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股骨颈骨折

股骨颈骨折是指由于骨质疏松、老年人髋周肌肉群退变、反应迟钝或遭受严重外伤所致的股骨颈断裂。股骨颈骨折常发生于老年人,随着人的寿命延长,其发病率日渐增高,尤其随着人口老龄化,已成为严重的社会问题。其临床治疗中存在骨折不愈合和股骨头缺血坏死两个主要难题。至今,股骨颈骨折的治疗及结果等多方面仍遗留许多未解决的问题。

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症状解析

1.症状

老年人跌倒后诉髋部疼痛,不敢站立和走路,应想到股骨颈骨折的可能。

2.体征

(1)畸形:患肢多有轻度屈髋屈膝及外旋畸形。

(2)疼痛:髋部除有自发疼痛外,移动患肢时疼痛更为明显,在患肢足跟部或大粗隆部叩打时,髋部也感疼痛,在腹股沟韧带中点下方常有压痛。

(3)肿胀:股骨颈骨折多系囊内骨折,骨折后出血不多,又有关节外丰厚肌群的包围,因此,外观上局部不易看到肿胀。

(4)功能障碍:移位骨折病人在伤后就不能坐起或站立,但也有一些无移位的线状骨折或嵌插骨折病例,在伤后仍能走路或骑自行车,对这些病人要特别注意,不要因遗漏诊断使无移位稳定骨折变成移位的不稳定骨折,患肢短缩,在移位骨折,远端受肌群牵引而向上移位,因而患肢变短。

(5)患侧大粗隆升高,表现在:①大粗隆在髂-坐骨结节联线(Nelaton线)之上②大粗隆与髂前上棘间的水平距离缩短,短于健侧。

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病因解析

发病原因

外力因素(35%):

因老年人髋周肌群退变,反应迟钝,不能有效地抵消髋部有害应力,加之髋部受到应力较大(体重2~6倍),局部应力复杂多变,因此不需要多大的暴力,如平地滑倒、由床上跌下或下肢突然扭转,甚至在无明显外伤的情况下都可以发生骨折。

骨质疏松(20%):

骨质疏松骨强度下降,加之股骨颈上区滋养血管孔密布,均可使股骨颈生物力学结构削弱,使股骨颈脆弱。骨质疏松是造成老年人发生骨折有两个基本因素之一。

意外事故(35%):

而青壮年股骨颈骨折,往往由于严重损伤如车祸或高处跌落致伤。

发病机制

股骨颈骨折多发生于老年人,女性发生率高于男性,由于老年人多有不同程度的骨质疏松,而女性活动相对较男性少,由于生理代谢的原因骨质疏松发生较早,故即便受伤不重,也会发生骨折,Atkin(1984)84%的股骨颈骨折病人,有不同程度的骨质疏松,Barth等人给股骨颈骨折病人做人工关节置换术时,取下股骨内侧皮质进行组织学观察,与对照组相比,发现骨单位明显减少,哈弗管变宽,Frangakis研究了老年女性股骨颈骨折与骨质疏松的关系,认为在65岁女性中,50%的骨骼矿物质含量低于骨折临界值,在85岁女性中,100%的骨骼矿物质含量低于骨折临界值,目前普遍认为,尽管不是惟一的因素,骨质疏松是引起股骨颈骨折的重要因素,甚至有些学者认为,可以将老年人股骨颈骨折看作为病理骨折,骨质疏松的程度对于骨折的粉碎情况(特别是股骨颈后外侧粉碎)及内固定后的牢固与否有直接影响。

大多数老年人股骨颈骨折创伤较轻微,年轻人股骨颈骨折则多为严重创伤所致,Kocher认为损伤机制可分为2种:①跌倒时大粗隆受到直接撞击,②肢体外旋,在第2种机制中,股骨头由于前关节囊及髂股韧带牵拉而相对固定,股骨头向后旋转,后侧皮质撞击髋臼而造成颈部骨折,此种情况下,常发生后外侧骨皮质粉碎,年轻人中造成股骨颈骨折的暴力多较大,暴力延股骨干直接向上传导,常伴软组织损伤,骨折也常发生粉碎。

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诊断解析

外伤史,髋部疼痛,不能站立行走,患肢典型的屈髋,屈膝及外旋畸形,患侧大粗隆在Nelaton线之上,大粗隆与髂前上棘间的水平距离较健侧缩短,X线片及CT检查,能确立诊断。

在鉴别诊断方面,本病最主要是要与股骨粗隆间骨折相鉴别。

股骨粗隆间骨折和股骨颈骨折的受伤姿势,临床表现大致相同,两者容易混淆,应注意鉴别诊断,一般说来,粗隆间骨折因局部血运丰富,肿胀,瘀斑明显,疼痛亦较剧烈,都比股骨颈骨折严重;前者的压痛点多在大粗隆部,后者的压痛点多在腹股向韧带中点的外下方,X线片可帮助鉴别。

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治疗解析

股骨颈骨折西医治疗

在选择治疗方法以前,首先要了解伤者的全身情况,特别是老年人要注意全面检查,血压、心、肺、肝、肾等主要脏器功能,结合骨折全面考虑。

股骨颈骨折愈合较慢,平均需5~6个月,而且骨折不愈合率较高,平均为15%左右。影响骨折愈合的因素和年龄、骨折部位、骨折类型、骨折和移位程度、复位质量以及内固定坚强度有关。

一般治疗方法

1.外固定:适用于外展型和中间型骨折,一般多采用患肢牵引或抗足外旋鞋8~12周,防止患肢外旋和内收,约需3~4个月愈合,极少发生不愈合或股骨头坏死。但骨折在早期有错位的可能,故有人主张以采用内固定为妥。至于石膏外固定已很少应用,仅限于较小的儿童。内固定适应证最广。对绝大部分内收型骨折均适用。一般约需4~6个月愈合,骨折愈合后仍应继续观察直至术后五年,便于早期发现股骨头缺血坏死。

2.内固定:目前有条件的医院在电视X光机的配合下,采用闭合复位内固定,如无X光机设备,亦可采用开放复位内固定。在内固定术之前先行手法复位,证实骨折断端解剖复位后再行内固定术。内固定的形式很多,归纳约有以下几种类型:

①Smith-Petersen三刃钉内固定:自1929年Smith-Petersen首次创用三刃钉以来,使股骨颈骨折的疗效显著提高,至今仍为常用的内固定方法之一。

②滑动式内固定:现有各种不同式样的压缩钉或针。压缩钉或针可在套筒内滑动,当骨折线两侧有吸收时,钉向套筒内滑动缩短以保持骨折端密切接触,早期承重更利于骨折端的嵌插。

③加压式内固定:此种内固定物带有压缩装置,能使骨折端互相嵌紧以利愈合。常用的有Charnley带有弹簧的压缩螺丝钉和Siffert使用的螺丝栓(Corkscrew Bolt)等。

④多针(或钉)内固定:根据股骨上端骨结构和生物力学原则分别插入2~4根螺丝钉或钢钉,不但固定牢靠,而且可减少对股骨头的损伤。如Moore或Hagia针等。总之,内固定形式多种多样。

3.内固定同时植骨:对于愈合较困难或陈旧性骨折,为了促进其愈合,于内固定同时植骨,植骨方法有两种:

①游离植骨:如取腓骨或胫骨条由大转子下插入股骨头,或用松质骨填充骨缺损等。

②带蒂植骨:较常用的是缝匠肌蒂骨瓣植骨术。随着显微外科技术的进展,已开展带血管蒂植骨术。如旋髂深动脉骨瓣的骨移植术。

4.截骨术:对于愈合较为困难或一些陈旧骨折可有选择施行截骨术,如转子间截骨术或转子下截骨术。截骨术具有手术操作易,患肢缩短少,有利于骨折愈合和功能恢复等优点。

5.人工关节置换术:适应于老年人的头下型股骨颈骨折。陈旧性股骨颈骨折,骨折不愈合,或股骨头缺血性坏死,如病变局限在头或颈部,可行股骨头置换术,如病变已损坏髋臼,需行全髋置换术。目前较少常用的人工髋关节类型有钴合金珍珠面人工股骨头,注氮钛合金微孔面人工股骨头,双动中心锁环型人工股骨头等,髋臼损害的用高分子聚乙烯人工臼置换,临床应用均取得较好的效果。

保守治疗

人工股骨头置换术第一,尽可能不采用手术,尽量减小创伤对已损伤部位的破坏。

第二,早期活动、早期功能锻炼,促进血液循环,减少关节僵硬。

第三,通过药物扩张剩余毛细血管和修复破损毛细血管,促进血液供应,保证药物有效成分到达病变部位。

通过三个方面综合治疗,疗效显著,而且从长期临床观察,股骨颈骨折越早按照成林疗法治疗,效果越佳。

治疗要点

(一)非手术治疗:新鲜无移位稳定外展型骨折,采用皮牵引或穿丁字鞋。

(二)切开复位内固定。

(三)药物治疗:口服接骨汤,每天一次,一次一瓶(50ml),连服48―72瓶,或用跌打生骨颗粒,早晚各一次,一次一包(10g),连服160―240包;如是颈下型,口服接骨汤,每天一次,一次一瓶(50ml),连服72―96瓶,或用跌打生骨颗粒,早晚各一次,一次一包(10g),连服240―320包。

(四)口服药物后,配合做足背伸运动,每天3000―5000次,并根据病情进行扶床――拄拐――弃拐行走锻炼,每天10分钟―2小时。

股骨颈骨折中医治疗

中医治疗

①内治法:根据骨折愈合过程,分为三期辨证治疗,再根据年龄、体质、损伤程度、损伤部位进行个性组方配药。一般规律是:骨折早期宜破,中期宜和,后 期宜补。这种破、和、补的分期治疗,就是在治疗骨折的始终必须掌握治伤与扶正的关系。骨折初期是指骨折伤后l~2周,常用攻下逐瘀法、行气消瘀法、清热凉 血法等,可用活血灵、解毒饮、活血疏肝汤;中期是指骨折伤后3~4周,常用和营止痛法、接骨续筋法、舒筋活络法等,如三七接骨丸、养血止痛丸;后期是指骨 折1个月以后,常用补气养血法、健脾益胃法、补益肝肾法、温经通络法等,如加味益气丸、特制接骨丸。

②外治法:外治法是指骨折损伤后的局部用药,如敷、贴、洗、搽、撤、浸、熨等,根据骨折三期辨证,一般初、中期以药膏、膏药敷贴,如活血止痛膏,后期以药物熏洗、热熨或涂擦,如展筋丹、展筋酊。

相关药方

口服接骨汤,每天一次,一次一瓶(50ml),连服48―72瓶,或用跌打生骨颗粒,早晚各一次,一次一包(10g),连服160―240包;如是 颈下型,口服接骨汤,每天一次,一次一瓶(50ml),连服72―96瓶,或用跌打生骨颗粒,早晚各一次,一次一包(10g),连服240―320包。

股骨康复汤:

川雪、陈皮、郁金、制点月,制虫千,芷、二土、申姜、制斤米,狗脊,牛膝,透骨草,乳香、没药,土虫,血竭,麝香(研细分2次冲服),苍术、灵仙、白术、紫河车,制草氏,复方公英粉。

(以上提供资料及其内容仅供参考,详细需要咨询医生。)

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饮食保健

食疗保健

早期   

三七10克,当归10克,肉鸽1只,共炖熟烂,汤肉并进,每日1次,连续7-10天。   

中期   

当归10克,骨碎补15克,续断10克,新鲜猪排或牛排骨250克,炖煮1小时以上,汤肉共进,连用2周。   

后期   

枸杞子10克,骨碎补15克,续断10克,苡米50克。将骨碎补与续断先煎去渣,再入余2味煮粥进食。   

其它食疗方   

方1.赤小豆适量煎服,加赤砂糖少许温服之,本方适用于活血化瘀期。   

方2.猪骨头1000克,黄豆250克,加水小火烧烂,加盐姜调味分饮食之。   

方3.猪脊骨一具,洗净,红枣120克,莲子90克,降香、生甘草各9克,加水小火烧烂,加姜盐调味分多次饮之。   

方4.鲜湖蟹2只,取肉(带黄),待粳米粥熟时,入蟹肉,再加以适量生姜、醋和酱油服食,常服。

方5.乌雄鸡1只(约500克),去皮毛内脏,洗净,“三七”5克切片,纳入鸡肚中,加少量黄酒,隔水清炖,熟后用酱油蘸服,常服。

方6.生黄芪30~60克,浓煎取汁,加粳米100克,煮粥,早晚服食。   

方7.当归20克,黄芪100克,嫩母鸡1只,加水同煮汤食用。   

方8.紫丹参50克,洗净,加水煮,取汁,其汁与猪长骨1000克、黄豆250克同煮,待烂熟,加入少量桂皮、盐即成。   

方9.生螃蟹500克,捣烂,热黄酒冲服250克,余渣敷患处,约半日“各各”有声即好。用于骨折接骨。   

股骨颈骨折患者饮食宜忌

早期   

饮食配合原则上以清淡为主,如蔬菜、蛋类、豆制品、水果、鱼汤、瘦肉等。   

中期   

骨头汤、田七煲鸡、动物肝脏。   

后期   

老母鸡汤、猪骨汤、羊骨汤、鹿筋汤、炖水鱼等,能饮酒者可选用杜仲骨碎补酒、鸡血藤酒、虎骨木瓜酒等。

早期忌酸辣、燥热、油腻的东西,尤不可过早施以肥腻滋补之品,如骨头汤、肥鸡、炖水鱼等。另外,果子露,白糖也不宜。

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预防解析

专业指导

目前对本病尚无有效的预防措施,对本病的预防重点在防止并发症的发生上,主要是提倡早期无创复位,遵循早期无创伤的解剖复位,选择合理有效的内固定器材及方法,减少局部血供破坏改善血流灌注促使骨折早期愈合,恢复和建立跨越骨折线的血管迅速参与坏死骨的修复,避免股骨头坏死的发生。

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检查解析

确诊需要髋正侧位X线检查,尤其对线状骨折或嵌插骨折更为重要,X线检查作为骨折的分类和治疗上的参考也不可缺少,应提起注意的是有些无移位的骨折在伤后立即拍摄的X线片上可以看不见骨折线,当时可行CT,MRI检查,或者等2~3周后,因骨折处部分骨质发生吸收现象,骨折线才清楚地显示出来,因此,凡在临床上怀疑股骨颈骨折的,虽X线片上暂时未见骨折线,仍应按嵌插骨折处理,3周后再拍片复查,另一种易漏诊的情况是多发损伤,此时常发生于青年人,由于股骨干骨折等一些明显损伤掩盖了股骨颈骨折,因此对于这种病人一定要注意髋部检查。

一、在检查方面,查体可发现患侧大粗隆升高,表现在:

1.大粗隆在髂一坐骨结节联线之上;

2.大粗隆与髂前上棘间的水平距离缩短,短于腱侧,X线照片能明确诊断,特别是髋坐关节正,侧位片,可确定骨折类型,部位,移位情况以及治疗方法的选择。

二、本病的辅助检查多利用X线检查,按股骨颈骨折部的形态分为嵌入型和错位型骨折,这两型股骨颈骨折的骨折线可表现为致密线和/或透亮线,致密骨折线表示两骨折端的骨小梁有重叠嵌插,而透亮骨折线则意味着两骨折端有分离。

1、嵌入型股骨颈骨折无明显错位,通常股骨颈可见模糊的致密骨折线,局部骨小梁中断,局部骨皮质出现小的成角或凹陷,股骨干的外旋畸形小明显,此型骨折属较稳定性骨折,由于骨折发生时外力作用的不同,股骨头可发生不同程度的内收,外旋,前倾或后倾的成角畸形,如出现嵌入端成角畸形较明显,或骨折线的斜度较大,骨折端部分有分离,或股骨干外旋明显时,提示骨折不稳定。

2、错位型股骨颈骨折较常见,亦称为内收型股骨颈骨折,两折端出现旋转和错位,股骨头向后倾骨折端向前成角,股骨干外旋向上错位,骨折线分离明显。

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并发症解析

本病常见的并发症有以下的一些情况:

1.骨科早晚期一般并发症:

包括骨盆骨折,关节脱位,内脏损伤,其他处骨折,大出血,休克等。

2.特殊并发症:

包括股骨颈骨折不愈合,股骨头缺血性坏死,创伤性关节炎等。

骨折的同时有可能损伤这些血管,造成股骨头坏死,或骨折不愈合,这些

最常见和严重的并发症为骨不连和股骨头坏死。

1.延迟愈合和不愈合 股骨颈骨折经治疗后6个月内仍未完全愈合,应诊断为延迟愈合,股骨颈骨折后骨不连的发生与年龄,骨折移位程度,骨折线位置和骨质疏松的严重程度等有关,不少患者可因此发生再移位,应根据股骨头存活情况选择再做带血供骨瓣移植或关节置换术,头坏死或已有移位者应做人工关节置换术。

2.股骨头缺血性坏死 骨折已愈合,股骨头坏死尚未严重变形,临床症状较轻的患者,不必急于手术,可令其保持正常生活,防止过多负重和运动,不少患者可在股骨头缺血坏死后仍保持多年正常生活和轻工作,出现骨关节炎症状的患者,可服用中药或非甾体消炎药,疼痛与功能障碍明显加重后,需考虑全髋关节置换术。

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