克病人应给予积极的补液扩容,改善微循环状态及相应的对症治疗,密切注意病人的尿量、血压、心率及末梢循环情况。对低血压者选用多巴胺静脉滴注效果好。补液时应限制葡萄糖液的浓度,以免因渗透性利尿作用而掩盖少尿症状,造成补液充足的假象。  

(2)全身支持疗法:保证病人充分休息。感染严重者应适当加强营养,补充热量及蛋白质,适量输入新鲜血或血浆。人血丙种球蛋白可增强病人抗感染能力。  

(3)应用抗生素:抗生素是治疗蜂窝织炎的最重要措施之一。使用原则是根据细菌培养及药敏试验结果选用有针对性、敏感的药物。药敏结果出来前,可根据脓液涂片检查选择相对有针对性的广谱抗生素。对金黄葡萄球菌、链球菌感染,首选青霉素,过敏可选磺胺、红霉素或甲硝唑。严重者选用头孢菌素类药物;对革兰阴性菌采用阿米卡星,因其耐药菌株少,临床效果也好;对厌氧菌感染者,甲硝唑有价廉、组织穿透力强、能通过血-脑脊液屏障、不良反应少、细菌不易发生耐药等优点,列为治疗厌氧菌感染的首选药物。  

(二)预后  

若无严重并发症,经积极、规范治疗后,预后较好。机体免疫力低下者、糖尿病病人等有再发的可能。

急性蜂窝织炎中医治疗

1、内治

风热痰结证:可选普济消毒饮加减。

湿火蕴结证:可选黄连解毒汤合仙方活命饮加减。

气血两虚证:可选八珍汤加减。

2、外治

早期可金黄散或玉露散以金银花露调敷;

成脓后及时切开排脓,九一丹纱条换药,外敷金黄膏或玉露膏。

后期脓尽改为生肌散。

(以下资料仅供参考,详细请询问医生。)  

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饮食保健

注意清淡饮食,避免烟酒、牛羊肉、火锅等辛辣刺激品。

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预防解析

预防本病应平日重视皮肤的清洁卫生和防避损伤;皮肤受伤后要及早处理,有某种化脓性病变更应及时治疗。婴儿和老年人的抗感染能力较弱,要重视生活护理。

1.及时治疗各局部创伤,减少本病发生。

2.应将患部抬高,以利炎症吸收。

3.多饮水,忌食辛辣刺激性食品,发热者,须卧床休息。

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检查解析

1.外周血象

(1)白细胞计数:一般感染时,白细胞计数>10×109/L升高,若白细胞计数>(20~30)×109/L,或<4×109/L,或未成熟白细胞>0.1%,或出现毒性颗粒时,应警惕并发感染性休克和脓毒血症。

(2)白细胞分类计数:白细胞计数升高常伴有中性粒细胞升高。

2.糖尿病有关检查

(1)空腹血浆葡萄糖测定:两次测定空腹血糖均升高,应考虑患糖尿病的可能。

(2)糖化血清蛋白:此试验不受临床血糖波动的影响,高于正常有助于糖尿病的诊断。

(3)糖化血红蛋白:糖化血红蛋白与血糖浓度呈正相关,且为不可逆反应,糖尿病时常高于正常的2~3倍。

3.细菌学检查

(1)细菌培养:对多发,反复感染者,可由脓肿直接抽取脓液进行细菌培养,阳性结果有助于疖菌的诊断。

(2)药物敏感性试验:在脓液细菌培养的同时,行药物敏感性试验可为临床药物治疗提供科学依据。

(3)体温超过39℃进行血培养。

4.影像学检查

有助于早期病种判断,了解局部组织破坏程度。

(1)B型超声:病灶局部组织结构紊乱,中心部呈不均匀中低回声影,周围组织水肿明显,边界不清。

(2)X线片:口底,颌下,颈部蜂窝织炎蔓延引起纵隔脓肿时,可见纵隔增宽的高密度影像。

(3)CT:周围组织水肿,中心部液化,捻发性蜂窝织炎可见有不同程度的皮下积气及深部软组织气肿,纵隔脓肿时,可见纵隔增宽的高密度影像。

5.动脉血气与pH

有助于了解机体代谢状况,及时发现酸碱失衡。

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并发症解析

1.中毒性休克:可出现全身炎症反应综合征,表现为高热或体温不升,心率>90次/min,呼吸急促或过度通气,PaCO2<4.3kPa,白细胞计数>12×109/L或<4×109/L,或未成熟的白细胞>0.1%等。

2.脓毒血症:骤起寒战,继以高热可达40~41℃,或低温,神志异常,脉细速,肝脾可肿大,严重者出现黄疸或皮下出血。

3.急性肾小球肾炎: 见于致病菌为可致肾炎的链球菌种。

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