1.症状

子宫平滑肌肉瘤一般无特殊症状，可表现为类似子宫肌瘤的症状。

(1)阴道不规则流血：阴道不规则流血为最常见的症状，往往持续流血多天，量多或量少，还可伴有突然阴道大量流血，可发生于2/3的患者。

(2)下腹疼痛，下坠等不适感：约占半数以上患者，由于肉瘤发展快，肿瘤迅速长大，常出现腹痛，这是由于肿瘤过度膨胀或瘤内出血，坏死，或肉瘤侵犯穿透子宫壁，引起浆膜层破裂出血而发生急性腹痛。

(3)腹部肿块：子宫肌瘤迅速长大且在下腹部触到肿块时应考虑子宫肉瘤的可能，特别是绝经后肌瘤不萎缩，或反而又增大时，应考虑为恶性可能。

(4)压迫症状：肿物较大时则压迫膀胱或直肠，出现尿急，尿频，尿潴留，便秘等症状，如压迫盆腔则影响下肢静脉和淋巴回流，出现下肢水肿等症状。

(5)其他症状：肉瘤晚期可出现消瘦，全身乏力，贫血，低热等症状，如转移到肺，则咳嗽，咯血，如转移到脑，则出现头痛，下肢瘫痪等症状。

有资料显示：子宫平滑肌肉瘤的常见症状有阴道不规则流血(67.2%)，阴道排液(23.9%)，腹部包块(37.3%)，下腹痛(26.4%)和压迫症状(22.4%)。

2.转移 

子宫平滑肌肉瘤的转移途径主要有以下3种。

(1)血行播散：是主要转移途径，通过血液循环转移到肝脏，肺脏等处，因此，子宫平滑肌肉瘤的肝，肺等远处转移较多见，临床随访复查中，应密切注意。

(2)直接浸润：肉瘤可直接侵及肌层，甚至到达子宫的浆膜层，引起腹腔内播散和腹水。

(3)淋巴结转移：相对较少，尤其在早期阶段更少，因此，有人主张早期患者不必一律行淋巴结切除术。

病因：

原发性平滑肌肉瘤发自子宫肌壁或肌壁间血管壁的平滑肌组织。此种肉瘤呈弥漫性生长、与子宫壁之间无明显界限，无包膜。继发性平滑肌肉瘤为原已存在的平滑肌瘤恶变。据统计子宫肌瘤约有0.5%恶变为肉瘤，在多发性肌瘤中可仅有个别肌瘤恶变。肌瘤恶变常自瘤核中心部分开始，向周围扩展直到整个肌瘤发展为肉瘤，此时往往侵及包膜。有文献报道，部分患者因有良性疾病或恶性肿瘤而接受放射治疗的历史，大多数发生在放射治疗10年以后。

发病机制：

大体标本检查

(1)子宫常增大一般呈均匀性增大，也可不规则增大，质软。

(2)肿瘤多数为单个，体积较大，以肌壁间多见，浆膜下和黏膜下少见。

(3)肿瘤可有清楚的假包膜，也可弥漫性生长，与肌层界限不清。

(4)切面：由于肿瘤生长迅速，可出现出血、坏死，切面呈鱼肉状，典型的旋涡结构消失，有灶性或片状出血或坏死时，很难与子宫肌瘤红色变性区分。

诊断

1.依据病史诊断

(1)子宫平滑肌肉瘤的症状无特异性，因此术前诊断颇为困难。

(2)有子宫肌瘤病史，子宫增大迅速，尤其是绝经后不仅未缩小，反而不断增大，或伴阴道出血，腹痛等症状，应考虑子宫肉瘤的可能性。

2.体征诊断

(1)盆腹腔包块，或有腹水，腹痛和腰痛。

(2)妇科检查肿块可硬可软，表面可不平或呈结节样。

但是长期以来，子宫平滑肌肉瘤的诊断标准并非统一，有学者认为，在肿瘤最活跃区作核分裂象计数，以10个/HPFs为区分良恶性的标准，但也有学者提出，肉瘤的诊断不应仅凭核分裂象的多少而诊断，应根据肿瘤细胞增生的密度，细胞异型性程度以及核分裂象的多少三项来诊断，当肿瘤细胞丰富，细胞程度异型伴核分裂象在5个/10HPFs以上，或中，重度异型伴核分裂象超过2个/10HPF，或肿瘤细胞侵犯肌层或脉管，有病理性核分裂象时，均可诊为子宫平滑肌肉瘤。

近年来，妇科病理学家认为，诊断子宫平滑肌肉瘤不仅要考虑肿瘤细胞增生程度，细胞异型性以及核分裂象，而且更重要的是肿瘤的凝固性坏死，单凭任何一项指标，都无法诊断子宫平滑肌肉瘤，应综合上述4项指标，才能作出诊断。

关于平滑肌肉瘤恶变的问题，有学者认为子宫肌瘤可继发肉瘤变，其提出继发性平滑肌肉瘤有以下特点：

①恶变常由肌瘤中央开始，周边区域仍为良性表现。

②多发性肌瘤中常只有1～2个发生肉瘤变，其余仍为良性。

③肉眼及镜下观常可以见到假包膜。

④镜下可在同一张切片或同一个肿瘤中可发现肉瘤病灶和良性肌瘤的结构。

鉴别诊断

以下几种情况很容易与子宫平滑肌肉瘤混淆，需进行鉴别。

1.恶性潜能未定型平滑肌瘤(smooth muscle tumors uncertain malignant potential，STUMP)

诊断标准：符合以下任何一条即可诊断STUMP。

(1)细胞轻中-度异型性，核分裂象5～10个/10HPFs，无细胞凝固性坏死。

(2)核分裂象≥15个/HPF，但无细胞密集和异型性。

(3)核分裂象较少，且有不正常核分裂象和肿瘤细胞凝固性坏死。

恶性潜能未定型平滑肌瘤的诊断标准尚未统一，Peter(1994)等回顾性分析了50例曾诊断为子宫平滑肌肉瘤患者，其中32例仍为肉瘤，3例为平滑肌瘤，15例诊断为恶性潜能未定型平滑肌瘤，与肉瘤组比较，恶性潜能未定型平滑肌瘤组的复发率，死亡率均较低，复发后仍可长期存活，但有不确定性，多变的临床过程，年龄，病灶大小，绝经与否及流式细胞学测定DNA等均不能预测其临床过程，化疗未显示有效，手术切除复发转移病灶可提高生存时间。

2.上皮样平滑肌肿瘤(epithelioid smooth muscletumor) 又称平滑肌母细胞瘤(leiomyoblastoma)或透明细胞平滑肌肿瘤(clear cell smooth muscle tumor)，少数为良性，多数为恶性或潜在恶性，形态上很难区分良恶性，单纯上皮样平滑肌瘤极少，多伴有梭形细胞平滑肌肉瘤，因此，临床上应多作切片检查，常能找到典型的肉瘤病灶。

病理特征：

(1)大体像平滑肌瘤，但无编织状结构，界限不清。

(2)瘤细胞多为多角形或圆形，弥漫成片或排列成巢，索或丛状，瘤细胞胞浆透明，核圆或卵圆，核形较规则，核分裂较少，一般少于3个/HPFs。

(3)瘤细胞可侵犯周围肌层，但很少侵犯血管。

3.黏液样平滑肌肉瘤(myxoid leiomyosarcoma) 是一种罕见的特殊类型子宫平滑肌肉瘤，该瘤的特点为肿瘤切面呈胶样，缺乏平滑肌瘤形态，镜下形态良好，细胞少，间质黏液性变，核分裂少，但肿瘤呈浸润生长，几乎全是恶性。

4.良性转移性平滑肌瘤(benign metastasizing leiomyoma) 较罕见，患者同时有多发性平滑肌瘤，肌瘤可转移至肺，腹膜后，纵隔淋巴结，骨和软组织等，最常见的转移部位是肺，肺内有一个或数个平滑肌瘤结节，大者可达10cm，界限清楚，可有囊性变，亦有人认为良性转移性平滑肌瘤是一种低度恶性的平滑肌肉瘤，临床上表现为良性过程，但可发生转移，患者可表现为曾有子宫肌瘤手术史，术后数年出现肺内病变，但子宫和肺内病变均为良性，其发病原因有几种学说：

①医源性扩散。

②静脉内平滑肌瘤病发生肺栓塞所致。

③初次手术的子宫肌瘤为恶性，未进行连续切片，未发现小的平滑肌肉瘤病灶。

④肺源性平滑肌瘤。

与肺内原发性平滑肌瘤相鉴别：

①良性转移性平滑肌瘤伴有子宫内多发肌瘤，盆腔内和腹膜后淋巴结转移。

②妊娠时缩小，绝经后停止生长，并逐渐萎缩，因此，认为良性转移性平滑肌瘤系雌激素相关性肿瘤，可选用抗雌激素药物治疗。

5.播散性腹膜平滑肌瘤病

腹膜播散性平滑肌瘤病(1eiomyomatosis peritonealis disseminata)是一种形似恶性，实质上却是良性的平滑肌瘤病，其特点是平滑肌瘤呈多发性，良性增生，子宫有肌瘤，同时在腹膜，大网膜，肠系膜，肠管，卵巢及盆腔各器官的表面有多发的大小不等的结节，小者直径为1～8mm，大者直径可达8cm，外观似恶性种植，部分患者不伴发子宫肌瘤，发病原因有二种说法：

①肌瘤多中心发生，与雌激素过高，孕激素过低有关，雌激素可能是其诱发因素，雌激素刺激腹膜上皮下间充质细胞化生而来，此说法目前被大多数学者承认。

②转移性种植，此观点目前已不成立，因为结节均在腹膜上皮下，且无腹膜外转移。

显微镜检查可见结节为梭形平滑肌细胞组成，肌束交织呈漩涡状排列，瘤细胞大小一致，无非典型改变，无巨细胞形成，无核分裂象或偶见，无血管受侵犯现象，组织学上呈良性，行全子宫及双附件切除后，病变可退缩，已报道的病例发现，部分病人的病情可自然转归，但也可复发，复发后仍为良性，除手术外，无须特殊治疗。

具有以下特点：

(1)盆腹腔脏壁腹膜布满大小不等的平滑肌瘤结节，圆形，腹膜呈结节状或片状增厚。

(2)镜下形态为良性平滑肌瘤，无核异型性和分裂象。

(3)黑人，妊娠，产后和口服避孕药者易发生。

(4)约1/5患者的肌瘤结节附近伴有子宫内膜异位。

(5)妊娠后或卵巢切除后肌瘤能完全或部分消失，说明此病为激素依赖性。

(6)其发病机制可能是腹膜下间质细胞化生转化形成，70%病例为妊娠妇女或用外源性激素者。

6.静脉内平滑肌瘤病(intravenous leiomyomatosis) 是少见的肌瘤，多发年龄42～45岁，约40%患者有月经异常，且伴有慢性盆腔痛。

关于此种病变发生的原因有两种学说：

①来源于静脉壁的平滑肌组织，增生后突入静脉腔。

②来源于子宫的平滑肌瘤，肌瘤组织侵入静脉生长并发展，此种情况多同时有子宫肌瘤存在。

据统计，约75%静脉内平滑肌瘤病的病变不超出阔韧带范围，25%病变扩展超出阔韧带，如果病变扩展到下腔静脉和右心房，则往往导致死亡。

肿瘤具有以下特征：

(1)肌瘤主要生长在静脉内，常沿子宫静脉延伸至子宫外静脉，如卵巢静脉，阴道静脉及阔韧带静脉等，部分可达下腔静脉，右心，肺，造成死亡。

(2)子宫较大，肌层增厚，有多发结节状橡皮样肿物。

(3)肿瘤呈蚯蚓样位于血管内。

(4)镜下血管内肌瘤表面被覆内皮细胞，肌瘤位于血管腔内或附着于血管壁，肌瘤形态为一般的良性平滑肌瘤或上皮样平滑肌瘤。

(5)肌瘤可伴广泛性水肿变性，黏液变性或玻璃样变。

子宫平滑肌肉瘤西医治疗

(一)治疗

一、手术治疗

1、适应证：主要适应Ⅰ、Ⅱ期患者，无严重内科疾患。

2、目的：了解肿瘤侵及范围、期别、病理性质，切除肿瘤，并确定下一步治疗方案。

3、术中探查：规留取腹腔冲洗液送细胞病理学检查，之后仔细探查盆腔与腹腔脏器以及盆腹腔淋巴结有无肿大。

4、注意事项：

术中应常规切开肌瘤标本。

发现肌纤维无漩涡状结构排列，而为均质性、质脆、红黄相间结构时，应立即行冷冻病理检查。

发现子宫旁或卵巢血管内有蚯蚓状白色瘤栓时，更应提高警惕。

5、手术范围：

全子宫或次广泛子宫切除术及双附件切除术。

盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结切除术。

若宫颈受侵，则按宫颈癌的手术范围。

二、放射治疗

目的：控制盆腔复发，从而减少远处转移，提高生存。

方法：

主要以盆腔照射为主。

宫颈受累：加用腔内放疗。

已失去手术可能的病例：体外与腔内全量放射治疗。

三、化疗

作用：减少转移，改进预后，提高生存率。

常用药物：多柔比星(阿霉素)和异环磷酰胺、达卡巴嗪(氮烯咪胺)、顺铂等。

其他：紫杉醇(泰素)、拓扑替康(Topotecan，美新)

1、单用

多柔比星(阿霉素)：

延长了局部复发时间、无远处转移时间和无复发时间，但没有改善总生存率。

是子宫肉瘤的首选药物之一。

2、联合化疗

有效化疗方案举例：

长春新碱(VCR：1.2mg/㎡，静脉冲入第1天。

ADM：20mg/㎡，静脉冲入第1～3天。

达卡巴嗪(DTIC)：250mg/㎡，静脉滴注第1～5天。

3～4周重复。

(二)预后

子宫肉瘤疗效不满意，5年生存率相差较大，可能与不同病理类型及诊断标准有差别有关，总的说来，平滑肌肉瘤5年生存率多数报道较好，范围在20%～63%(平均47%)，中国医学科学院肿瘤医院48例平滑肌肉瘤5年生存率为46.8%，中胚叶混合瘤较差，5年生存率20%～30%。

影响预后的因素：

1.病变范围 

alazar等分析文献近900例子宫肉瘤认为Ⅰ期5年生存54%，明显高于Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ期的11%，Resnik认为在影响预后因素中最重要的是肿瘤浸润范围，最好分为限于子宫和超出子宫2个范围，中国医学科学院肿瘤医院资料分析，病变局限于子宫不论是否宫颈或子宫浆膜受侵(即Ⅰ，Ⅱ期)，其复发率和生存率无差别，Ⅰ期5年生存59.6%，Ⅱ期50%，肿瘤超出子宫侵及盆腔脏器(Ⅲ期)和上腹或远处转移(Ⅳ期)时5年生存分别为25%和10%(P<0.01)，中胚叶混合瘤深肌层受复发率100%，而局限于内膜层者无复发，肿瘤浸润内1/3肌层5年生存75%，中1/3肌层5年生存50%。

2.病理表现

平滑肌肉瘤来自肌瘤恶变预后好于原发性肉瘤，影响平滑肌肉瘤预后的重要因素是有丝分裂数，根据Piver及Lurain统计，10个高倍视野中有丝分裂相为0～4个，5年生存率达99%，而分裂象为5～9个时，生存率为30%，7～10个时则生存率降至16%。

3.治疗方法

手术是治疗子宫肉瘤最好方法，单纯放疗或化疗仅起到姑息作用，疗效差，手术后辅助放疗可明显减少盆腔复发率，已得到一致承认，但能否提高5年生存率，不同作者报道不同，Coppleson和Vongtama报道，术后放疗较单纯手术5年生存率提高10%～20%，但也有作者则认为无明显提高，手术加化疗对预防复发和转移，提高生存有一定作用。

4.其他

放射治疗后发生的子宫肉瘤预后差，腹腔细胞学阳性也是预后差因素之一，较年轻的病人似比绝经后的病人有较好的预后，继发性子宫肉瘤的预后比原发性者好。

子宫平滑肌肉瘤中医治疗

当前疾病暂无相关疗法。

根据医生的建议合理饮食。合理膳食习惯：保持清淡饮食。多吃新鲜蔬菜及水产品。如青菜、萝卜、海带、紫菜等。宜少食多餐。禁食肥肉及动物内脏，不可吃刺激性强的葱、椒、咖啡等。少吃精制糖、蜂蜜、水果糖、糕点等。

定期体检，早期发现，及早治疗，做好随访。对于盆腔的良性病变，应避免不加选择地采用放射治疗，过多接触放射线，有可能导致肉瘤的发生，不宜忽视。另外，由于肉瘤的早期发现与诊断较为困难，故对绝经期前后的妇女，最好每半年作一次盆腔检查及其他辅助检查。任何年龄的妇女，如有阴道异常分泌物或下腹不适，宜及时诊查。

1、妇科检查：

(1)肉瘤位于子宫黏膜下、肌层及浆膜下或阔韧带内，肌壁间多见，浆膜下和黏膜下少见。

(2)一般呈均匀性增大，多数为单个，体积较大。比子宫肌瘤质软，可与子宫肌瘤同时存在。

(3)肿瘤可有清楚的假包膜，或弥漫性生长，与肌层界限不清。

(4)子宫肉瘤生长迅速，尤其在绝经后，如原有子宫肌瘤生长突然加快，应考虑恶性的可能。

(5)晚期患者可转移到盆腔和腹腔各脏器，可出现腹水。

2、镜下特征

(1)细胞异常增生：

平滑肌细胞增生活跃，出现出血、坏死，排列紊乱，呈鱼肉状，旋涡状排列消失。

(2)细胞异型性：

细胞大小形态不一致，核异型性明显，染色质多、深染、分布不均。

分类：根据细胞形态分为梭形细胞型、圆形细胞型、巨细胞型及混合型。

(3)病理性核分裂象：

低度恶性：核分裂象≥5个/10HPFs(高倍镜视野)。

高度恶性：核分裂象≥10个/10 HPFs。

(4)坏死：

以凝固性坏死为主。

特征：坏死灶与周围组织的转变突然，其间无肉芽组织或透明变性的结缔组织为中间带。

3、阴道彩色多普勒超声检查

机制： 肿瘤组织出现新生血管，主要为内皮细胞，缺乏平滑肌，血流阻力下降，在多普勒超声上表现出高舒张血流和低阻抗。

子宫肌瘤周围和(或)中央区仅有66%可见血管形成，血管的平均阻抗指数为0.54+/-0.08。

4、诊断性刮宫

子宫平滑肌肉瘤病灶多位于肌壁间，诊刮很难刮出肉瘤组织。

诊刮为阴性，不能排除诊断肉瘤的可能。

1、大量出血，之后出现贫血。

2、继发感染。

3、远处转移。

4、复发。