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方肩畸形常见病

由于关节腔空,无肱骨头,肩峰突起,形成典型的方肩畸形肩关节结核出现方肩畸形。肩关节结核比较少见,只占全身骨关节结核的1.06%,成人比儿童较多见(Turek,1977),以21~30岁最多。大多数在青壮年,病人多同时患有活动性肺结核。性别,男略高于女。左侧稍多于右侧。

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病因

(一)发病原因

肩关节结核在上肢三大关节中发病率最低,多发生于20~30 岁的青壮年,本病合并肺结核感染,是由结核菌侵入血循环滞留于关节滑膜或干骺端感染所致。

(二)发病机制

肩关节以干性病灶比较常见,特点为渗出及肿胀均不明显,而以萎缩为主。

开始时结核菌可经血行滞留于关节滑膜或骨骺的干骺端,继之感染进入关节腔(Campos,1955;Bosworth,1959)。

结核原发病灶原发于骨骺干骺端,细菌和菌素浸润、弥漫,发生骨质溶解坏死,形成干酪样物质,伴有结核性肉芽组织,干酪样物质溶解液化成结核脓汁,出现骨质破坏性空洞(含有脓汁及死骨),于是脓汁进入关节腔,出现滑膜改变,发生全关节结核。

结核原发病灶原发于关节滑膜,发展缓慢,可数月或数年后出现骨破坏。发病之初,滑膜结核性炎症,充血、增生、肥厚、结核肉芽结节,产生浆液性渗出,关节积液,纤维素沉着成为纤维素块,结核性脓汁形成,侵犯关节边缘骨质(软骨下潜行性破坏,软骨坏死脱落),骨质破坏,导致全关节结核。

关节积脓可穿破关节,形成结核窦道或瘘管,进而继发性感染(Boyd,1953)。

原发性滑膜炎少见,肱骨解剖颈、肩胛关节盂常为受侵部位。关节内充满结核性肉芽组织。儿童病变可累及整个肱骨的干骺端。肱骨头上由许多小的散在病灶融合成巨大的纤维性干酪腔,使肱骨头变形。关节囊挛缩,关节纤维性强直,常出现关节运动受限(Turek,1977)。

肩关节发病后,关节囊周围肌肉如三角肌与冈上、下肌可迅速发生失用性萎缩。少数病例,因长期患肢下垂,引起肱骨头半脱位。如病变破坏了儿童肱骨上端骨骺,将来可发生短肢畸形。

有时邻近部位(如肩峰或肩峰下滑囊)结核蔓延也能侵犯肩关节。锁骨上窝、腋窝或腋前淋巴结结核,偶尔并发肩关节结核。

检查

1、X线表现

早期病例只有骨质疏松与软组织肿胀。出现X线征象时,多数已演变成全关节结核,以骨质破坏为主要表现。骨破坏可以出现在肩峰、肱骨头、肩胛盂及大结节处,有死骨形成;而更多地表现为关节间隙的变窄与关节边缘的骨破坏。晚期病例骨破坏严重,肱骨头部分消失,甚至有半脱位。由于肱骨上端骨骺的破坏影响肱骨头的发育,因而表现为肱骨头的缩小甚至消失。有继发感染者则有骨硬化表现。

2、CT检查

有关节腔内积液,并可早期发现关节边缘骨破坏;在后期病例则显示出明显的骨破坏与死骨,还可显示出关节外软组织间隙内寒性脓肿大小与流动的方向。

3、MRI检查

可以更早期发现关节内积液与骨内炎性浸润的异常信号。

诊断

方肩畸形的鉴别诊断:

1、冻结肩肩周炎又称冻结肩、粘连性肩关节炎、五十肩等。是由于肩关节周围软组织病变而引起肩关节疼痛和活动功能障碍。好发于40岁以上病人,女多于男(约3∶1),左肩多于右肩。其特征是肩部疼痛和肩关节活动障碍逐渐加剧,经数月甚至更长时间,疼痛逐渐消退,功能慢慢恢复,最后自愈。

2、肩节后脱位:肩关节后脱位较少见,原因之一是肩关节后方有坚强的肌群保护,难以向后脱出;即便出现后脱位,亦易因后方肌群的张应力而还纳,因而临床上极少见。

3、肩胛骨突出:身材偏瘦的人,肩胛骨突出,看起来很不美观。所谓的肩胛骨翼状突出,指的就是两侧背后的肩胛骨,由于肌肉稳定度或神经受损等,造成自然状态下,或者手臂做某些动作可以见到明显突出的状况。

4、凝肩:电脑肩简称肩周炎(现少用),俗称凝肩(frozen shoulder)。是肩周肌、肌腱、滑囊及关节囊的慢性损伤性炎症。因增生、粗糙及关节内、外粘连,而以活动时疼痛、功能受限为其临床特点。

预防

本病预防的重点是控制和预防结核感染。

1、及早诊断和治疗:如患有结核病,应及早诊治,以避免病情恶化和预防散播病菌。结核病患者可到任何一间胸肺科诊所接受治疗。

2、为曾与结核病人有紧密接触者检查:这主要是替病者之家人检查,包括对幼童的结核菌素试针及/或照肺,及对较大儿童和成人照肺检查。

3、健康生活:结核菌是在人体抵抗力下降时侵袭而致病的,故此应保持健康生活,以减低发病的机会,这包括:适量运动;充足睡眠;均衡饮食;避免烟酒;呼吸新鲜空气,保持室内空气流通;做好个人卫生(例如:避免面向他人咳嗽或打喷嚏) 。

4、卡介苗防疫注射:卫生署胸肺科对香港所有初生婴儿提供卡介苗防疫注射服务,对于在香港居住的十五以下的小童,如从未注射卡介苗,亦建议他们接受此疫苗的注射。

可能患有的疾病

常见症状

肩关节活动受限 肩胛骨突出 肩胛带“模拟瘫痪”