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穿透性心脏外伤常见病

穿透性心脏外伤是由一类强力,高速、锐利的异物穿透胸壁或它处进入心脏所致,少数因胸骨或肋骨骨折断端猛烈移位穿刺心脏引起,心脏穿透伤均有心包破损,有时心脏伤口有多处,这在刺入伤和枪弹伤中尤为多见。心脏透性损伤的部位以右心室最常见(约占47%),其次为左心室(34%)、右心房(14%)和左心房(10%)。心脏穿透性损伤的病理改变取决于损伤的部位和裂口大小,及心包破损伤的程度。左心室的破裂伤引起的心包内出血和功能损害,病变比右心室的严重并且愈后差。

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症状解析

心脏透性损伤的部位以右心室最常见(约占47%),其次为左心室(34%),右心房(14%)和左心房(10%),心脏穿透性损伤的病理改变取决于损伤的部位和裂口大小,及心包破损伤的程度,左心室的破裂伤引起的心包内出血和功能损害,显然比右心室的严重,而且愈后差,根据心包伤口的大小和通畅情况,可有下列3种不同的病理生理改变和临床表现:

1.心脏伤口较大,心包伤口较小或伤口周围组织有血块堵塞,急性心包内出血100~200ml即可使心包腔内压力急剧上升,而影响心脏的正常舒张,产生急性心包压塞征,最先受压的是腔静脉和心房,造成中心静脉压和舒张末期压升高,而使周身静脉压逐渐上升,起初因周围血管反射性收缩,血压正常或略偏高,当心脏舒张严重受限时,每搏排血量明显减少,动脉压会迅速下降,心包腔内压力升至17cmH2O时,使心搏无血排出,除非迅速补液增高静脉压,否则病人很快进入休克症状。

急性心脏压塞一方面使心搏排血量减少,影响冠状动脉的血液供应,导致心肌缺氧,心脏功能突然失代偿,发生衰竭,另一方面,心包压塞在早期能延迟致死性大出血,或使心肌裂口出血暂停止,为抢救病人生命提供了宝贵的时间。

急性心包压塞症状有周身冷汗,面唇发绀,呼吸急促,颈部浅静脉怒张,血压下降,脉搏细速及奇脉等,典型的Beck三联症:心音遥远,收缩压下降和静脉压升高存在时,对急性心包压塞的诊断很有帮助,但一般仅35%~40%的病人具有全部典型症状,实际上,静脉压升高最早出现,动脉压降低出现于晚期,因为心脏穿透性损伤所致的心包压塞时心包内血液量少,仰卧位时血液聚集于心脏后部心包腔内,所以心音遥远较少见,但奇脉较常见。

2.心包和心脏伤口均保持开放,心脏出血可畅通地外溢,从胸壁伤口流出或流入胸腔,纵隔或腹腔,而心包内无大量血液聚集,临床上出血性休克为主要表现,表现为全身冷汗,口渴,脉搏细速,呼吸浅弱,血压下降,烦躁不安等休克症状,大出血通常导致伤员迅速死亡。

3.心脏伤口小,尤其是心肌的斜行刺伤,可自行闭合,出血停止,病情趋于稳定;但亦可在数天或数星期后,因血块溶解或脱落而再度出血,引起延迟性心包压塞征,伤后数天或数周突然出现心包压塞征,心包穿刺抽出不凝血液,应疑为本病。

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病因解析

本病的病因有以下几个:

1.高速异物所致的损伤高速异物通常指枪弹,弹片,尖刀等高速锐利的异物穿透胸壁伤及心包,心脏所致,这在战时尤为多见,平时也常见到,这类损伤常与胸部,腹部外伤同时存在,是穿透性心脏损伤最常见的原因。

2.胸骨或肋骨骨折断端猛烈向内移位穿透心脏引起的损伤多是由交通事故或工业事故所致。

3.其他原因所致的穿透性心脏损伤心导管检查,介入性心脏治疗,心包穿刺及食道异物等均可造成心脏穿透伤,偶见肋骨固定钢针移位造成心脏损伤。

心脏穿透性伤是难以准确估计的,很多重症病人在就诊前就已死亡,只有约半数的刀伤和15%~20%的枪伤患者能抵达医疗机构。

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诊断解析

本病的诊断并不困难,根据胸部外伤病历跟心包压塞的症状一般就可以诊断而无需进行鉴别,本病主要有两种特征性表现:

①以失血性休克表现为主者是由于心包伤口足够大,心脏流出的血液流入胸腔所致。

②以心包压塞征表现为主,典型者出现Beck 三联征,即静脉压升高,动脉压降低,心音遥远,如果病情允许,可做B 超及胸片检查,也可考虑做心包穿刺,心包穿刺既可诊断又可减压,但术前是否做心包穿刺进行诊断或减压,文献有不同意见 ,原因是有时由于血液凝固可出现假阴性,而且也可再损伤心脏,另外,心包填塞虽影响回心血量,但却使心包腔压力上升,可减少心脏伤口的出血,以支持病人能得到确定性抢救手术的机会,另外对于穿透性心脏外伤的病人,还需及时鉴别心包压塞跟急性失血,这对本病的治疗异常重要,因此,需么复地测定中心静脉压,以便做出正确的诊断与治疗。

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治疗解析

穿透性心脏外伤西医治疗

心脏创伤应以手术治疗为主,清除心包腔内血块和积血,修补缝合心脏裂口,才能及早解除心包压塞征,控制出血,以及预防并发心包炎。

治疗原则:凡有血流动力学意义的穿透性心脏损伤均应尽快手术治疗,及早解除心包压塞,控制出血,预防并发症。

(一)抢救

1、抗休克治疗尽快放置中心静脉测压管,快速静脉输血和补液,补充血容量,支持血液循环,这是抢救成功的至关重要的步骤,同时可适当予以升压药物治疗。

2、保持呼吸道通畅,支持呼吸功能如呼吸道欠通畅或神志昏迷,应迅速气管插管人工呼吸,伴有大量血胸或气胸者,应胸腔插管行闭式引流,促使肺膨胀改善呼吸。

3、心包穿刺对确诊心包压塞者,应紧急行心包穿刺术,能使某些垂危病人情况立刻好转,但如继续出血,病情仍会恶化,如穿刺针附有塑料导管,可留置导管直至手术减压,放出心包内积血为止。

心包穿刺时患者可采取半卧位(30~50°倾斜),穿刺点以左侧肋缘下近剑突处为最理想,心包穿刺针可采用细心包穿刺针或塑料的导管引导针,应用金属针时,可在心电图(ECG)监测下进行,将心电图导电极(胸导)连于穿刺针末端,当穿刺针碰到心外膜时,可见ECG的S-T段抬高,这样可避免穿刺时对心肌的误伤,也可在超声波引起下行心包穿刺术,如心包穿刺未能抽到血液,但临床上心包压塞的诊断仍十分可能,宜迅速在局麻政地剑突下心包开窗探查术,于剑突下做一小正中切口,去除剑突,推开两侧胸膜,稍许切开膈肌,在心包上开一小窗,纳人手指,探查心包腔后,放入减压经引流管。

经心包穿刺急救后,应尽快准备手术,术前准备以快速大量输血为主,其他抗体克措施为辅,如低血压时,可适量给予升压药物(如多巴胺,异丙肾上腺素等),以增加心肌收缩力。

(二)手术治疗

1、手术适应证心肌穿透伤,伴心包压塞或进行性出血性休克者,或心包穿刺减压后又迅速出现心包压塞征者,都应立即手术治疗,如循环环已停止或一般状况太差,应立即在急诊室内开胸手术,其余病例经详细检查,如果有确凿无疑的病变,尤其有心包填塞症状或出血导致血压下降,须手术治疗。

2、术前特殊处理如果刺入心脏的刺伤物如尖刀,仍留在胸壁,手术前不宜急于拔出;手术前发生心脏骤停,须紧急开胸作心脏挤压,解除心包填塞,并以手指暂时控制出血部位,改善心排血量,体外心脏按摩不仅无效,而且有加重心包压塞之虞。

3、麻醉以气管插管全身麻醉为宜,手术开始时,给以少量浅麻醉,并大量给氧,全身麻醉能扩张周围血管,正压呼吸可进一步影响静脉血回流,易诱发心脏停搏,因此,麻醉诱导时要准备紧急开胸,并在切开胸膜前不行间歇正压呼吸,病情危急,神志不清者,可不用麻醉或采用局部麻醉。

4、体位和切口取平卧位,受伤侧抬高30°,广泛消毒前胸皮肤,切口的选择根据穿透伤的路径与伤情,须能良好显露心脏伤口,最常采用的切口为左胸前外切口,经第四肋间进胸,必要时可切断第四,五肋软骨,以增加显露,创伤进口在右侧者,则于右侧采用前外切口,如一侧显露不佳,可延伸切口,至对侧横断胸骨,并结扎胸廓内血管,疑有心包内大血管损伤者,宜做正中切口,前述的剑突下心包开窗术除用于诊断和急救外,亦可在拟定手术时先实施,待发现有血心包,再延长切口,做胸骨下右劈开。

5、心脏修补术在心包压塞时,心包张力极高,一旦切开减压,血液涌出,患者即可有血流动力学上的改善,应迅速补充血容量,扩大心包切口,清除血块,显露心脏Ok口,用手指按压暂止血,然后即可进行修补缝合,心房伤口多数可用无创钳钳夹止血,大的心脏裂口,在缝合时可能再次引起失血,应迅速补充血容量,稳定循环,以便有充裕的时间进行伤口修补。

穿透性心脏外伤中医治疗

当前疾病暂无相关疗法。 (仅供参考,详细请询问医生)  

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饮食保健

1.适宜饮食:

饮食要注重清淡,味道爽口。新鲜蔬菜如青菜、大白菜、萝卜、胡萝卜、西红柿等,可以供给多种维生素和无机盐,有利于机体代谢功能的修复。黄豆制品含优质蛋白,能补充由于炎症时机体损耗的组织蛋白。

2.饮食禁忌:

腌腊制品、咸蛋、咸鱼等含盐量过高的食品,巧克力,罐装饮料和冷饮、烟酒、辛辣刺激食物需要注意避免食用。

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预防解析

影响穿透性心脏外伤预后的因素包括:损伤后解剖生理因素,临床类型和分期的影响以及医疗干预措施,因此在治疗本病时应综合考虑,力求及时地做出最适合病人的治疗方案。

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检查解析

1、静脉压的测定:静脉压的测定对鉴别心包压塞和急性失血有很大帮助,中心静脉压的升高是心包压塞早期体征之一,如果是胸内大出血,血容量未纠正前,静脉压上升,颈静脉怒张和奇脉者1不,明显,即使出现了完全的循环衰竭,中心静脉压仍可正常,迅速补充血容量后,中心静脉压即可见异常升高,大于15cmH2O时有诊断价值,中心静脉压需反复测量,同时要做到:①调整好测量零点;②测量时管内的水柱应随呼吸而波动;③要在病人安静状态下测定。

2、超声心动图检查对心包压塞,心脏异物,血心包,心脏瓣膜和室间穿孔的诊断帮助较大,同时也可估计心包积血量,但当心包内积血已凝固时,误诊率较高。

3、心包穿刺对心包压塞的诊断和治疗都有很大价值,但当心包腔内血液凝结时,可出现假阴性,需值得注意。

4、X线检查对诊断急性心脏损伤的帮助不大,但胸片可以显示血胸,气胸,金属异物或其他脏器的合并伤存在情况,如胸片示心包内有液平面则有诊断意义,胸透下,心包压塞者心搏减弱。

5、心电图检查一般表现不典型,对诊断帮助不大,如有电压降低,S-T段改变,可协助诊断。

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并发症解析

穿透性心脏外伤时,反复而不彻底的穿刺抽吸,易并发感染或遗留创伤缩窄性心包炎,多数病人在早期因没有及时救治,往往因失血性休克或急性心包填塞而早期死亡。

1、缩窄性心包炎

缩窄性心包炎是由于心包慢性炎症所导致心包增厚,粘连甚至钙化,使心脏舒张,收缩受限,心功能减退,引起全身血液循环障碍的疾病,普遍增厚的心包束缚心脏,全身各脏器淤血,出现颈静脉怒张,肝大,腹水,胸水等征象。

2、失血性休克

因外伤而导致的血液迅速流失,如果未及时救治,则会导致血容量迅速降低而导致休克。

3、急性心包填塞

外伤性心脏破裂或心包内血管损伤造成心包腔内血液积存,由于心包的弹力有限,急性心包积血达150ml即可限制血液回心和心脏跳动,引起急性循环衰竭,进而导致心跳骤停,因此血心包一旦出现必须争分夺秒地进行抢救治疗,当锐器伤的胸壁伤口在心前区或胸部挤压伤病人,有进行性血压下降,面色苍面,心率增快,心音遥远,颈静脉怒张,神志烦燥不安时,应首先考虑到血心包的存在,应紧急作心包穿刺,排血减压,缓解填塞,暂时改善血液动力学,争取抢救时间,并输盐水及血液纠正失血性休克同时准备紧急开胸手术探查,严格麻醉管理,严防心脏骤停,补充足够的血液,术中清除心包腔积血,恢复心脏正常收缩和舒张功能,精细准确地修补心脏破损处,术后严密监测心功能并合理应用心血管活性药物。

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