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低氧血症常见病

低氧血症是指血液中含氧不足,动脉血氧分压(pao2)低于同龄人的正常下限,主要表现为血氧分压与血氧饱和度下降。成人正常动脉血氧分压(PaO2):83—108mmHg。各种原因如中枢神经系统疾患,支气管、肺病变等引起通气和(或)换气功能障碍都可导致缺氧的发生。因低氧血症程度、发生的速度和持续时间不同,对机体影响亦不同。低氧血症是呼吸科常见危重症之一,也是呼吸衰竭的重要临床表现之一。

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病因

引起低氧血症的常见原因有:

1、吸入氧分压过低。

2、肺泡通气不足。

3、弥散功能障碍。

4、肺泡通气/血流比例失调。

5、右向左分流  

(1) 吸入气体氧分压过低:因吸入过低氧分压气体所引起的缺氧,又称为大气性缺氧( atmospheric hypoxia )。  

(2) 外呼吸功能障碍:由肺通气或换气功能障碍所致,称为呼吸性缺氧( respiratory hypoxia )。常见于各种呼吸系统疾病、呼吸中枢抑制或呼吸肌麻痹等。  

(3) 静脉血分流入动脉:多见于先天性心脏病

检查

1、由于弥散入动脉血中的氧压力过低使PaO2降低,过低的PaO2可直接导致CaO2和SaO2降低。  

2、如果Hb无质和量的异常变化,CO2max 正常。  

3、由于PaO2降低时,红细胞内2,3-DPG增多,故血SaO2 降低。

4、低张性缺氧时, PaO2 和血SaO2 降低使CaO2降低。  

5、动-静脉氧差减小或变化不大。通常100ml 血液流经组织时约有5ml 氧被利用,即A-VdO2 约为2、23mmol/L(5ml/dl) 。氧从血液向组织弥散的动力是二者之间的氧分压差,当低张性缺氧时,PaO2 明显降低和CaO2明显减少,使氧的弥散速度减慢,同量血液弥散给组织的氧量减少,最终导致 A-VdO2 减小和组织缺氧。如果是慢性缺氧,组织利用氧的能力代偿增加时,A-VdO2 变化也可不明显。  

6、皮肤粘膜颜色的变化  

正常毛细血管中脱氧Hb平均浓度为26g /L( 2、6g /dl) 。低张性缺氧时,动脉血与静脉血的氧合Hb浓度均降低,毛细血管中氧合Hb必然减少,脱氧Hb 浓度则增加。当毛细血管中脱氧 Hb 平均浓度增加至 50g /L( 5g /dl) 以上(SaO2 ≤80% ~ 85% )可使皮肤粘膜出现青紫色,称为紫绀 (cyanosis) 。在慢性低张性缺氧很容易出现紫绀。紫绀是缺氧的表现,但缺氧的病人不一定都有紫绀,例如贫血引起的血液性缺氧可无紫绀。同样,有紫绀的病人也可无缺氧,如真性红细胞增多症患者,由于 Hb 异常增多,使毛细血管内脱氧Hb含量很容易超过50g /L ,故易出现紫绀而无缺氧症状。

诊断

1、低氧血症、缺氧和氧供不足,这三个概念很多人混为一谈。在科研工作中,概念不清是最致命的。在临床工作中,分清这些概念是我们保障患者术中安全的基础。  

低氧血症是指循环系统中的氧分压低于正常,定义为PaO2低于60mmHg,PaO2是判断有无低氧血症的唯一指标。  

缺氧的诊断却比较困难。缺氧时线粒体不能进行有氧氧化,而进行无氧酵解。由于无氧酵解产生大量乳酸,因此血液中乳酸的含量是判断有无缺氧的重要指标,血乳酸浓度超过1.5mmol/L即为缺氧。但是,不是所有的缺氧都存在血液中乳酸浓度升高,如在低血容量休克早期组织存在缺氧,但由于血管收缩,组织中产生的乳酸聚集在局部组织中而未进入循环系统,血液中的乳酸可不升高;同样,血液中乳酸含量升高并不都存在缺氧,如肝硬化的患者输注大量含乳酸的液体可导致血液中乳酸含量升高。因此,判断有无缺氧首先应明确有无导致缺氧的病因存在,测定血液中乳酸含量只是辅助诊断措施。缺氧分为低张性缺氧(hypotonic anoxia)、血液性缺氧(Anemic anoxia)、循环性缺氧(circulatory anoxia)和组织性缺氧(histogenous anoxia)。  

2、氧供(Oxygen delivery,DO2) 又称为总体氧供(global oxygen delivery),是指单位时间内循环系统向全身组织输送氧的总量。氧供(DO2)由下面公式计算: DO2=CO×CaO2 其中CO为心排出量,CaO2为动脉血氧含量。从上面的公式可以看出,心排出量和动脉氧含量不足都可导致氧供不足。心排出量受每搏量和心率的影响。氧含量受血红蛋白含量和氧饱和度的影响。  

 

预防

麻醉术后低氧血症的预防

1、掌握拔除气管导管的指征

术后早期,呼吸功能改变很小,拔除气管导管后病人舒适,减少了术后管理的复杂性。一般病人只要通气量、吞咽和咳嗽反射良好,体温36℃以上,无寒战,循环功能及其它生命体征平稳,肺活量大于10ml/kg,吸气力大于2.66~3.33kPa(25-0~25cmH2O),即可拔除气管导管。此外,病人的意识状态和感知能力的恢复可作为气管拔管的重要条件,但不是必须的,具体视病情和特殊需要而定。

2、留置气管导管的管理

苏醒延迟、昏迷、吞咽中咳嗽反射不健全、通气量不足和需用机械通气的病人,术后应留置气管导管,有利于进行有效通气和吸引分泌物,减少误吸的危险,对老年人、咳嗽和吞咽能力减低者特别有益,也便于应用机械膨胀气道,预防肺不张。留置经鼻气管导管更为妥当,乐于为病人接受。气管套囊最好采用低压套囊(囊内压不能超过3.3 ~ 4.0KPa) ,以免影响气管粘膜血运(正常气管粘膜毛细血管灌注压为4.3~ 8.0kPa) 和局部气管粘膜损伤甚至坏死。病人难于耐受尤其留置经口气管导管者,可适当辅以麻醉性镇痛药如吗啡、芬太尼,或苯二氮卓类药, 让病人处于浅睡眠状态, 以增加对气管导管的耐受性。

3、维持呼吸道通畅的基本方法

(1)下颌前推法(推下颌法):与头后仰开口相结合,又称三合一气道开放法。急救者在病人头侧,用双示指置于病人下颌角处,将下颌前推同时使头后仰,用双拇指轻推下唇使微张。

(2)抬(提)颏法: 急救者在病人头侧,一手的四指置于病人颏下,将颏向前向上抬起,并使病人头仰,拇指轻拉下唇,使口微开,另一手置于病人前额协助头后仰。

(3)抬颈法:急救者一手置于病人颈下,使颈部抬升,另一手置于病人前额,使头后倾。但此法并无抬起下颌的功效、开放气道的作用不够完善,急救者的手臂易力不感支。

(4)器械辅助:常用的有口或鼻咽通气道、环甲膜穿刺或气管内插管甚至气管切开和气管造口。

4、清除呼吸道分泌物

基本方法是翻身、拍背、咳嗽、雾化吸入。

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