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急性心力衰竭常见病

急性心力衰竭(AHF)又叫急性心功能不全,是指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力降低、心脏负荷加重,造成急性心排血量骤降、肺循环压力升高、周围循环阻力增加,引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织、器官灌注不足和心源性休克的临床综合征,以左心衰竭最为常见。最常见的是急性左心衰竭所引起的急性肺水肿。急性心衰可以在原有慢性心衰基础上急性加重或突然起病,发病前患者多数合并有器质性心血管疾病,可表现为收缩性心衰,也可以表现为舒张性心衰。其中心瓣膜疾病、冠状动脉硬化,高血压、内分泌疾患、细菌毒素,急性肺梗塞、肺气肿或其他慢性肺脏疾患等均可引起心脏病而产生心力衰竭的表现。妊娠,劳累、静脉内迅速大量补液等均可加重有病心脏的负担,而诱发心肌衰竭。急性心衰常危及生命,必须紧急抢救。

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症状解析

病人常突然感到极度呼吸困难,迫坐呼吸,恐惧表情,烦燥不安,频频咳嗽,咯大量白色或血性泡沫状痰液,严重时可有大量泡沫样液体由鼻涌出,面色苍白,口唇青紫,大汗淋漓,四肢湿冷,两肺满布湿罗音,心脏听诊可有舒张期奔马律,脉搏增快,可呈交替脉,血压下降,严重者可出现心原性休克。

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病因解析
心脏机械性障碍(35%):

左房教液瘤可引起急性二尖瓣口狭窄,严重阻碍血流通过二尖瓣口,致左房压急剧升高。常见的风湿性二尖辨狭窄患者,在出现某些诱因时,加情绪激动、劳累、感染(尤其是肺部感染)、妊娠、分娩、输液量过多、心律失常、心率过快或过慢等,右心排血量突然增加,而因二尖瓣狭窄使人左室的血量增加受限,致左房压急剧升高,促进肺水肿的形成。限制型心肌病、缩窄性心包炎、大旦心包渗液或心包液体不多但积聚迅速致心脏填塞时.均可使心室顺应性降低,心脏舒张功能障碍,严重妨碍心脏舒张期血液充盈,心脏排血旦降低,心肌氧耗量增加。此外,左室心内膜心肌纤维化,左室好张终末压升高,二尖辨返流,这些疾患亦常引起严重的肺动脉高压,出现急性左心衰竭。

急性容量负荷过重(25%):

如急性心肌梗死、感染性心内膜炎或外伤所致乳头肌功能不全、腔索断裂、恕膜穿孔、室间隔穿孔和主动脉瘤破裂等。静脉输血或输人含钠液体过快或过多时也可导致急性心力衰竭。

急性弥漫性心肌损害(15%):

如急性广泛性心肌梗死、急性重症心肌炎等。

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诊断解析

诊断

根据典型症状与体征,一般不难作出诊断。

突发严重呼吸困难,呼吸频率常达每分钟30~40次,强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁,同时频繁咳嗽,咳粉红色泡沫状痰。极重者可因脑缺氧而致神志模糊。发病开始可有一过性血压升高,病情如不缓解,血压可持续下降直至休克。

鉴别诊断

一、心性哮喘与支气管哮喘的鉴别前者多见于中年以上,有心脏病史及心脏增大等体征,常在夜间发作,肺部可闻干,湿罗音,对强心剂有效;而后者多见于青少年, 无心脏病史及心脏体征,常在春秋季发作,有过敏史,肺内满布哮鸣音,对麻黄素,肾上腺皮质激素和氨茶硷等有效。

二、右心衰竭与心包积液,缩窄性心包炎等的鉴别三者均可出现肝脏肿大,腹水,但右心衰竭多伴有心脏杂音或肺气肿,心包积液时扩大的心浊音界可随体位而变动,心音遥远,无杂音,有奇脉;缩窄性心包炎心界不大或稍大,无杂音,有奇脉。

三、临床上还需对左心衰竭,右心衰竭和全心衰竭作一个鉴别诊断,心力衰竭的临床表现与何侧心室或心房受累有密切关系,左心衰竭的临床特点主要是由于左心房和(或)右心室衰竭引起肺瘀血,肺水肿;而右心衰竭的临床特点是由于右心房和(或)右心室衰竭引起体循环静脉瘀血和水钠潴留。

1、左心衰竭

(1)呼吸困难:是左心衰竭的最早和最常见的症状,主要由于急性或慢性肺瘀血和肺活量减低所引起,阵发性夜间呼吸困难是左心衰竭的一种表现,病人常在熟睡中憋醒,有窒息感,被迫坐起,咳嗽频繁,出现严重的呼吸困难。

(2)咳嗽和咯血:是左心衰竭的常见症状。

(3)其它:可有疲乏无力,失眠,心悸等。

2、右心衰竭

(1)上腹部胀满:是右心衰竭较早的症状,常伴有食欲不振,恶心,呕吐及上腹部胀痛。

(2)颈静脉怒张:是右心衰竭的一个较明显征象。

(3)水肿:心衰性水肿多先见于下肢,呈凹陷性水肿,重症者可波及全身,下肢水肿多于傍晚出现或加重,休息一夜后可减轻或消失。

(4)紫绀:右心衰竭者多有不同程度的紫绀。

(5)神经系统症状:可有神经过敏,失眠,嗜睡等症状。

(6)心脏体征:主要为原有心脏病表现。

3、全心衰竭

可同时存在左,右心衰竭的临床表现,也可以左或右心衰竭的临床表现为主。

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治疗解析

急性心力衰竭西医治疗

急性左心衰是心脏急症,应分秒必争抢救治疗,其具体治疗措施如下:

1、一般措施

(1)立即让患者取坐位或半坐位,两腿下垂或放低,也可用止血带结扎四肢,每隔15min轮流放松一个肢体以减少静脉回流,减轻肺水肿。

(2)迅速有效地纠正低氧血症:立即供氧并消除泡沫,可将氧气先通过加入40%~70%浓度酒精湿化瓶后吸入,也可用1%硅酮溶液代替酒精,或吸入二甲硅油去泡气雾剂,降低肺泡内泡沫的表面张力使泡沫破裂,改善肺通气功能。一般情况下可用鼻导管供氧,严重缺氧者亦可采用面罩高浓度、大剂量吸氧(5 L/min),待缺氧纠正后改为常规供氧。

(3)迅速建立静脉通道:保证静脉给药和采集电解质、肾功能等血标本。尽快送检血气标本。

(4)心电图、血压等监测:以随时处理可能存在的各种严重的心律失常。

2、药物治疗

(1)硫酸吗啡:立即皮下或肌内注射吗啡5~10mg(直接或生理盐水稀释后缓慢静脉注射),必要时也可静注5mg;或哌替啶(度冷丁)50~100mg肌注。业已证实,吗啡不仅具有镇静、解除患者焦虑状态和减慢呼吸的作用,且能扩张静脉和动脉,从而减轻心脏前、后负荷,改善肺水肿。对高龄、哮喘、昏迷、严重肺部病变、呼吸抑制和心动过缓、房室传导阻滞者则应慎用或禁用。

(2)洋地黄制剂:常首选毛花苷C(西地兰),近期无用药史者,0.4~0.6mg稀释后缓慢静脉注射。洋地黄对压力负荷过重的心源性肺水肿治疗效果好,如主动脉狭窄、高血压等。对伴有快速心房颤动的二尖瓣狭窄急性肺水肿更具救命效益。并快速型房颤或室上性心动过速所致左房衰应首选毛花苷C,也可酌用β受体阻滞药。

(3)利尿药:应立即选用快作用强利尿药,常用髓袢利尿药,如静注呋塞米(速尿)20~40mg或布美他尼(丁尿胺)1-2mg,以减少血容量和降低心脏前负荷。

(4)血管扩张药:简便急救治疗可先舌下含服硝酸甘油0.5mg,5~10min/次,最多可用8次。若疗效不明显可改为静脉滴注血管扩张药,常用制剂有硝酸甘油、硝普钠、酚妥拉明等。若应用血管扩张药过程中血压<90/40mmHg(12/5.3kPa),可加用多巴胺以维持血压,并酌减血管扩张药用量或滴速。

(5)氨茶碱:250mg加于5%葡萄糖液20ml内缓慢静注,或500mg加于5%葡萄糖液250ml内静滴,尤适用于有明显哮鸣音者,可减轻支气管痉挛和加强利尿作用。

(6)肾上腺皮质激素:具有抗过敏、抗休克、抗渗出,降低机体应激性等作用。一般选用地塞米松10~20mg静脉注射或静脉点滴。对于有活动性出血者应慎用或禁用。如为急性心肌梗死,除非合并心脏阻滞或休克,一般不常规应用。

(7)多巴胺和多巴酚丁胺:适用于急性左心衰伴低血压者,可单独使用或两者合用,一般应中、小剂量开始,根据需要逐渐加大用量,血压显著降低者可短时联合加用间羟胺(阿拉明),以迅速提高血压保证心、脑血液灌注。

3、治疗原发病、消除诱因

如高血压者采用降压措施,快速异位心律失常要纠正心律失常;二尖瓣狭窄者施行紧急二尖瓣球囊成形术或二尖瓣分离术。

4、机械辅助呼吸机的应用

用面罩法连续气道正压吸氧治疗,可用于各种原因严重急性左心衰,安全、有效。

急性心力衰竭中医治疗

1、气阴两虚

【证候】心悸喘促,动则加重,甚则倚息不得卧,疲乏无力,头晕,自汗盗汗,五心烦热,失眠多梦,口燥咽干,舌红,脉细数

【治法】益气养阴

【方药】生脉散合炙甘草汤。若伴有心前区疼痛,舌有瘀斑,为瘀阻心脉,可加丹参、川芎、檀香、红花活血化瘀。若夹饮邪,症见咳吐白色或粉红色泡沫痰,可加葶苈子泻肺化饮

2、水饮凌心

【证候】心悸气短,咳嗽而喘,咳白痰或泡沫样痰,尿少浮肿,舌质暗、苔白滑,脉滑数

【治法】利水化饮

【方药】 苓桂术甘汤加味。若喘促气憋,倚息不得卧,咳痰咯血,为痰热壅肺,可加葶苈大枣泻肺汤泻肺逐饮。痰多黏腻,胸闷气逆,为浊痰壅塞,气道不利,加皂荚丸以豁痰利气

3、 血瘀水阻

【证候】心悸气短,活动后加重,下肢水肿,口唇青紫,胁下痞块,舌紫暗,苔薄腻,脉沉涩或结代

【治法】 化瘀利水

【方药】血府逐瘀汤合五苓散。若瘀血较重,胸部疼痛加丹参、生蒲黄、五灵脂化瘀止痛。若兼气虚,症见心悸气短,劳累后更甚,加人参、黄芪补益心气

4、阳气虚脱

【证候】心悸喘促,不能平卧,甚则张口抬肩,烦躁不安,面色青灰,四肢厥冷,昏厥谵妄,舌质紫暗,脉沉细欲绝

【治法】回阳救逆,益气固脱

【方药】参附汤。如手足厥冷,脉微欲绝,大汗不止,为阳脱重证,可加龙骨、牡蛎以重镇潜敛以回阳救逆,加炙甘草补益心气

其他治疗方法

1、针刺疗法

【治法】调理心气,安神定悸。以手厥阴、手少阴经穴为主

【主穴】内关、郄门、神门、厥阴俞、巨阙

【配穴】心胆虚怯者,加胆俞;心脾两虚者,加脾俞、足三里;阴虚火旺者,加肾俞、太溪;水气凌心者,加膻中、气海;心脉瘀阻者,加膻中、膈俞;善惊者,加大陵;多汗者,加膏盲;烦热者,加劳宫;耳鸣者,加中渚、太溪;浮肿者,加水分、中极

【操作】毫针平补平泻法

2、耳针法 选交感、神门、心、脾、肝、胆、肾,毫针用轻刺激。亦可用揿针埋藏或用王不留行籽贴压

3、刮痧疗法 患者取坐位,疼痛剧者先取仰卧位,术者首先在刮治部位涂以活血化瘀作用的刮痧介质,然后以中等力度刮胸部穴位3~5分钟,刮至局部出现痧痕为好。继刮手部穴位,刮至局部潮红。然后患者转侧卧位,术者以较重力度刮背部穴位,刮至局部痧痕显现

具体穴位如下: 背部:肺俞、心俞、肾俞。 胸腹部:天突、膻中、天枢、中脘、水分、气海

             上肢部:内关、间使、通里、少府

(仅供参考,详细请询问医生)

 

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饮食保健

急性心衰竭患者宜食宜忌

低热量饮食,足够的维生素,中等量的蛋白质,适量的碳水化合物及脂肪。食物要容易消化,以流质和半流质为好,如大米粥、藕粉、蛋花汤、牛奶、酸奶、细面条、饼干、面包片等。

避免吃坚硬生冷、油腻及刺激性食物、容易胀气的食物(如红薯、土豆、南瓜等)。咸菜、酱菜、咸肉、酱油及一切腌制品,均禁忌,另外水量也应控制。

禁食或少食的食物还有油条、油饼、霉豆腐、香肠、咸肉、腊肉、熏鱼、海鱼、咸蛋、酱菜、皮蛋、豆瓣酱、汽水、啤酒等。

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预防解析

综合性防治心衰的方案包括将专科医生、基层医生、患者及其家人的努力结合在一起,可以显著提高防治的效果和改善患者的预后。

1.一般性随访

每1~2个月一次。了解患者基本状况、肺部Up音、水肿程度、心率和节律等药物应用的情况。

2.重点随访

每3~6个月一次。增加心电图、生化检查、BNP/NT-proBNP检测,必要时做胸部X线和超声心动图检查。

3.患者教育

(1)让患者了解心衰的基本知识,能识别反映心衰加重的一些临床表现。

(2)掌握调整基本药物的方法:①水肿再现或加重、尿量减少或体重明显增加2~3kg,利尿剂应增加剂量;②清晨静息心率应在55~60次/分,如≥65次/分可适当增加β受体阻滞剂的用量;③血压降低者,暂时不增加ACEI/ARB、β受体阻滞剂和利尿剂的剂量。

(3)避免过度劳累、情绪激动和精神紧张等应激状态、各种感染、不擅自加用非甾体类抗炎药、激素、抗心律失常药等。

4.出现下列情况,立即就诊

心衰加重、血压不稳定、心率和心律明显改变。

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检查解析

1.心电图

常可提示原发疾病。

2.X线检查

可显示肺淤血和肺水肿。

3.超声心动图

可了解心脏的结构和功能、心瓣膜状况、是否存在心包病变、急性心肌梗死的机械并发症、室壁运动失调、左室射血分数(LVEF)。

4.动脉血气分析

监测动脉氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)。

5.实验室检查

血常规和血生化检查,如电解质、肾功能、血糖、白蛋白及高敏C反应蛋白。

6.心衰标志物

诊断心衰的公认的客观指标为B型利钠肽(BNP)和N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)的浓度增高。

7.心肌坏死标志物

检测心肌受损的特异性和敏感性均较高的标志物是心肌肌钙蛋白T或I(CTnT或CTnI)。

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并发症解析

心力衰竭时常见的并发症及其治疗如下:

(1)呼吸道感染较常见,由于心力衰竭时肺部瘀血,易继发支气管炎和肺炎,必要时可给予抗菌素。

(2)血栓形成和栓塞长期卧床可导致下肢静脉血栓形成,脱落后可引起肺栓塞,肺栓塞的临床表现与栓子大小有密切关系,小的肺栓塞可无症状,大的肺栓塞可表现为突发呼吸急促,胸痛,心悸,咯血和血压下降,同时肺动脉压升高,右心衰竭加重,相应肺部呈现浊音,呼吸音降低伴有湿罗音,部分病人有胸膜摩擦音或胸腔积液体征,巩膜可有黄染,或有短阵心房颤动发作,起病后12-36小时或数天后在下肺野出现三角形或园形密度增深阴影,巨大的肺动脉栓塞可在数分钟内导致心原性休克和猝死,心力衰竭伴有心房颤动者,易发生心房内血栓,栓子脱落而引起脑,肾,四肢或肠系膜动脉栓塞。长期卧床的病人应注意及时翻身按摩肢体作被动活动,预防血栓形成,对有栓子脱落引起肢体动脉栓塞者,轻症者可用尿激酶或链激酶进行溶血栓治疗,肢体缺血严重者应作外科治疗。

(3)心原性肝硬化由于长期右心衰竭,肝脏长期淤血缺氧,小叶中央区肝细胞萎缩和结缔组织增生,晚期出现门脉高压,表现为大量腹水,脾脏增大和肝硬化,处理:经强心利尿等治疗,腹水仍不减退,大量腹水影响心肺功能者,可行穿刺适量放液。

(4)电解质紊乱常发生于心力衰竭治疗过程中,尤其多见于多次或长期应用利尿剂后,其中低血钾和失盐性低钠综合征最为多见。

①低血钾症轻者全身乏力,重者可出现严重的心律失常,常加重洋地黄毒性,必须及时补充钾盐,轻症可口服氯化钾3-6g/日,重者可用氯化钾1-1.5g溶于5%葡萄糖液500ml内静脉滴注,必要时可重复给予。

②失盐性低钠综合征是由于大量利尿和限制钠盐摄入所引起,多发生在大量利尿之后,发病较急,出现软弱无力,肌肉抽搐,口渴及食欲不振等症状,严重者可有头痛,烦燥不安意识不清,甚至昏迷等低钠性脑病表现,患者皮肤干躁,脉细速,尿量减少,甚至血压降低,化验:血钠,氯化物,二氧化碳结合力皆低,红细胞压积增高,治疗,应不限制食盐,并可用3%氯化钠液100-500ml缓慢静脉滴入。

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