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胶质细胞瘤常见病

神经胶质瘤(Giiomas)亦称胶质细胞瘤,简称胶质瘤,是发生于神经外胚层的肿瘤,故亦称神经外胚层肿瘤或神经上皮肿瘤,肿瘤起源于神经间质细胞,即神经胶质、室管膜,脉络丛上皮和神经实质细胞,即神经元。大多数肿瘤起源于不同类型的神经胶质,但根据组织发生学来源及生物学特征类似,对发生于神经外胚层的各种肿瘤,一般都称为神经胶质瘤。

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症状解析

症状主要有两方面的表现,一是颅内压增高和其他一般症状,如头痛,呕吐,视力减退,复视,癫痫发作和精神症状等,另一是脑组织受肿瘤的压迫,浸润,破坏所产生的局部症状,造成神经功能缺失。

头痛大多由于颅内压增高所致,肿瘤增长颅内压逐渐增高,压迫,牵扯颅内疼痛敏感结构如血管,硬膜和某些颅神经而产生头痛,大多为跳痛,胀痛,部位多在额颞部或枕部,一侧大脑半球浅在的肿瘤,头痛可主要在患侧,头痛开始为间歇性,多发生于清晨,随着肿瘤的发展,头痛逐渐加重,持续时间延长。

呕吐系由于延髓呕吐中枢或迷走神经受刺激所致,可先无恶心,是喷射性,在儿童可由于颅缝分离头痛不显著,且因后颅窝肿瘤多见,故呕吐较突出。

颅内压增高可产生视乳头水肿,且久致视神经继发萎缩,视力下降,肿瘤压迫视神经者产生原发性视神经萎缩,亦致视力下降,外展神经易受压挤牵扯,常致麻痹,产生复视。

一部分肿瘤病人有癫痫症状,并可为早期症状,癫痫始于成年后者一般为症状性,大多为脑瘤所致,药物不易控制或发作性质有改变者,都应考虑有脑瘤存在,肿瘤邻近皮层者易发生癫痫,深在者则少见,局限性癫痫有定位意义。

有些肿瘤特别是位于额叶者可逐渐出现精神症状,如性格改变,淡漠,言语及活动减少,注意力不集中,记忆力减退,对事物不关心,不知整洁等。

局部症状则依肿瘤所在部位产生相应的症状,进行性加重,特别是恶性胶质瘤,生长较快,对脑组织浸润破坏,周围脑水肿亦显著,局部症状较明显,发展亦快,在脑室内肿瘤或位于静区的肿瘤早期可无局部症状,而在脑干等重要功能部位的肿瘤早期即出现局部症状,经过相当长时间才出现颅内压增高症状,某些发展较慢的肿瘤,由于代偿作用,亦常至晚期才出现颅内压增高症状。

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病因解析

由于肿瘤逐渐增大,形成颅内占位病变,并常伴有周围脑水肿,当超过代偿限度时,即产生颅内压增高,肿瘤阻塞脑脊液循环或压迫静脉导致静脉回流发生障碍时,更加重颅内压增高,如肿瘤内发生出血,坏死及囊肿形成,可加快其进程,当颅内压增高达到临界点时,颅内容积继续有小量增加,颅内压将迅速增高,如进行颅内压监测,压力达到6.67~13.3kPa汞柱时,则出现高原波,高原波反复出现,持续时间长,即为临床征象,当颅内压等于动脉压时,脑血管麻痹,脑血流停止,血压下降,病人不久将死亡。

肿瘤增大,局部颅内压力最高,颅内各分腔间产生压力梯度,造成脑移位,逐渐加重则形成脑疝,幕上大脑半球肿瘤可产生大脑镰下疝,扣带回移过中线,可造成楔形坏死,胼周动脉亦可受压移位,严重的可发生供应区脑梗塞,更重要的是小脑幕切迹疝,即颞叶内侧沟回通过小脑幕切迹向后颅窝移位疝出,同侧动眼神经受压麻痹,瞳孔散大,光反应消失,中脑的大脑脚受压产生对侧偏瘫,有时对侧大脑脚压迫于小脑幕边缘或者骨尖,产生同侧偏瘫,脉络膜后动脉及大脑后动脉亦可受压引起缺血性坏死,最后压迫脑干可产生向下轴性移位,导致中脑及桥脑上部梗死出血,病人昏迷,血压上升,脉缓,呼吸深而不规则,并可出现去大脑强直,最后呼吸停止,血压下降,心搏停止而死亡,幕下后颅窝肿瘤可产生枕骨大孔疝,小脑扁桃体向下移位疝出枕大孔,严重时延髓腹侧压迫于枕大孔前缘,幕上肿瘤亦可伴发枕大孔疝,致延髓缺血,病人昏迷,血压上升,脉缓而有力,呼吸深而不规划,随后呼吸停止,血压下降,脉速而弱,终致死亡。

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诊断解析

诊断

根据其年龄,性别,发生部位及临床过程等进行诊断,并估计其病理类型,除根据病史及神经系统检查外,还需作一些辅助检查帮助诊断定位及定性。

(1)脑脊液检查:作腰椎穿刺压力大多增高,有的肿瘤如位于脑表面或脑室内者脑脊液蛋白量可增高,白细胞数亦可增多,有的可查见瘤细胞,但颅内压显著增高者,腰椎穿刺有促进脑疝的危险,故一般仅在必要时才做,如需与炎症或出血相鉴别时,压力增高明显者,操作应慎重,勿多放脑脊液,术后给予甘露醇滴注,注意观察。

(2)超声波检查:可帮助定侧及观察有无脑积水,对婴儿可通过前囟进行B型超声扫描,可显示肿瘤影像及其他病理变化。

(3)脑电图检查:神经胶质瘤的脑电图改变一方面是局限于肿瘤部位脑电波的改变,另一方面是一般的广泛分布的频率和波幅的改变,这些受肿瘤大小,浸润性,脑水肿程度和颅内压增高等的影响,浅在的肿瘤易出现局限异常,而深部肿瘤则较少局限改变,在较良性的星形细胞瘤,少枝胶质细胞瘤等主要表现为局限性δ波,有的可见棘波或尖波等癫痫波形,大的多形性胶质母细胞瘤可表现为广泛的δ波,有时只能定侧。

(4)放射性同位素扫描(Y射线脑图):生长较快血运丰富的肿瘤,其血脑屏障通透性高,同位素吸收率高,如多形性胶质母细胞瘤显示同位素浓集影像,中间可有由于坏死,囊肿形成的低密度区,需根据其形状,多发性等与转移瘤相鉴别,星形细胞瘤等较良性的神经胶质瘤则浓度较低,常略高于周围脑组织,影像欠清晰,有的可为阴性发现。

(5)放射学检查:包括头颅平片,脑室造影,电子计算机断层扫描等,头颅平片可显示颅内压增高征,肿瘤钙化及松果体钙化移位等,脑室造影可显示脑血管移位及肿瘤血管情况等,这些异常改变,在不同部位不同类型的肿瘤有所不同,可帮助定位,有时甚至可定性,特别是CT扫描的诊断价值最大,静脉注射对比剂强化扫描,定位准确率几乎是100%,定性诊断正确率可达90%以上,它可显示肿瘤的部位,范围,形状,脑组织反应情况及脑室受压移位情况等,但仍需结合临床综合考虑,以便明确诊断。

(6)核磁共振:对脑瘤的诊断较CT更为准确,影像更为清楚,可发现CT所不能显示的微小肿瘤。

正电子发射断层扫描可得到与CT相似的图像,并能观察肿瘤的生长代谢情况,鉴别良性恶性肿瘤。

鉴别诊断

应与脑膜瘤,神经纤维瘤,听神经鞘瘤以及神经纤维肉瘤相鉴别。

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治疗解析

胶质细胞瘤西医治疗

(1)手术治疗:原则是在保存神经功能的前提下尽可能切除肿瘤。早期肿瘤较小者应争取全部切除肿瘤。浅在肿瘤可围绕肿瘤切开皮层,白质内肿瘤应避开重要功能区作皮层切口。对位于额叶或颞叶前部较大的肿瘤,可作脑叶切除术,连同肿瘤一并切除。额叶或颞叶肿瘤如范围广不能全部切除,可尽量切除肿瘤同时切除额极或额极作内减压术,亦可延长复发时间。   

肿瘤累及大脑半球两个脑叶以上已有偏瘫但未侵及基底节、丘脑及对侧者,亦可作大脑半球切除术。肿瘤位于运动、言语区而无明显偏瘫、失语者,应注重保持神经功能适当切除肿瘤,避免遗有严重后遗症。可同时作颞肌下或去骨瓣减压术。亦可仅作活检后作减压术。丘脑肿瘤压迫阻塞第三脑室者,可作分流术,否则亦可作减压术。病情危急者,幕上肿瘤宜先给予脱水药物治疗,同时尽快进行检查确诊,随即进行手术治疗。后颅窝肿瘤可先作脑室引流术,2~3天后待病情好转稳定,再行手术治疗。   

(2)放射治疗:用于体外照射的放射源有高电压x线治疗机、60Co治疗机、电子加速器等。   

(3)化学治疗:高脂溶性能通过血脑屏障的化疗药物,适用于脑神经胶质瘤。在星形细胞瘤Ⅲ~Ⅳ级时,由于水肿而血脑屏障遭到破坏,使水溶性大分子药物得以通过,故有人认为选用药物时可以扩大至许多水溶性分子。但实际上在肿瘤四周区增殖细胞密集之处,血脑屏障的破坏并不严重。故选择的药物仍宜以脂溶性者为主。兹将当前优先选用的药物重点介绍如下。   

①鬼臼甲叉甙:化学名为:4'-去甲-表鬼臼毒-β-甲叉吡葡糖甙,商品名为Vumon(替尼泊甙,VM26),是鬼臼毒的半合成衍生物。分子量为656.7。抗瘤谱广高度脂溶性,能通过血脑屏障,为细胞分期性药物,能破坏脱氧核糖核酸,对G2(DNA合成后期)和M(分裂期)起阻断作用。VM26对瘤细胞的毒性最强,达70%~98%,而对正常细胞的毒性最低,仅为28%~38%。VM26常用剂量为成人每日120~200mg/m,连用2~6天。与CCNU合用时可酌减用量至每日60mg/m加入在10%葡萄糖液250m1内静脉滴注约一小时半左右,连用2天,继以第3.4天用CCNU口服2天,共4天为一疗程。以后每间隔6周重复一个疗程。副作用:对骨髓抑制较轻,毒性较低;对心血管反应表现为低血压,故宜在静滴时监测血压。   

②环己亚硝脲(CCNU):已在临床应用多年,为细胞周期性药物,作用于增殖细胞的各期,亦作用于细胞静止期上。具有强大脂溶性,能通过血脑屏障。故选用于治疗恶性脑胶质瘤。毒性反应大,主要表现为延迟性骨髓抑制和蓄积反应,使其应用明显受限,每在4~5个疗程后血白细胞和血小板明显减少而被迫延期,甚或中断治疗,导致复发。此外,消化道反应亦很严重,服药后发生恶心、呕吐以及腹痛者百分率很高。肝、肺等亦有影响。常用剂量为成人口服每日100~130mg/m,连服1~2天,每间隔4~6天重复一次。目前与VM26合用时可减量至每日60mg/m。   

③甲环亚硝脲(MeCCNU):用量为170~225mg/m。服法同CCNU,但毒性较小。对神经胶质瘤的化疗倾向于联合用药,根据细胞动力学和药物对细胞周期的特异性,用两种以上药物,甚至多种药物联合应用,以提高疗效。上海张天锡应用替尼泊甙-环己亚硝脲序列化疗,疗效明显,值得推荐。其方法步骤为:每疗程共4天。第一、二天:VM26100mg加入10%葡萄糖溶液250mI静滴维持l.5~2小时,连用2天,VM26快速滴注或直接静注会引起血压骤降,切忌采用,而且在静滴过程中需观察血压以防意外,如血压降至10kpa以下宜立即停药。鉴于VM26稀释后在室温下超过4小时易失效,故宜现配现用。第三、四天:每日CC-NU80mg口服。服药前半小时给予止吐剂如吗叮啉,以减少消化道反应。一个疗程结束后,每间隔6周重复下一个疗程。一般CCNU的作用在投药后第四面达高峰,故宜在第五周末常规复查血白细胞和血小板计数等。凡血白细胞低于3×10/L,血小板低于90×10/L时,宜延期进行化疗,至血象回升后再开始下一疗程。由于CCNU的蓄积毒性,通常在4~5个疗程后,血象不易维持,间期不得不顺延。或可先单用VM26作为过渡,待血象好转后再恢复两药合用。值此期间,可常规给予DNA、鲨肝醇等支持疗法。如病人耐受良好,可连续10~15个疗程不等。经CT扫描复查无复发迹象。临床表现满足者,可最后停药随诊。   

(4)免疫治疗:免疫治疗目前仍在试用阶段,疗效尚不肯定,有待进一步研究。   

(5)其他药物治疗:对恶性胶质瘤可先给予激素治疗,以地塞米松作用最好。除可减轻脑水肿外,并有抑制肿瘤细胞生长的作用。可使症状减轻,然后再行手术治疗。对有癫痫发作的病人,术前术后应给予抗癫痫药物治疗。

胶质细胞瘤中医治疗

当前疾病暂无相关疗法。

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饮食保健

1、胶质细胞瘤患者宜食用:

给予高蛋白质、高热量和高维生素的营养膳食,如牛羊肉和瘦猪肉,鸡肉,鱼、虾、鸡蛋及豆制品,可以给病人多喝牛奶、藕粉和鲜果汁,以及多吃新鲜的蔬菜水果。

2、胶质细胞瘤患者忌食用:

不吃陈腐变质或刺激性的东西,少吃薰、烤、腌泡、油炸、过咸的食品。

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预防解析

本病无有效预防措施。

意大利米兰神经科学Finocchiaro博士的最新研究证实,中枢神经系统的神经干细胞是治疗脑神经胶质瘤的有效手段。

神经胶质瘤是一种生存期较短的脑部恶性肿瘤,对化疗及放疗效果差,因此人们寄希望于基因治疗,即用基因修饰的病毒刺激免疫系统抵抗肿瘤,但目前为止,基因治疗无法提供长期的疗效,无法到达所有的肿瘤细胞。

为解决这一问题,研究人员用神经干细胞替代病毒,将免疫刺激因子IL-4修饰的干细胞 注入患脑瘤的小鼠,该脑瘤与人神经胶质细胞瘤相似,同时设立未经修饰的干细胞组及对照组,注射90天后,干细胞修饰组中7只小鼠有6只存活,对照组全部死亡,未经修饰的干细胞组小鼠生存期也较对照组长,这表明干细胞本身具有抗脑瘤的作用,而携带IL-4的干细胞有更强的抗肿瘤作用,比基因修饰的病毒更有效,因为干细胞不被机体排斥,可以象肿瘤细胞一样遍及中枢神经系统。

目前存在的问题是大规模培养干细胞的技术尚待提高,另外,还需明确哪种类型的干细胞及免疫增强剂对治疗更有效。

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检查解析

(1)脑脊液检查:作腰椎穿刺压力大多增高,有的肿瘤如位于脑表面或脑室内者脑脊液蛋白量可增高,白细胞数亦可增多,有的可查见瘤细胞,但颅内压显著增高者,腰椎穿刺有促进脑疝的危险,故一般仅在必要时才做,如需与炎症或出血相鉴别时,压力增高明显者,操作应慎重,勿多放脑脊液,术后给予甘露醇滴注,注意观察。

(2)超声波检查:可帮助定侧及观察有无脑积水,对婴儿可通过前囟进行B型超声扫描,可显示肿瘤影像及其他病理变化。

(3)脑电图检查:神经胶质瘤的脑电图改变一方面是局限于肿瘤部位脑电波的改变,另一方面是一般的广泛分布的频率和波幅的改变,这些受肿瘤大小,浸润性,脑水肿程度和颅内压增高等的影响,浅在的肿瘤易出现局限异常,而深部肿瘤则较少局限改变,在较良性的星形细胞瘤,少枝胶质细胞瘤等主要表现为局限性δ波,有的可见棘波或尖波等癫痫波形,大的多形性胶质母细胞瘤可表现为广泛的δ波,有时只能定侧。

(4)放射性同位素扫描(Y射线脑图):生长较快血运丰富的肿瘤,其血脑屏障通透性高,同位素吸收率高,如多形性胶质母细胞瘤显示同位素浓集影像,中间可有由于坏死,囊肿形成的低密度区,需根据其形状,多发性等与转移瘤相鉴别,星形细胞瘤等较良性的神经胶质瘤则浓度较低,常略高于周围脑组织,影像欠清晰,有的可为阴性发现。

(5)放射学检查:包括头颅平片,脑室造影,电子计算机断层扫描等,头颅平片可显示颅内压增高征,肿瘤钙化及松果体钙化移位等,脑室造影可显示脑血管移位及肿瘤血管情况等,这些异常改变,在不同部位不同类型的肿瘤有所不同,可帮助定位,有时甚至可定性,特别是CT扫描的诊断价值最大,静脉注射对比剂强化扫描,定位准确率几乎是100%,定性诊断正确率可达90%以上,它可显示肿瘤的部位,范围,形状,脑组织反应情况及脑室受压移位情况等,但仍需结合临床综合考虑,以便明确诊断。

(6)核磁共振:对脑瘤的诊断较CT更为准确,影像更为清楚,可发现CT所不能显示的微小肿瘤。

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并发症解析

可发生偏瘫,失语等症状。

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