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乳头溢液常见病

 乳头溢液(nipple discharge)是乳腺疾病的常见症状,可分为生理性溢液及病理性溢液。生理性溢液是指妊娠和哺乳期的泌乳现象,口服避孕药或镇静药引起的双侧乳头溢液及绝经后妇女单侧或双侧少量溢液等。病理性溢液是指非生理情况下,与妊娠、哺乳无关的一侧或双侧来自一个或多个导管的自然溢液,间断性、持续性从数月到数年者。乳头溢液主要是指病理性溢液。

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病因

原因:

乳头溢液有真性溢液及假性溢液两种,真性溢液是指非妊娠、非哺乳期乳头自然溢液;假性溢液是指乳头浅表糜烂或乳瘘的渗液。真性乳头溢液的病因可因血友病、紫癜病、内分泌失调、导管本身病变及乳腺内病变引起。如导管内乳头状瘤、乳腺囊性增生病、乳腺导管扩张症、乳腺导管炎、乳腺导管内癌等所引起,且占全部乳头溢液80%以上。

乳头溢液是不同性质的异常分泌液体由乳腺导管排出。其病变均发生在或累及乳腺管,系真性乳头溢液造成乳头溢液的基本病理变化,为乳腺的大导管系统受到不同病变的侵犯,而产生炎症、糜烂出血等现象,或者恶性肿瘤侵犯大导管而产生上述的病理改变。

乳头溢液常为单侧性,亦可两侧同时发生溢液的乳管可为单管,也可多管溢液。单侧性单管乳头溢液常见于导管内乳头状瘤单侧性多管溢液常见于乳腺导管扩张症、乳腺囊性增生病;双侧性多管溢液多见于内分泌紊乱、药物反应、闭经-溢乳综合征或某些乳腺良性疾病。

引起乳腺溢液的疾病:

1.乳腺导管扩张症:乳腺导管扩张症又称“浆细胞性乳腺炎”,常因乳头内陷或乳腺上皮细胞脱落,以及大量含脂质的分泌物淤积阻塞导管,以致分泌物排泄不畅,管内压力不断增高而引起导管扩张。其临床特点为:①好发于40~60岁非哺乳期或绝经期妇女,多有哺乳障碍史,病因以一侧常见;②乳头溢液为早期首发症状,常为多个导管溢液,呈棕黄色或灰白色稠厚物;③常触及乳晕区肿块直径多小于3cm以内,边缘规整。早期常与皮肤粘连。同侧腋窝淋巴结不肿大;④选择性乳腺导管造影显示扩张导管的部位、范围和程度;⑤乳头溢液及肿物针吸细胞学检查可见大量导管上皮、泡沫细胞、浆细胞淋巴细胞、细胞残核及坏死物。

2.导管内乳头状瘤:多见于40~50岁的中年人瘤体多位于乳晕下方较大的输乳管内。可单发亦可同时累及数支大导管。肿瘤为多数细小分支的乳头状新生物构成,外型似小杨梅,有蒂且与受累的扩张导管壁相连。其主要临床表现:①乳头间歇性自然排出陈旧性血水,少数为棕黄色或黄色浆液;②约1/3病人在乳晕区可扪及肿块,呈圆形、质软、光滑活动,直径小于1cm;③选择性乳腺导管造影显示1~2级导管内有沙粒大小的圆形或椭圆形充盈缺损,近端导管扩张,管腔无完全中断;④溢液细胞学和肿物针吸细胞学检查可见肿瘤细胞。

3.乳腺囊性增生病:本病较为常见,据文献报道其发病率约为育龄期妇女的50%左右。因有部分病例可发展为癌故有人称为癌前病变。病变主要累及小导管及腺胞,也可累及大中导管。其临床特点是:①与月经周期有关的乳腺疼痛,有时乳腺有隐痛、刺痛;②两乳内可扪及单一或多个囊性肿块或区段性颗粒结节;③少数有乳头溢液呈浆液性浆液血性、血性;④钼靶X线摄影,显示乳内有棉花状或毛玻璃状,边界模糊不清的密度增高影。若有囊肿形成时可见圆形、透亮阴影;⑤近红外线乳腺扫描,显示点状、片状灰影,血管增粗、增多;⑥B超显示增生部位不均匀低回声区及无回声囊肿。

4.导管内乳头状癌:多见于老年多产妇女,是乳腺癌的一种特殊类型,平均发病年龄为56岁。其临床特点:①发病缓慢,病史长,一般病程5年以上;②乳晕区肿块质硬,常与皮肤粘连;③约1/4病人有血性乳头溢液,常为单管溢液;④选择性乳腺导管造影检查,显示近端导管扩张管壁有凹凸不平的充盈缺损,管壁梗阻完全中断;⑤溢液细胞学检查可见癌细胞;⑥近红外线乳腺扫描检查,可见肿块灰影及异常血管。

检查

实验室检查:

1.溢液细胞学检查:溢液细胞学检查简单、方便,能早期发现乳腺癌,为病人容易接受的诊断方法。有的学者提出所有乳头溢液均应常规进行细胞学检查。

2.肿块针吸细胞学检查:乳头溢液伴有乳内肿块者,针吸细胞学检查对乳腺癌的诊断正确率可达96%,对乳头溢液的良性疾病的正确诊断率则较低,常需和临床所见及其他辅助检查结合起来综合考虑。

3.活体组织检查:是确诊乳头溢液病因的最可靠方法,尤其对早期微小瘤灶,影像学、细胞学诊断为阴性而临床又可疑时,需进一步确诊的可靠方法。若能在影像学定位基础上行穿刺活检,则确诊率尚可提高。

其它辅助检查:

1.近红外线乳腺扫描:此法对乳晕区导管疾病所引起的溢液的阳性诊断率可达80%~90%。方法简便,无创伤性又可反复检查有学者报告采用近红外线乳腺扫描时,辅以溢液乳管内注入2%美兰行导管造影可显示溢液与导管之间的病变关系,可提高乳晕区导管疾病的病因诊断率。

2.B超检查:此法对良性乳腺疾病的病因诊断符合率可达80%~90%,超声检查可见到扩大的乳管、极小的囊肿,有时可见到管内乳头状瘤或充盈缺损情况,对乳腺恶性疾病的诊断符合率可达71%~90%有人报告普遍B超与彩色多普勒超声检查联合应用,可大大提高乳腺疾病的诊断符合率此法对病人无损伤、无痛苦,简便易行具有分辨率高等优点。

3.选择性乳腺导管造影:对乳头溢液良恶性乳腺疾病均有较大的诊断价值,尤其对有乳头溢液而体检无肿块及其他特征,或其他检查均为阴性者。选择性乳腺导管造影能在术前明确溢液的部位、性质和程度。导管内乳头状瘤多位于主导管及2、3级分支导管其造影特征为单发或多发的局限性圆形或椭圆形充盈缺损,远端导管扩张,少见导管梗阻。若主导管梗阻可见梗阻处呈弧形杯口状肿块影,管壁光滑、完整、无浸润现象。乳腺囊性增生病造影,显示终末导管、腺胞呈较均匀的小囊状或串珠状扩张,或表现乳管及其分支变细、呈线状,细小分支减少管壁光滑管腔通畅。乳腺导管扩张症表现为乳晕下大导管显著扩张、迂曲,严重者呈囊状。乳腺癌造影表现为导管梗阻、管壁不规则浸润、僵硬、狭窄及截断等现象。

诊断

诊断

1.病因诊断:对乳头溢液病人进行病因诊断时,除详细了解病史及体格检查外,还需仔细观察溢液类型及是单管溢液还是多管溢液,此外还应进行有关辅助检查,以帮助诊断。

2.溢液量的评估:除妊娠期、哺乳期乳汁正常分泌外,其他乳头溢液都属病理性溢液。溢液量的评估可分为5个等级。

a:不用挤压,自然流出。

b:轻压时,丝状喷出。

c:强压时流出2~3滴。

d:强压时勉强可见。

e:压迫亦不见溢液。

治疗后评估乳头溢液量亦可作为治疗效果的评价参考。

乳腺溢液类型鉴别:

1.溢液是真性还是假性:

真性溢液是指液体从乳腺导管内流出。假性溢液常见于乳头凹陷者,由于乳头表皮脱落细胞积存于凹陷处,引起少量形似液性豆渣样的渗出,时常有臭味。一旦拉出凹陷乳头,保持局部清洁,“溢液”即会消失。

2.溢液是双侧还是单侧:

双侧性溢液则是生理性的,如停止哺乳一年内,多数妇女仍会有少量乳汁分泌。妊娠中晚期,一些孕妇的乳头溢液双乳可挤出少许清淡色的初乳。少数妇女在强烈的性高潮后,由于乳房血管高度充血,乳房胀大,乳头勃起,也会出现短时间的溢乳。妇女进入更年期,由于内分泌紊乱会使部分妇女分泌少量乳汁。以上都属生理情况,不是病态。但双侧乳头溢液也可以是病理的,如一种叫闭经—溢乳综合征的病,是由于垂体微腺瘤引起,除溢乳外还伴有闭经、头痛、视野变窄,血中催乳素升高等。脑部CT检查可确诊。另一种双乳头溢液见于少许乳腺增生的病人。

3.溢液是单孔还是多孔:

乳头有15~20个乳管的开口。出现溢液时要观察液体从哪一个或几个开口溢出。单孔溢液多为乳腺导管内乳头状瘤。多孔溢液可能是生理性的、药物性的、全身良性疾病或乳腺增生症。

溢液是自行外溢还是挤压后溢出的。

前者多为病理性的,乳癌病人约有13%有自发性溢液史。良性或生理性溢液以挤压后溢液多见。

4.溢液的性状:

乳房不同的疾病,其溢液时的性状也不一致。

⑴乳汁样。多为生理性,如断奶后或流产后的近期,不是癌症的表现。

⑵脓性溢液,多为导管扩张症、浆细胞性乳腺炎。

⑶淡黄色溢液是最常见的一种溢液,几乎见于各种乳腺疾病,以乳腺增生症为多见。也有一部分为导管内乳头状瘤或乳腺癌。因此,这是需要提高警惕的。

⑷血性溢液,可为鲜红色、咖啡色、淡黄色、褐色等不同的颜色。此种溢液是危险的信号,应高度警惕,其中50%~75%为导管内乳头状瘤,15%的乳腺癌。如血性溢液发生于绝经后,则75%是乳癌。

⑸清水性溢液,无色透明,偶有黏性,溢出后不留痕迹。这种溢液可能是乳腺癌的信号,应进一步检查。

总之,乳头溢液是一个重要的乳房症状,其中10%~15%可能是乳癌。出现症状要及时到医院就诊,做溢液涂片细胞学检查。近红外线乳腺扫描对乳晕区导管病变的阳性诊断率可达80%~95%。B超检查、钼靶照片也有相当的准确率。选择性病变导管造影检查是乳头溢液常用的一种检查方法,对有乳头溢液的良恶性的鉴别诊断具有较大的价值,它还能为医师提供手术切除范围准确定位。

引起乳腺溢液的疾病鉴别

乳头溢液是许多乳腺疾病的共有症状,在临床上要做到鉴别诊断,必须详细询问病史,进行体格检查及各种辅助检查,仔细观察溢液性质,进行综合对比分析,才能对常见溢液疾病进行诊断及鉴别诊断。

具有乳头溢液的主要疾病有乳腺导管扩张症、乳腺囊性增生症、乳腺导管内乳头状瘤和导管内乳头状癌,其鉴别要点如下:

1.乳腺导管扩张症与导管内乳头状瘤的鉴别:后者只累及1支导管,指压乳晕区附近结节或病变导管,可见血性分泌物溢出。选择性乳腺导管造影,显示单发或多发砂粒大小的圆形或椭圆形充盈缺损近端导管扩张。乳腺导管扩张症常累及多支导管溢液多为棕黄色或灰白色黏稠物。选择性乳腺导管造影,乳晕下大导管显著扩张、迂曲或呈囊性变。

2.乳腺导管扩张症脓肿期与急性乳腺炎鉴别:后者多见于产后哺乳期,未满月的初产妇女,病变范围较广泛,不仅限于乳晕区,乳头有脓性溢液改变。

3.乳腺导管扩张症与导管内乳头状癌的鉴别:后者多见于中老年妇女,起病缓慢,乳头常有血性溢液。乳内外上或内上象限可触及无痛性肿块,随病情发展,肿块可与皮肤粘连,融成团块。钼靶X线摄影可见肿块阴影及钙化影导管造影可见导管阻塞中断,管腔充盈缺损,管壁破坏。近红外线乳腺扫描见肿块灰影及异常血管。溢液及肿块针吸细胞学检查,可找到癌细胞。乳腺导管扩张症则以中年人多见溢液为浅黄色或灰白色黏稠物,肿块常常位于乳晕区,早期可有触痛,腋淋巴结早期不肿大。若肿大,质软,可随着炎症消退而消失导管造影见扩张的导管,管壁光滑。近红外线乳腺扫描,可见浅灰影,血管相正常溢液及肿物针吸细胞学检查,可找到导管上皮、泡沫细胞、浆细胞、淋巴细胞等。

4.乳腺导管扩张症与乳腺囊性增生病的鉴别:后者乳头溢液为水样或淡黄色,乳痛与月经周期有关,经前加重,经后减轻或消失。两侧乳内可触及散在的多个大小不一的结节,伴触痛。

5.乳腺导管内乳头状瘤与导管内乳头状癌鉴别:两病在临床上不易鉴别,尤其是管内乳头状癌的早期阶段,更不易识别后者病程较长,发展缓慢,年龄大于50岁。乳内肿块直径较大,可达5~8cm,质硬。溢液细胞学检查可找到癌细胞。溢液癌胚抗原(CEA)检测阳性者常诊断为癌。若仅乳头溢液而无肿块者,则癌的可能性要小一些。选择性乳管造影两者有明显不同必要时在病变组织处,切取活检最后确诊。

预防

1.营养充足,保持乳房部的肌肉强健,脂肪饱满。

2.注意保护乳房,免受意外伤害。

3.根据自己乳房的情况佩戴质地柔软、大小合体的乳罩,使乳房在呈现优美外形的同时,还能得到很好的固定、支撑。

4.定期对乳房实施自我检查,定期到专科医生处做乳房部的体格检查,有必要时还可定期做乳腺X线摄片。在自我感觉不适或检查发现问题时,应及时就诊,以早期诊断、早期治疗各种乳房疾病。

 

 

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