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小儿蛋白质-能量营养不良常见病

蛋白质-能量营养不良(protein-energy malnu-trition,PEM)是因为食物中蛋白质和(或)能量供给不足或由于某些疾病等因素而引起的一种营养不良,在世界各地均有发生。主要见于 3岁以下的婴幼儿,主要表现为渐进性消瘦,皮下脂肪减少,水肿及各器官功能紊乱,严重的PEM可直接造成死亡,轻型慢性的PEM常被人们忽视,但对儿童的生长发育和疾病康复有很大影响,所以PEM是临床营养学上的重要问题。临床上分为:以能量供应不足为主的消瘦型;以蛋白质供应不足为主的称为浮肿型;介于两者之间的消瘦-浮肿型。

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症状解析

临床上根据体重,皮下脂肪减少的程度和全身症状的轻重,将婴幼儿营养不良分为轻度,中度和重度,重度营养不良在临床上又分为消瘦型(marasmus),水肿型(kwashiorkor)及消瘦-水肿型(marasmus-kwashiorkor)。

1.消瘦型: 是以消瘦为主要特征,儿童体重明显下降,骨瘦如柴,生长发育迟缓,皮下脂肪减少,皮肤干燥松弛,多皱纹,失去弹性和光泽,头发稀疏,失去固有光泽,面若猴腮,体弱无力,缓脉,低血压,低体温,易哭闹等。

2.水肿型: 是以周身水肿为主要特征,轻者见于下肢,足背,重者见于腰背部,外生殖器及面部也见水肿,儿童身高可正常,体内脂肪未见减少,肌肉松弛,似满月脸,眼睑水肿,易剥落的漆皮状皮肤病,指甲脆弱有横沟,表情淡漠,易激惹和任性,常发生脂肪肝。

单纯性蛋白质或能量营养不良较少见,多数病例为蛋白质和能量同时缺乏,表现为混合型蛋白质-能量营养不良。

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病因解析

(一)发病原因

根据引起蛋白质和能量缺乏的发病原因分为原发性和继发性两种:

1.原发性蛋白质-能量营养不良: 原发性蛋白质-能量营养不良是因食物中蛋白质和(或)能量的摄入量不能满足身体的生理需要而发生的,其主要原因为饮食不当和摄入不足,如婴儿期母乳不足,而未及时和正确地采用混合喂养;如奶粉配制过于稀释,骤然断奶,婴儿不能适应或拒绝新的食品,较大小儿常见不良饮食习惯,偏食或素食,多食糖果,厌食奶类,肉类,蛋类,长期使用淀粉样食品(如奶糕,粥),饮食中长期食物成分搭配不当,热能不够或蛋白质太少,以上原因均可造成摄入不够致热能-蛋白质不足。

2.继发性蛋白质-能量营养不良: 继发性蛋白质-能量营养不良多与疾病有关,主要由于食欲减低,吸收不良,分解代谢亢进,消耗增加,合成代谢障碍所致,多见于消化道感染(如迁延性腹泻,慢性痢疾,严重寄生虫感染等),肠吸收不良综合征,消化道先天性畸形(如唇裂,腭裂,先天性肥厚性幽门狭窄等),慢性消耗性疾病(如结核,肝炎,长期发热,恶性肿瘤等)等。

(二)发病机制

由于热能和蛋白质供应不足,机体首先动用贮存的糖原,继之动用脂肪,出现脂肪减少,最后致使蛋白质氧化供能,使机体蛋白质消耗,形成负氮平衡,随着全身脂肪大量消耗和血浆蛋白低下,全身总液体量相对增多,使细胞外液呈低渗性,如有呕吐,腹泻,易出现低渗性脱水和酸中毒,出现低钠,低钾,低镁及低钙血症。

重度营养不良对消化系统,心,肾功能,以及中枢神经系统均有影响。

1.消化系统 胃肠黏膜变薄甚至萎缩,上皮细胞变形,小肠绒毛失去正常形态,胃酸减低,双糖酶减少,胰腺缩小,胰腺的分泌酶活性降低,肠蠕动减慢,消化吸收功能下降,菌群失调,易引起腹泻。

2.心脏功能 严重病例引起心输出量减少,心率减慢,循环时间延长,外周血流量减少,心电图常常无特异性改变,X线示心脏缩小。

3.肾功能 严重者肾小管细胞浑浊肿胀,脂肪浸润,肾小球滤过率和肾血流量减少,浓缩功能降低,尿比重下降。

4.中枢神经系统 营养不良对大脑和智力发育有很大影响,营养不良如发生在脑发育的高峰期,将影响脑的体积和化学组成,使脑的重量减轻,磷脂减少,表现为想象力,知觉,语言和动作能力落后于正常儿,智商低下。

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诊断解析

诊断

PEM是一个复杂的临床综合征,目前尚无简单可靠的方法对各类型,尤其是亚临床类型进行诊断,大多数需根据主要临床症状和人体测量参数进行综合评价。

1.病史 应详细询问喂养和饮食情况,采用回顾法了解患者的发病情况与饮食的关系,估算出一天蛋白质和热能的摄入量,对诊断有重要价值。

2.临床表现 蛋白质-能量营养不良临床上有体重下降,皮下脂肪减少,全身各系统功能紊乱的症状和体征。

3.体格测量 1995年“全国提高儿童生命质量学术会议”决定,我国也参照WTO关于儿童营养不良体格测量的评估标准:

(1)体重低下(underweight):根据年龄性别体重,与同年龄,同性别正常参照值相比,低于中位数减2个标准差,但高于或等于中位数减3 个标准差者为中度体重低下;低于中位数减3个标准差者为重度体重低下,此指标反映儿童过去和(或)现在有慢性和(或)急性营养不良,但单凭此项不能区别急性还是慢性营养不良。

(2)生长迟缓(stunting):按年龄性别身高,与同年龄,同性别正常参照值相比,低于中位数减2个标准差,但高于或等于中位数减3个标准差者为中度生长迟缓;低于中位数减3个标准差者为重度生长迟缓,此指标主要反映过去或长期慢性营养不良。

(3)消瘦(marasmus):按身高性别体重,与同年龄,同性别正常参照值相比,低于中位数减2个标准差,但高于或等于中位数减3个标准差者为中度消瘦;低于中位数减3个标准差者为重度消瘦,此指标反映儿童近期,急性营养不良。

鉴别诊断

因蛋白质明显缺乏出现水肿的患儿,应与心脏,肾脏病性水肿,结核性腹膜炎,肝硬化所致的腹水,以及过敏性水肿等鉴别。

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治疗解析

小儿蛋白质-能量营养不良西医治疗

营养不良的病人要采取综合措施,治疗原则为去除病因,调整饮食,补充营养物质,防治合并症,增进食欲,提高消化能力。

1、低血糖 临床发生低血糖症状时,应立即静脉注射25%或50%浓度的葡萄糖0.5g/kg,一般低血糖症状可以得到改善,必要时可重复一次。之后,头24h内可每小时供给加葡萄糖的饮食一次,头12h每4小时测定血糖1次,观察恢复情况。一般采用少食多餐可以得到纠正。

2、低体温 低体温主要由于能量供应不足、体温调节功能障碍、环境温度低以及合并败血症所致。治疗方法主要是要保持环境温度(30~33℃),特别夜间温度不能降低,以暖水袋或其他方法包裹身体,每2小时摄取含葡萄糖饮食1次。

3、贫血 轻度贫血可通过饮食治疗,增加含铁丰富的食物摄入,如动物肝脏、动物血和u槿獾;中度贫血需口服铁剂及维生素C,也可根据体重注射铁剂;严重贫血则需输全血或红细胞。严重水肿型患者除了因贫血而出现虚脱或心衰外,通常不宜输血。

4、促进蛋白质合成 增进食欲,可取补充胃蛋白酶、胰酶或多酶制剂以提高食欲和消化能力。蛋白同化类固醇如苯丙酸诺龙,有促进蛋白质合成,增进食欲的作用,但有轻度潴钠作用,宜在水肿消退后应用。锌具有提高味觉的阈值,增加食欲的作用。胰岛素的使用可以增加饥饿感,提高食欲。

预后

必须分析病因,标本兼治,可得良好效果。预后取决于营养不良发生的年龄、持续时间及其程度,其中尤以发病年龄最为重要,年龄越小其远期影响越大,抽象思维能力较易受损。

常死于严重并发症,或因突然自发性血糖过低而至呼吸麻痹死亡。

药疗是根本,而食疗能辅助药物的治疗,那么小儿蛋白质-能量营养不良的。

小儿蛋白质-能量营养不良中医治疗

当前疾病暂无相关疗法。

以上提供资料及其内容仅供参考,详细需要咨询医生。

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饮食保健

日常保健

(1)早餐吃一些低脂、低盐、高膳食纤维的粮谷类食物(如小麦、玉米、燕麦),再加蔬果(如西红柿、苹果橙子),牛奶以及少量肉蛋类食物。

(2)午餐是一天中非常重要的一餐,而西兰花 、鱼肉 、洋葱、豆腐、圆白菜 、新鲜果蔬等这六种食物能让你的午餐更营养。

(3)晚餐应选择含纤维和碳水化合物多的食物。晚餐时应有两种以上的蔬菜,如凉拌菠菜,既增加维生素又可以提供纤维。面食可适量减少,适当吃些粗粮。可以少量吃一些鱼类。

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预防解析

营养不良的预防至关重要,预防工作的重点应是加强儿童保健,进行营养指导,宣传合理的喂养知识,注意卫生,预防疾病。

1、合理喂养 大力鼓励母乳喂养,生后4个月内完全母乳喂养,4~6个月应逐渐按需添加。

2、防治疾病 改善个人和环境卫生,防止急,慢性传染病的发生,注意食具的消毒,防止胃肠道疾病的发生,按期进行预防接种,对唇裂,腭裂,先天性肥厚性幽门狭窄进行及时处理。

3、生长发育监测 应用生长发育监测图,定期测体重并在生长发育监测图上标出,将测量结果连成曲线,如发现体重增长缓慢,不增或下跌,应及时寻找原因予以处理。

4、合理安排生活制度 保证睡眠,适当的户外运动和身体锻炼,使小儿生活具有规律性。

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检查解析

1.血浆白蛋白 正常值>35g/L,营养状况偏低时为30~34g/L,营养低下时为25~25g/L;当血浆白蛋白<25g/L时,机体已明显发生病理变化。

2.运铁蛋白 血清运铁蛋白在体内的半衰期为8~10天,比白蛋白(约20天)短,故评价营养状况比白蛋白灵敏,正常值为1.7~2.5g/L,中度营养不良为1.0~1.5g/L,重度营养不良<1.0g/L。

3.前白蛋白 前白蛋白在体内的半衰期仅2天,故以之评价营养状况更灵敏,正常值为280~350mg/L,蛋白质-能量营养不良时明显下降。

4.血清氨基酸测定 血清中非必需氨基酸与必需氨基酸的比值改变,在营养缺乏的早期,比血浆蛋白和白蛋白的改变灵敏,正常值为2~3。

血清氨基酸比值=甘氨酸 丝氨酸 谷氨酸 牛磺酸/亮氨酸 异亮氨酸 缬氨酸 蛋氨酸。

其比值>3有诊断参考价值。

5.尿素与肌酐比值 摄入低蛋白饮食时,尿中尿素排出减少,故比值下降。

6.尿中羟脯氨酸排出量 羟脯氨酸的排出量与生长速率有关,营养不良儿童尿中的排出量减少,可以测定尿中羟脯氨酸和肌酐量,求出羟脯氨酸指数。

羟脯氨酸指数=羟脯氨酸(μmol/ml)/肌酐[μmol/(ml·kg)]。

此指数在3岁以内比较恒定,学龄前儿童为2.0~5.0,<2表示生长缓慢。

心电图检查示窦性心动过缓和QRS波低电压,ST-T异常,可见明显U波。

二维超声心动图示心脏缩小,少数可见心腔扩大,心排血量下降。

胸部X线检查:心脏缩小,少数病人心脏轻度扩大,胸壁和脊柱骨质疏松。

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并发症解析

1.贫血: 营养性小细胞性贫血最为常见,与缺乏铁,叶酸,维生素B12,蛋白质等造血原料有关。

2.维生素缺乏: 常见各种维生素尤其维生素A,B,C,D缺乏。

3.生长发育障碍: 体格矮小,智力发育障碍,想象力,知觉,语言和动作能力落后于正常儿,智商低下。

4.脂肪肝: 常发生脂肪肝。

5.感染: 机体免疫力下降,易发生各种感染性疾病,如上感,鹅口疮,中耳炎,肺炎,皮炎,特别是腹泻,常迁延不愈,加重营养不良,形成恶性循环。

6.低血糖: 常发生自发性低血糖,甚至因此引起死亡。

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