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感染性关节炎

关节感染是由来源于滑膜或关节周围组织的细菌,真菌或病毒引起的炎症。感染性关节炎的发病率在世界范围内差异较大:在美国,发病率<200/10万,欧洲国家的发病率较低(在瑞士<5/10万,但在非洲、拉丁美洲和亚洲发病率较高。患感染性关节炎的儿童中有50%是年龄<2周岁者。在这些病例中,93%累及单侧关节,尤其是下肢关节如膝关节(39%),髋关节(26%)和踝关节(13%).感染源有中耳炎,脐炎,中枢神经炎,股静脉穿刺,脑膜炎和临近的骨髓炎。

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症状解析

临床表现:

1)原发性化脓性病灶表现可轻可重,常有外伤诱发病史。

2)起病急骤,有寒颤、高热、体温可达39°c以上,甚至出现谵妄与昏迷,小儿惊厥多见。病变关节迅速出现疼痛与功能障碍,浅表的关节,如膝、肘和踝关节,局部红、肿、痛明显。

3)因关节囊坚厚结实,脓液难以穿透,一旦穿透至软组织内,则蜂窝织炎表现严重,深部浓肿穿破皮肤后会成为瘘管,此时全身与局部的炎症表现会迅速缓解,病变转入慢性阶段。

症状和体征

关节感染可表现为急性,关节突发的红肿疼痛,或者是慢性表现:症状轻微,起病隐匿。

急性细菌性关节炎 起病急(数小时到数天),关节疼痛剧烈,发热和压痛伴运动受限.患者若无其他症状会引起误诊.患感染性关节炎的儿童表现为一侧肢体的主动运动受限(假瘫),易激惹体温正常或低热.成年人中急性细菌性关节炎分为淋球菌性和非淋球菌性,两者的临床表现和治疗反应是不一样的。

淋球菌性关节炎是由奈瑟淋球菌引起,有典型的皮炎-关节炎-腱鞘炎综合征.扩散的淋球菌感染的特征为:5~7天的发热,寒战,皮损(瘀斑,丘疹,脓疱,血疱,坏疽)多见于粘膜表面,躯干及下肢,游走性关节痛,腱鞘炎,累及一个或多个关节.然而,缺少粘膜感染现象,奈瑟淋球菌也会引起关节炎-皮炎综合征,同时伴发上呼吸道感染或脑膜炎和严重休克状态。

非淋球菌感染性关节炎通常累及单个关节,伴中重度的疼痛,运动或加压可加剧疼痛,从而表现为运动受限.受累关节大多表现为红,肿,热.50%的患者体温正常或有低热,20%的患者有寒战。

厌氧菌感染多数是单关节炎,易累及髋关节或膝关节(占50%).关节外的厌氧菌感染包括腹部生殖器,牙周脓肿,窦道炎,缺血性肢体炎症和褥疮。

吸毒者引起的关节感染主要累及中轴骨骼(胸锁骨,髋骨,肩关节,脊柱,耻骨联合,骶髂关节),也可累及四肢关节.革兰氏阴性菌感染关节常为无痛性,较暴发性葡萄球菌感染难以诊断。

人咬后关节感染多是无痛性,一周后症状出现,猫和狗咬后会在24小时内出现手部关节的红,肿,痛,鼠咬后还会有发热,皮疹,关节痛及局部淋巴结病(2~10天的潜伏期)。

置换关节引起的关节感染可致置换处松动,失效和脓肿.有较高的发病率和病死率.在术后1年内发病的,多有术后伤口感染持续数月才愈,修复关节在休息或承重时出现疼痛.近1/3的手术患者在1年以后出现关节感染,多由关节外感染源引起菌血症所致(如肺炎,UTI,皮肤感染,牙周炎,器械伤).25%的患者有关节痛发作,2周内有摔跤史,20%的患者有手术史.患者可能无发热或白细胞增多,但血沉加快。

慢性细菌性关节炎 起病隐匿,关节轻度肿胀,局部皮温略升高发红,疼痛轻微。.

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病因解析
最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌。其次为白色葡萄球菌,淋病双球菌等。细菌进入关节内的途径有血源性传播、邻近关节的病灶直接蔓延、开放性关节损伤发生感染及医源性原因。 奈瑟淋球菌感染(20%):

成年人中最常见的是奈瑟淋球菌作为病源体,它从感染粘膜表面(子宫颈,直肠,咽)扩展到一些手小关节,腕,肘,膝关节和踝关节,中轴骨骼关节较少累及。

葡萄球菌感染(28%):

非淋球菌性关节炎多由金黄色葡萄球菌(占45%),链球菌(占9%),及革兰氏阴性菌如肠杆菌,绿脓杆菌(占40%),沙雷杆菌(占5%)引起,革兰氏阴性菌感染多见于青年人和老年人,尤其是有严重创伤或严重内科疾病(如肾功能衰竭或肾移植,关节修复,SLE,RA,糖尿病,恶性疾病)和吸毒者,感染多原发于尿道或皮肤,80%的患者中,非淋球菌性关节炎见于单侧关节(膝关节,髋关节,肩关节,腕关节,踝关节,肘关节),多关节细菌感染性关节炎患者常伴有慢性关节炎(RA,骨关节炎)或有一个经置换的关节,芽胞罗旋杆菌是引起Lyme病的病原体,会引起急性游走性关节痛并伴有发热,头痛,疲乏和皮肤损伤或间歇性单关节炎。

厌氧菌感染(15%):

关节感染厌氧菌常伴有兼性或需氧菌感染(5%~10%),如金黄色葡萄球菌,表皮链球菌和大肠杆菌,占优势的厌氧菌如痤疮丙酸杆菌,链球菌,梭状芽胞杆菌和类杆菌会在关节修复,创伤或早先的手术中感染关节,造成厌氧菌感染的易感因素有:穿透性损伤,关节穿刺术,近期手术史,关节修复,邻近感染,糖尿病及恶性肿瘤。

病因学

1、急性感染性关节炎(占95%)可由细菌或病毒感染引起。

(1)金黄色葡萄球菌和B组链球菌感染多见于新生儿和2周岁以上的儿童,2周岁以下的儿童中多见的是金格杆菌(Kingella Kingae),虽然B型流感嗜血杆菌是6个月到2周岁儿童中导致细菌性关节炎的重要致病因子,由于免疫接种已使5岁以下儿童的发病率下降了95%,在儿童中,奈瑟淋球菌引起的细菌性关节炎<10%,但它仍是导致多关节感染的主要因素。

(2)被人咬伤后引起的关节感染多由革兰氏阴性菌如B型链球菌,口腔厌氧菌(如梭状芽胞杆菌,链球菌,类杆菌)引起,动物咬伤后引起的关节感染常为金黄色葡萄球菌或口腔菌丛,在狗和猫咬后巴斯德菌感染占1/2,狗和猫咬后还可引起假单胞菌属,摩拉克菌属及噬血杆菌属感染,鼠咬后可引起拟放线链杆菌或小螺菌感染。

(3)HIV患者中关节感染常由金黄色葡萄球菌,链球菌,沙门菌引起,HIV患者可有赖特尔综合征,复发性关节炎,HIV相关性关节炎和关节痛,HIV患者存活越久,分枝杆菌,真菌及少见的条件致病菌的感染机会也越多。

(4)引起急性关节炎的病毒包括细小病毒B19,HBV,HCV,风疹病毒(急性感染和免疫接种之后)和外衣病毒,水痘病毒,腮腺病毒(成人),腺病毒,柯萨奇病毒(A9,B2,B3,B4,B6);EB病毒也与关节痛,关节炎有关,并且与细菌相比更易引发多关节炎。

2、慢性感染性关节炎

慢性关节炎(占5%)可由分枝杆菌,真菌和其他一些致病性较弱的细菌引起,如结核分枝杆菌,海分枝杆菌,堪萨斯分枝杆菌,念珠菌属,厌酷球孢子菌属,荚膜组织胞浆菌,新型隐球菌,皮炎牙生菌,申克孢子丝菌属,曲霉菌,衣氏放线菌和布鲁菌属。

有2/3的患者关节置换术后感染发生在1年以内,这可能是由于手术操作引入细菌或是术后细菌感染如皮肤感染,肺炎,牙科感染或UTI,早期关节置换感染是单纯由金黄色葡萄球菌引起的占50%,混合感染占35%,革兰氏阴性菌感染占10%,厌氧菌感染占5%。

发病机制

关节感染会促发炎症反应(关节炎),以杀死微生物,但同时也损伤了关节组织。

感染源由下列途径到达关节:(1)直接播散(损伤,手术,注射,咬伤);(2)邻近感染进入关节(如骨髓炎,软组织脓肿,感染的伤口);(3)血液传播,皮肤,呼吸系统,泌尿系统和消化系统的感染病灶经血液循环到达关节滑膜。

感染的微生物多集中在滑液和滑膜组织,毒力因素如粘附因子可以使细菌定植在关节组织上,如金黄色葡萄球菌产生的粘附因子,由革兰氏阴性菌产生的内毒素(脂多糖),细胞壁骨架成分,革兰氏阳性菌产生的外毒素,细菌抗原与抗体结合产生的免疫复合物,都会促发炎症反应,多核中性粒细胞(PMN)移行进入关节,吞噬病原体,在吞噬病菌的同时PMN释放的溶酶体酶也造成滑膜,韧带及软骨的损伤,因此,PMN是宿主重要的防线也是引起急性细菌性关节炎的主要因素,其次,慢性感染(如RA),滑膜可再生修复(形成血管翳)并造成关节软骨和软骨下骨的损伤,即使应用抗生素控制了感染,滑膜炎症仍继续存在,有理论认为感染使软骨变成抗原辅以细菌成分参与免疫调节,造成反应性滑膜炎。

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诊断解析

诊断

诊断感染性关节炎要有高度可疑指征,尤其是有无非关节的外源性感染病灶,因为各种关节炎的症状是相似的,临床表现和感染部位的微生物检查有利于诊断,1/2的病例可显示血白细胞计数增多,血沉增快及C-反应蛋白增高。

(1)急性感染肿胀关节的滑液样本中WBC记数>20000/μl(常常>100000/μl),中性粒细胞>95%,滑液粘度 和糖含量均有下降,革兰氏染色可以鉴别50%~75%的关节感染中的革兰氏阴性菌和革兰氏阳性菌,但不能区分葡萄球菌和链球菌,滑液还需进行厌氧和需氧培 养,滑液有臭味或X线见关节内或软组织周围有气体阴影,提示为厌氧菌感染。

(2)具有典型病史的性活跃患者要高度怀疑淋球菌感染,尤其已确诊其他地方有淋病时,因淋球菌对干燥敏感故难以培养,若怀疑是播散性淋球菌感染,可 取血样和滑液即刻接种于非选择巧克力平板上,此外,从子宫颈粘膜,直肠,尿道,咽部采集的样本也可以进行选择培养,在第1周内60%~75%血培养呈阳性 结果,可作为唯一的诊断依据,早期的腱鞘炎其培养结果为阴性,单纯化脓性关节炎的滑液培养结果多为阳性,皮肤损伤的分泌物培养也可有阳性结果。

(3)早期急性细菌性关节炎在X线上的唯一表现是肿胀软组织阴影和滑膜渗液现象,细菌感染10~14天后,关节间隙变窄(反应关节软骨破坏),软骨下骨腐蚀和骨髓炎征象出现,关节腔内有气体表明感染的是大肠杆菌和厌氧菌,慢性细菌性关节炎关节间隙增大,出现边缘骨腐蚀和骨质硬化现象。

(4)99m锝骨扫描在感染性关节炎中可见异常表现,特别是中轴骨骼关节,扫描见感染滑膜血流丰富,摄入增加,骨的新陈代谢加快,在无菌性和细菌性 关节炎均呈阳性结果,但是99m锝的精确度仅77%,因为血管收缩,血管网未形成,血管栓塞都会抵消感染引起的摄入量增加,67镓扫描的精确度可达 91%,但其放射剂量大,较早期的感染可见缺血冷斑,镓扫描(或用铟标记的WBC或抗体)在化脓性滑液的摄入量增加,急性感染较慢性感染表现更为敏感,在 置换关节感染中镓扫描的敏感性低,铟标记的WBC扫描尚未得到验证。 鉴别诊断

本病需与类风湿性关节炎鉴别,而感染性关节炎本身具有以下一些特点,有助与类风湿关节炎相鉴别:

1、大多累及单关节,偶有两个以上,呈不对称性。

2、发病急,关节疼痛更加剧烈,全身症状明显。

3、关节腔穿刺可抽出脓液,培养可检出致病菌。

4、类风湿因子阴性,免疫检查正常。

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治疗解析

感染性关节炎西医治疗 

对本病的治疗最主要是进行抗感染治疗: 

1、早期抗生素的选择,需根据年龄,过去史,关节外感染灶,并结合滑液的革兰氏染色结果确定。一旦得到培养结果(24~48小时)和敏感性实验结果(3~4天),应调整抗生素用药。   

2、在怀疑为非淋球菌的革兰氏阳性菌感染时,应首选半合成青霉素(优福星),先锋霉素,万古霉素(如果细菌耐药,如金黄葡萄球菌)或氯林可霉素。疑为革兰氏阴性菌感染时,可用第三代先锋霉素和氨基糖苷类药物(感染严重时)以非肠道给药的方式给药直至药敏试验示有结果时。   

3、非肠道给药至出现明显疗效(约2周),然后需口服维持剂量的抗生素约2~6周后临床症状会有改善。链球菌和嗜血杆菌感染2周即可根除。葡萄球菌感染至少需3周通常是6周或更长的时间,特别是有过关节炎病史的患者。

4、除了应用抗生素,急性非淋球菌关节炎每天要至少一次用大号针头抽取关节脓液,定时冲冼,关节内镜冲洗或关节手术清创。风湿性关节炎也应尽早进行手术清创引流。关节在最初几天内可以上夹板以缓解疼痛,待好转后可进行主动的运动训练。

5、播散性淋球菌感染的治疗相同,与病期无关。临床经验表明因淋球菌耐药性的不断变化应及时改变治疗方案。播散性淋球菌感染不需要手术清创和引流, 一般不会造成永久性的关节损伤。若同时存在沙眼衣原体引起的生殖系统感染(50%),应积极治疗,并且避免与患者有性接触(参见第164节)。   

6、置换关节的感染需接受长期治疗。它包括:   

(1)对不能手术的患者应长期服用抗生素;   

(2)伴有或不伴有关节融合的切除关节成形术(感染未控制的患者或骨储备不充分者);   

(3)手术摘除置换关节,仔细清除骨质和失活组织,长期服用抗生素;   

(4)立即或延期(1~3个月)植入新的经抗生素处理的关节。但无论是立即或是经2~3个月的抗生素治疗后的关节移植,仍有38%的感染复发率。   

7、人咬后可以用阿莫西林或甲硝唑治疗3~5天。动物咬后感染P。multocida用青霉素治疗有效,但关节感染应采用外科清创术。鼠咬后感染S。monili-formis或S。minus用青霉素治疗亦有效。 8、对于病毒性关节炎无特殊疗效。分枝杆菌和真菌引起的关节感染需长期治疗,可联合应用多种抗生素,并根据微生物的药物敏感性进行调整。

感染性关节炎中医治疗

中医认为因损伤劳损或外感风寒湿邪,合而为病入络,流注关节阻遏气血,风邪水湿乘虚而入,侵犯郁于筋脉使其经络闭塞,闭者不通,不通则疼,疼久者必痛,痛久必结,结久者必肿,肿久者必热,这就是阴阳失调,脏腑相互不能资生而致肿胀疼痛的机理。根源为筋血不活毛细血管及微循环不畅所致。中医的疗法是以调理微循环为主,只要微循环畅通了经络筋脉就会散结,症状也会随着微循环的畅通而逐渐消失。建议中医膏药外敷,用膏贴之,闭塞其气,使药性从毛孔而入其腠理,通经贯络,攻而散之。   

作用与原理:由于膏药用于肌表薄贴。因此可透入皮肤产生消炎,止痛,活血化淤,通经走络,开窍透骨,祛风散寒等。贴于体表的膏药刺激神经末梢,通过反射,扩张血管,促进局部血液循环,改善周围组织营养,达到消肿,消炎和镇痛的目的。膏药对症:滑膜炎、膝盖积水、窝囊肿,关节红肿疼痛等疾.通过膏药外敷,舒筋,活血,化淤,可迅速消除肿痛而达治愈目的。

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饮食保健

感染性关节炎食疗(以下资料仅供参考,详细需咨询医生)

1、原料:木瓜10g,薏苡仁30,梗米30g。制作:木瓜与薏米、梗米一起放入锅内,加冷水适量、武火煲沸后文火炖薏苡仁酥烂即可食用。喜糖食者可加入白糖1匙,宜每日或间日食用。   

2、川乌粥:制川乌2克,姜汁10滴,粳米30克,蜂蜜适量。烹制方法:将川乌研末,粳米洗净,同放入瓦锅,加适量水,沸后加入川乌,用文火煮2~3小时,待米熟烂后加入生姜汁和蜂蜜,搅匀,再煮1~2沸即可。食用方法:佐餐食用,随量服食。   

3、牛藤桂心散:山茱萸100克,怀牛膝100克,桂心60克。烹制方法:将以上原料洗净,晒干或晾千,共研成细末,备用。食用方法:每日1次,每次3克,以黄酒送服。   

4、牛膝酒糟:牛膝500克,糯米1000克,甜酒曲适量。烹制方法:先将牛膝洗净,同放入沙锅中,加适量水煮2~3次,取部分药汁浸糯米,另一部分药汁于糯米煮熟后,拌和甜酒曲,于温暖处发酵为酒槽。食用方法:每日1次,每次取酒槽30克煮食。   

5、桑葚桑枝酒:新鲜桑葚500克,新鲜桑枝100克,红糖500克,白酒1000克。烹制方法:将桑枝洗净、切断,与桑葚、红糖同入酒中浸泡,l个月后可饮。食用方法:随量饮用,以不醉为度。   6、川芎茶:川芎3克,茶叶6克,共研细末,和匀,开水冲泡,代茶频饮。每日1次,常服。   

7、金银菊花茶:茶叶5克研末,金银花5克,菊花6克,开水冲泡,每日多次饮用。用于患者关节疼痛、发热、发红者。   

8、玄参麦冬茶:玄参8克,麦冬8克,与茶叶少许和匀,开水泡10分钟后,饮用。可用于老年性风湿性关节炎患者口干、心烦者。   

9、芪参茶:黄芪5克,西洋参5克,切成薄片,与茶叶混匀后,开水冲泡10分钟,即可饮用。1天1剂,可饮6--8次。用于风湿性关节炎老年患者由于气阴两虚而夜寐不安、多汗者。   

感染性关节炎患者饮食宜忌 

1、多食如黑大豆、葱、姜、胡椒、黄鳝、蛇肉、狗肉、羊肉等,慎食滋腻碍湿食物如猪脂、蟹肉等;   

2、多食有助于清热除湿宣痹的食物,如豆芽、赤小豆、莲子、平菇、冬瓜、丝瓜、苡米、绿豆等,   

3、可适量多食动物血、蛋、鱼、虾、豆类制品、土豆、牛肉、鸡肉及牛“腱子”肉等富含组氨酸、精氨酸、核酸和胶原的食物等。   

4、要少食牛奶、羊奶等奶类和花生、巧克力、小米、干酪、奶糖等含酪氨酸、苯丙氨酸和色氨酸的食物,因其能产生致关节炎的介质前列腺素、白三烯、酪氨酸激酶自身抗体及抗牛奶IgE抗体等,易致过敏而引起关节炎加重、复发或恶化。

5、少食肥肉、高动物脂肪和高胆固醇食物,因其产生的酮体、酸类、花生四烯酸代谢产物和炎症介质等,可抑制T淋巴细胞功能,易引起和加重关节疼痛、肿胀、骨质脱钙疏松与关节破坏。   

6、少食甜食,因其糖类易致过敏,可加重关节滑膜炎的发展,易引起关节肿胀和疼痛加重。   

7、少饮酒和咖啡、茶等饮料,注意避免被动吸烟,因其都可加剧关节炎恶化。   

8、忌食辛辣温燥之品,如:葱姜、胡椒、牛羊肉等。

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预防解析

对于本病的预防与做到以下几点注意事项:

(1)预防治疗似乎仅适合于患有皮肤感染,泌尿系生殖道及呼吸道感染的易感性增高的病人,而对于进行过微侵袭手术的病人,预防性治疗仅适合于高度易感的病人。

(2)经药敏试验选择抗生素,全身连续应用数周,直至感染控制,平息。

(3)适当活动关节,防止粘连,但病程较久者,由于关节软骨和关节骨的破坏严重,炎症控制以后往往转化为骨关节病,功能难以恢复。

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检查解析

(1)1/2的病例可显示血白细胞计数增多,血沉增快及C-反应蛋白增高。

(2)急性感染肿胀关节的滑液样本中WBC记数>20000/μl(常常>100000/μl),中性粒细胞>95%,滑液粘度和糖含量均有下降,革兰氏染色可以鉴别50%~75%的关节感染中的革兰氏阴性菌和革兰氏阳性菌,但不能区分葡萄球菌和链球菌,滑液还需进行厌氧和需氧培养,滑液有臭味或X线见关节内或软组织周围有气体阴影,提示为厌氧菌感染。

(3)99m锝骨扫描

在感染性关节炎中可见异常表现,特别是中轴骨骼关节,扫描见感染滑膜血流丰富,摄入增加,骨的新陈代谢加快,在无菌性和细菌性关节炎均呈阳性结果,但是99m锝的精确度仅77%,因为血管收缩,血管网未形成,血管栓塞都会抵消感染引起的摄入量增加,67镓扫描的精确度可达91%,但其放射剂量大,较早期的感染可见缺血冷斑,镓扫描(或用铟标记的WBC或抗体)在化脓性滑液的摄入量增加,急性感染较慢性感染表现更为敏感,在置换关节感染中镓扫描的敏感性低,铟标记的WBC扫描尚未得到验证。

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并发症解析

本病常常可以引起以下的几种并发症:

1、病理骨折。

2、肢体生长障碍,如骨骺破坏,肢体生长长度受影响,患肢变短;或因骨骺附近炎症,血液供给丰富,使骨骺生长较快,患肢反而稍长,有时亦因骨骺部分受累,形成畸形生长,如膝内翻或外翻等。

3、关节挛缩及强直。

4、外伤性骨髓炎常因感染而有骨折延迟连接和不连接,以及关节活动受限等。

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