1.病史

(1)年龄与性别：儿童患者吞咽困难，常为先天性食管疾病或食管异物引起；中年以上患者的吞咽困难症状逐渐加重者，应首先考虑食管癌，多见于男性；缺铁性吞咽困难患者绝大多数为女性，多伴有缺铁性贫血的其他临床症状。

(2)病史与诱因：食管有腐蚀剂损伤史者应考虑食管炎，良性狭窄；有胃酸或胆汁频繁反流史者多为反流性食管炎(酸性或碱性反流)；食管癌高发地区患者应首先考虑食管癌；吞咽困难由情绪激动诱发者，提示可能系食管贲门失弛缓症，原发性食管痉挛或神经官能症(癔球症)所致。

(3)梗阻部位：患者所示的梗阻部位一般与食管病变的解剖部位基本吻合，有定位诊断的参考意义，食管上段吞咽困难除癌肿外，可由肿大的甲状腺，结核性或恶性肉芽肿，缺铁性贫血的环咽部，颈段食管蹼(先天性异常)等疾病引起；中段梗阻常为食管癌，纵隔占位性病变压迫食管，食管良性狭窄，食管息肉，食管黏膜下肿瘤等疾病引起；食管下段的吞咽困难主要由癌肿，食管贲门失弛缓症等疾病所致。

(4)与进食的关系：机械性吞咽困难可随着管腔阻塞程度的加重而对固体食物，软食，流质依次出现梗阻症状；运动性吞咽困难如食管贲门失弛缓症，食管痉挛患者进食固体或流质食物均出现吞咽困难；如系脑神经病变引起吞咽肌麻痹，运动不协调者可表现为饮水反呛(水呛入气管)。

(5)伴随症状：

①吞咽困难伴呃逆者常提示食管下端病变如贲门癌，贲门失弛缓症，膈疝等。

②伴呕血者见于食管癌，肉芽肿性病变，反流性食管炎或溃疡等。

③伴吞咽疼痛者多见于口咽部炎症或溃疡，食管炎症或溃疡，食管贲门失弛缓症等。

④伴单侧性喘鸣音者常提示有纵隔肿瘤压迫食管或压迫一侧主支气管可能。

2.体征

体格检查时应注意患者营养状况，有无贫血，浅表淋巴结肿大，甲状腺肿大，颈部包块，吞咽肌活动异常等，必要时作神经系统检查以鉴定与吞咽有关的脑神经(Ⅸ，Ⅹ，Ⅻ对脑神经)，吞咽肌有无异常。

3.实验室及其他辅助检查

口咽炎(病毒性，细菌性)，口咽损伤(机械性，化学性)，咽白喉，咽结核，咽肿瘤，咽后壁脓肿等咽喉部疾病均可引起吞咽障碍，多数经耳鼻喉科治疗后，吞咽梗阻感能得到改善或解除。

食管炎(细菌性，真菌性，化学性)，食管良性肿瘤(平滑肌瘤，脂肪瘤，血管瘤等)，食管癌，食管异物，食管肌功能失调(贲门失弛缓症，弥漫性食管痉挛等)，甲状腺极度肿大等，其中食管癌是重要病因。

延髓麻痹，重症肌无力，有机磷杀虫药中毒，多发性肌炎，皮肌炎，环咽失弛缓症等。

狂犬病，破伤风，肉毒中毒，缺铁性吞咽困难(Plummer-Vinson综合征)等。

发病机制

吞咽是一种复杂的反射性动作，是口咽部随意肌群的收缩，食管括约肌的松弛以及食管肌节律性蠕动等一系列有顺序而协调的动作，将进食的流质或食团排进胃内，吞咽动作受延髓等高级神经中枢支配，Ⅸ，Ⅹ，Ⅻ脑神经对吞咽尤为重要，吞咽困难可分为机械性与运动性两类。

1.机械性吞咽困难

机械性吞咽困难是指吞咽食物的腔道发生狭窄引起的吞咽困难，以食管腔狭窄为主，正常食管壁具有弹性，管腔直径可扩张4cm以上，各种炎性与梗阻性疾病使管腔扩张受限时就能出现吞咽困难，这类吞咽困难在临床上常见，例如食管受到化学性灼伤后，因瘢痕形成等原因可使食管腔高度狭窄而致吞咽困难;食管癌时可因癌肿浸润，堵塞食管腔而致食管狭窄，表现为进行性吞咽困难。

2.运动性吞咽困难

运动性吞咽困难是指随意控制的吞咽动作(始动因素)发生困难和(或)随后一系列反射运行障碍而发生的吞咽困难，包括支配吞咽动作的神经中枢受损害和参与吞咽的肌肉的器质性损害或功能失调，最常见的是各种原因导致的延髓性麻痹(球麻痹)，食管吞咽肌麻痹等。

根据临床表现及检查进行诊断。

鉴别诊断

1.食管癌

食管癌多见于40岁以上的男性患者，其典型症状是进行性吞咽困难，多数患者可明确指出梗阻部位在胸骨后，可伴有吞咽疼痛;晚期患者可有食管反流，常为黏液血性或混杂隔餐或隔天食物，食物不能通过贲门部时，呕吐物不呈酸性;X线吞钡可见食管局部黏膜增粗或中断，呈不规则狭窄，有时见小龛影;食管脱落细胞学检查对早期诊断有重要意义，食管镜或胃镜结合活组织检查可确定食管癌的诊断。

2.食管贲门失弛缓症

因食管蠕动波减弱或消失，LES失弛缓，使食物不能正常通过贲门，吞咽困难多呈间歇性发作，病程较长，食管下段(即狭窄上方)扩张明显，食管反流常见，反流量较大，不含血性黏液，尤其在夜间平卧可因呛咳而惊醒，甚至导致吸入性肺炎，患者常无显著进行性消瘦症状，X线吞钡检查可见贲门梗阻呈梭形或漏斗状，边缘光滑，吸入亚硝酸异戊酯后贲门暂可舒张，可使钡剂通过;食管测压仅见非蠕动性小收缩波;食管镜或胃镜见食管下段黏膜基本正常，食管腔内无新生物，有时内镜不能通过狭窄部，黏膜活检无癌细胞。

3.胃-食管反流病

因食管下端括约肌功能失常，抗胃食管反流屏障功能丧失，而引起胃，十二指肠内容物经常反流入食管，最终导致食管黏膜慢性炎症，甚至形成溃疡，主要表现为胸骨后灼热感或疼痛，伴吞咽困难，多由酸性，过冷，过热食物诱发的食管痉挛引起，在后期常并发良性食管狭窄，行食管下段LES压力测定，食管内24小时pH监测，Bilitee-2000胆汁监测仪测定胆红素吸收值，对酸，碱反流的诊断有帮助，病变显著者，在食管镜或胃镜检查时，可见黏膜呈炎症，糜烂或溃疡表现，反流早期或病变轻者，糜烂或溃疡可不明显。

4.食管良性狭窄

狭窄多由腐蚀性因素，食管手术后，损伤，反流性食管炎引起，瘢痕狭窄所致的吞咽困难病程较长，可进行性加重，常伴有反食，X线吞钡检查可见管腔狭窄，但边缘整齐，无钡影残缺征象，食管镜或胃镜检查可确诊。

5.弥漫性食管痉挛

多继发于反流性食管炎，腐蚀性食管炎等疾病，常易与心绞痛相混淆，而原发性弥漫性食管痉挛的病因不明，可见于任何年龄而无食管炎基础，主要症状是吞咽困难与吞咽疼痛，多由情绪激动等精神因素而诱发，吞咽疼痛可位于前胸，甚至放射至前臂，含化硝酸甘油也常能缓解疼痛。

6.其他

食管旁性膈裂孔疝，纵隔肿瘤，食管周围淋巴结肿大，左心房明显增大，主动脉瘤等，如压迫了食管均会导致吞咽困难，但根据症状，体征，X线，CT，MRI等辅助检查可分别作出诊断，这些病变在食管吞钡检查时，均可见到食管腔受压的改变。

吞咽困难西医治疗

引起吞咽困难最常见的原因是各种食管疾病，其次是口咽部疾病、与吞咽有关的神经肌肉病变及某些全身性疾病(如重症缺铁性贫血者可有较重的吞咽困难)。

一、口咽部疾病：咽喉部结核或肿瘤(包括恶性肉芽肿)、咽后壁脓肿等咽喉部疾病均可引起吞咽障碍，多数经五官科治疗后，吞咽梗阻感能得到改善或解除。

二、食管疾病：治疗原则一般是积极治疗各种食管的原发病，在此基础上进行适当的对症支持治疗。

1、反流性食管炎：可应用多潘立酮、莫沙必利、伊托必利等促胃肠动力剂及胃黏膜保护剂(铋制剂、铝碳酸镁、复方三硅酸镁或硫糖铝等)，也可选用法莫替丁等H2受体拮抗药或奥美拉唑等质子泵抑制剂。应用胃黏膜保护剂及抑酸药物的目的是减少酸或碱性物质向食管内反流。

2、贲门失弛缓症、食管弥漫性痉挛及其他下食管括约肌高压症：为了使平滑肌松弛，可口服硝酸异山梨酯(消心痛)等钙通道阻滞药或舌下含化硝酸甘油等;症状重者可每次静脉注射丁溴东莨菪碱(解痉灵)20mg;如药物治疗效果不满意时，可考虑行食管下段狭窄部扩张术或外科手术治疗。近年来，已开展在内镜直视下行狭窄部注射肉毒杆菌毒素治疗贲门失弛缓，其疗效有待追踪。

3、食管癌：如果患者已失去了手术时机，为了提高其生活质量或延长其生命，可考虑行狭窄部扩张、放置支架治疗，也可应用激光或高频电灼烧梗阻部位，以获得暂时的缓解效果，有利于流质或半流质饮食通过狭窄部。

三、其他疾病：严重贫血导致的吞咽困难应积极纠正贫血，贫血改善后，吞咽困难即可消除;重症肌无力导致的吞咽困难，在采用抗胆碱酯酶药物(如新斯的明或嗅吡斯的明)治疗后，症状可得到缓解或消除，如吞咽困难改善不明显，可考虑加用泼尼松(强地松)或地塞米松等免疫抑制药治疗。

预后

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吞咽困难中医治疗

病因病机本病的发生，多由忧思恼怒、饮酒嗜辛、劳伤过度，导致肝郁、脾虚、肾伤，形成气郁、血淤、痰凝、火旺、津枯等一系列病理变化所致。其病变部位，虽然主要在食道和胃，但与肝、脾、肾等脏器的功能失调有密切关系。

辨证论治本病初起常无明显症状，仅有胸闷、嗳气、呃逆、食道或背部隐痛等，很易被忽视。继而出现吞咽困难，尤其是固体食物，虽勉强咽入，亦必阻塞不下，随即吐出。严重者汤水都不能下咽，日渐消瘦，大便燥结如羊屎，肌肤枯槁，精神萎靡。本病初起以标实为主，后期以本虚为主。

痰气交阻

证候吞咽哽阻，胸腹痞满，疼痛，嗳气，呃逆或呕吐痰涎，口燥咽干，形瘦神疲，大便坚涩或便如羊粪，舌质红，苔薄腻或薄黄，脉弦细而滑。

治法理气开郁、化痰润燥。

主方启膈散(沙参、丹参，茯苓，川贝，郁金，砂仁壳，荷叶蒂，杵头糠)。

淤血内结

证候胸膈疼痛，食不得下而复吐出，甚则饮水难下，大便坚如羊粪，或吐出如赤豆汁，形体消瘦，肌肤枯槁，舌质红或青紫，脉弦细涩。

治法滋阴养血，破结行淤。

主方通幽汤(炙甘草、红花各2克，生地黄、熟地黄各10克，升麻、桃仁、当归各12克)。

津亏热结

证候吞咽哽涩且痛，可进流质饮食，固体饮食难以咽下，形体日渐消瘦，口燥咽干，大便秘结，五心烦热，舌质红干有裂纹，脉弦细数。

治法滋养津液。

主方五汁安中饮(梨汁，藕汁，韭菜汁，生姜汁，牛奶)。

气虚阳微

证候长期饮食不下，或食后即吐，泛吐清涎，面色白，精神倦怠，形寒气短，腹胀浮肿，足肿，舌淡苔白，脉细弱。

治法补气温阳。

主方补气运脾汤[人参，白术，橘红、茯苓，黄芪(蜜炙)，砂仁，甘草]，右归丸。

(以上资料仅供参考，详细请咨询医生。)

宜吃清淡营养的流质、半流质食品。补充多种维生素，多吃新鲜蔬菜和水果。可多吃各种瘦肉、牛奶、蛋类等富含蛋白质的食物；吃富含高蛋白的食物有利伤口的恢复。

本病暂无有效预防措施，早发现早诊断是本病防治的关键。一旦发现有该症状，要尽早的到正规医院治疗，以免耽误病情。

1.饮水试验

患者取坐位，将听诊器放置于患者剑突与左肋弓之间，嘱饮水一口，正常人在8～10s后可听到喷射性杂音，如有食管梗阻或运动障碍，则听不到声音或延迟出现，梗阻严重者甚至可将水呕出，此方法简单易行，可作为初步鉴别食管有无梗阻的方法。

2.食管滴酸试验

对诊断食管炎或食管溃疡有重要帮助，患者取坐位，导入鼻胃管固定于距外鼻孔30cm处，先滴注生理盐水，每分钟10～12ml，15min后，再以同样速度滴注0.1N盐酸，食管炎或溃疡患者一般在15min内出现胸骨后烧灼样疼痛或不适，再换用生理盐水滴注，疼痛逐渐缓解。

3.食管24小时pH监测

食管腔内行24小时pH监测，对诊断酸性或碱性反流有重要帮助。

4.进行有关免疫学及肿瘤标志物的检查。

辅助检查

1.X线检查

X线胸部平片可了解纵隔有无占位性病变压迫食管及食管有无异物等;食管X线钡餐检查可观察钡剂有无滞留，以判断病变为梗阻性或肌蠕动失常性，必要时采用气钡双重造影了解食管黏膜皱襞改变。

2.内镜及活组织检查

可直接观察到食管病变，如食管黏膜充血，水肿，糜烂，溃疡或息肉，癌肿等;可观察食管有无狭窄或局限性扩张，有无贲门失弛缓等，胃镜下行活组织病理检查，对鉴别食管溃疡，良性肿瘤与食管癌有重要意义。

3.食管测压

食管测压可判断食管运动功能状态，一般采用导管侧孔低压灌水测压法，正常食管下括约肌(LES)基础压力在12～20mmHg，LES压力/胃内压>1.0，如压力≤10mmHg，LES压力/胃内压<0.8，提示胃食管反流，但人们发现胃食管反流者与正常人LES压值多有重叠，后多改用导管抽出法测压，取呼气末期LES压值为准，食管贲门失弛缓症患者测压仅见非蠕动性小收缩波，吞咽动作后无明显蠕动收缩波;而食管痉挛患者可测出强的食管收缩波，LES弛缓功能良好。

可导致营养障碍，营养障碍，可由于一种或多种营养物质不足，过多、或比例不当而产生，还可以兼有能量的过多或不足。饮食情况食欲不振 、体重减轻 、 甚至恶心 、睡眠障碍等等 常常是提示有营养状况障碍的产生的可能。以及造成吞咽困难的原发病导致的并发症的可能，所以也要结合原发疾病来进行具体的分析。