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迟发性运动障碍
别名:迟发性多动症,持续性运动障碍,动作缓慢

迟发性运动障碍(tardive dyskinesia,TD)又称迟发性多动症、持续性运动障碍,由抗精神病药物诱发,为一种持久的刻板重复的不自主运动。Crane(1968)首先提出,是抗精神病药物治疗引起的最严重和棘手的锥体外系反应,发生率相当高,口服普通抗精神病药发生率为20%~40%,使用长效抗精神病药发生率约50%。临床表现为舌、唇、口和躯干的异常不自主的缓慢不规则运动,或舞蹈性手足徐动症样运动,以口周运动障碍最常见,包括转舌及伸舌运动、颌部咀嚼运动及撅嘴等。引起迟发性运动障碍最常见的抗精神病药物为由吩噻嗪类及丁酰苯类(butyrophenones)。

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症状解析

1.多发生于老年患者,尤其女性,伴脑器质性病变者居多,症状重,恢复慢,各种抗精神病药均可引起,氟奋乃静,三氟拉嗪和氟哌啶醇等含氟元素抗精神病药常见,大多发生在服用抗精神病药1~2年以上,最短3~6个月可出现,最长者13年。

临床主要表现节律性刻板重复的不自主运动,早期表现舌震颤或流涎,老年人口部运动具有特征性,年轻患者肢体受累常见,儿童口面部症状较突出,下面部肌肉最常受累,表现口-舌-颊三联症(BLM综合征)或颊,舌,咀嚼综合征,表现口唇及舌重复的不能控制的运动,如不自主连续刻板咀嚼,吸吮,转舌,舔舌,撅嘴和鼓腮,歪颌和转颈,有时舌头不自主地突然伸出口外,称为捕蝇舌征(fly-catcher tongue),严重时出现构音不清,吞咽障碍,躯干肌受累表现身体摇晃,肢体远端受累表现弹钢琴指(趾)征,肢体近端很少受累,少数表现舞蹈样动作,无目的拍动,两腿不停跳跃,手足徐动,躯干扭转性运动及古怪姿势等,偶表现胃肠道型,突然停药后出现胃部不适,恶心及呕吐,情绪紧张,激动时症状加重,睡眠时消失,部分患者与迟发性静坐不能,迟发性肌张力障碍,药源性Parkinson综合征同时并存,症状易被掩盖,减药或停药时暴露出来。

2.抗精神病药可引起急性特异质性肌张力障碍或急性静坐不能,多在用抗精神病药2天内发生,易发生在儿童及成年早期,表现戏剧性的肢体,躯干,颈部,舌和面肌等抽动或不舒适姿势。

3.按运动障碍部位分为以下类型:

①眼肌运动异常:表现眨眼,睑痉挛等;

②面肌运动异常:面肌抽搐,抽搐和愁眉苦脸等;

③口部肌肉运动异常:撅嘴,咂嘴,咀嚼,抽吸及下颌横向运动等;

④舌肌运动异常:伸舌,缩舌,蠕动和舔唇等;

⑤咽肌运动异常:腭部异常运动影响发音及吞咽;

⑥颈部运动异常:斜颈,颈后仰等;

⑦躯干运动异常:全身躯干运动不协调,呈古怪姿势,如耸肩缩背,角弓反张,扭转痉挛,膈肌痉挛产生呼噜声及呼吸困难,有时全身左右摇摆,躯干反复屈伸,前后扭动,称身体摇晃征(body-rocking);

⑧四肢运动异常:肢体远端连续屈伸,称为弹钢琴指(趾)征,近端很少受累,少数表现舞蹈样指划动作,投掷运动,手足徐动样动作,双手反复高举或两腿不停跳跃等;

⑨肌张力低下-麻痹型运动障碍:累及头,颈和腰部,如颈软不能抬头,腰软不能直起和凸腹,行走不能迈步和抬腿,足拖地而行。

4.TD的亚型:

①急性戒断综合征:突然停用抗精神病药发生不自主的飘忽性非重复舞蹈动作,与小舞蹈病或Hontington病相似,多见于儿童,可自愈;逐渐减量可使舞蹈动作逐渐消失;

②迟发性肌张力障碍:儿童及成人皆可发生,不自主运动表现类似扭转性肌张力障碍或扭转痉挛,持续存在,不表现快速重复的刻板运动。

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病因解析

(一)发病原因

多见于长期(1年以上)大剂量服用阻滞多巴胺能受体,或与之结合的抗精神病药,尤其吩噻嗪类如氯丙嗪,奋乃静,丁酰苯类如氟哌啶醇等,可引起TD ,某些多巴胺药物如左旋多巴,美多巴,帕金宁,安定剂也可引起类似TD不自主运动,偶见于长期服用抗抑郁药,抗PD药,抗癫痫药和抗组胺药患者,减量或停药易发生。

相关因素包括:

①年龄,性别因素:年老者易发生,不易恢复,女性多于男性;

②脑病变患者使用抗精神病药易发生,阴性症状精神分裂症患者TD发病年龄早,发生率高;

③药物因素:药物剂量及治疗持续时间与TD发生有关,多见于治疗早期发生Parkinson综合征患者。

(二)发病机制

造成迟发性运动障碍的发病机制不清,中枢多巴胺能神经元受损是一种学说,也有报道提出GABA能系功能减退,自由基产生的神经毒性,抗精神病药对神经系统的直接作用等学说。

一般认为长期服用大剂量抗精神病药物吩噻嗪类及丁酰苯类等,可长期阻滞突触后多巴胺受体(DR),使突触前多巴胺(DA)合成及释放反馈性增加,突触后DR对DA反应敏感性增强,产生DR超敏,处于去神经增敏状态(denervation hypersensitivity),生理剂量的DA可引起运动障碍,与用左旋多巴或停用抗精神病药后往往诱发或使症状加重相符,也支持利舍平可减轻TD症状,氟哌啶醇可暂时掩盖症状,DA增效剂可使症状恶化等。

病理改变:尸体解剖显示黑质及尾状核细胞退行性变和萎缩。

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诊断解析

根据患者服用抗精神病药或长期服用抗抑郁药,抗帕金森药,抗癫痫药或抗组胺药史,服药过程中或停药后3个月内发生运动障碍,表现节律性刻板重复持久的不自主运动。

鉴别诊断:

1.药源性Parkinson综合征:因DR被抗精神病药占据或阻滞,内源性DA不能与DR结合,虽亦有服抗精神病药史,但不自主运动表现肌强直,运动减少及动眼危象等。

2.Huntington病:根据遗传史,舞蹈症及痴呆等三主征,与TD不难鉴别,HD患者亦常用抗精神病药,若出现静坐不能或重复刻板不自主运动提示并发TD。

3.Meige综合征:是常见的口部运动障碍,完全型除口,下颌肌张力障碍,尚有眼睑痉挛;非完全型只有口面,舌,咽和下颌肌张力障碍,或仅有原发性眼睑痉挛;无服抗精神病药史。

4.扭转痉挛:表现快速,刻板重复的不自主运动,无服用抗精神病药史。

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治疗解析

迟发性运动障碍西医治疗

1.本病重点在于预防,服用抗精神病药应有明确适应证。长期用药应进行监测,采用周期性药物假日(drug holidays)可暴露最初的运动障碍,逐渐停药后数月或1~2年运动障碍逐渐缓解消退。需继续治疗可换用锥体外系副作用小的药物,如氯氮平、利培酮(risperidone)、奥氮平(olanzepine)、奎硫平( 喹迪平)等。

2.药物治疗:

目前尚无治疗TD的有效药物。有人报道73%的患者用普萘洛尔(心得安)可以见效;氯硝西泮治疗迟发性运动障碍中有41%患者有效。氯氮平可以使40%的迟发性运动障碍症状有所减轻。

(1)严重运动障碍可试用DA耗竭剂如利舍平(利血平),有短期效果,从小剂量0.25mg开始,1~3次/d,逐渐增量,亦可试用硫必利(泰必利)、舒必利、二甲基氨基乙醇(Deanol)等,须注意这些药物本身亦有副作用。

(2)抗胆碱能药物如苯海索(安坦)、东莨菪碱等可加重TD症状,有报道胆碱能药地阿诺(二甲基氨基乙醇或典那)100~500mg/d,分3次服,连用2周可减轻症状。

(3)抗组胺药如异丙嗪25~50mg,2~3次/d,或每天肌注1次,连续2周,可使超敏的DR逐渐减敏。

(4)可短期使用DR阻滞剂如小剂量氯氮平(clozapine)100~200mg/d。

(5)小剂量碳酸锂0.25g,1~3次/d,可降低儿茶酚胺系统功能,降低DR敏感性。

(6)作用于γ-氨酪酸(γ-氨基丁酸)药物:认为TD与γ-氨酪酸(GABA)功能低下有关,γ-氨酪酸(GABA)增效剂如丙戊酸钠、卡马西平等可能有效。

(7)地西泮(安定)2.5~5mg,2~3次/d;普萘洛尔(心得安)10~20mg,2~3次/d,可稳定患者情绪,减轻症状。

(8)可试用脑代谢药及维生素E,促进大脑功能恢复。

3.急性神经综合征即急性特异质性肌张力障碍或急性静坐不能,用抗组胺药如苯海拉明50mg静脉注射;抗胆碱能药如苯甲托品甲磺酸盐2mg肌内注射;或地西泮(安定)5~7.5mg肌内注射,可迅速控制症状。

4.本病发生与长期服用抗精神病药关系密切,应在医生指导下合理、慎重使用。小量或短程用药、药物假日对预防TD有一定意义,避免合用2种或2种以上抗精神病药,尽量少用或不用抗PD药物,停用或更换抗精神病药时应逐渐减量,不要骤然停药;年老体弱或伴脑器质性病变者应给予最小剂量,非必要时不用或少用抗胆碱能药。

预后

迟发性运动障碍的治疗,一般说来相当困难,效果都不太理想。

迟发性运动障碍中医治疗

医学研究表明,对于迟发性运动障碍的治疗,在中医临床医学上,主要是进行辨证论治,对于TD的具体中医治疗办法现介绍如下:

1.胃阴不足,项肌失调的中医治疗

中医对于患者口舌干燥,转舌、舐唇、卷舌、努嘴,项背强直硬痛、歪斜,不自主地伸颈、仰头,头后仰、歪斜,单侧或双侧上肢向后歪斜,腰及下肢行走挛急,其痛难以忍受,紧张时加重,多汗出,舌红苔薄黄或无苔,脉弦细的治疗办法是:养阴解肌。

患者可以采用的中医方药是:玄参,麦门冬,生地黄,鸡血藤,葛根,三十克炒麦芽。如有描述症状的患者可以将以上中药方用水煎服,每天服用一剂,早晚分服,大约三十-六十剂为一个疗程。

2.肝郁气滞,瘀血内阻的中医治疗

若有以下症状:四肢不自主地运动,咀嚼、转舌,伴情绪低落,烦躁易怒,两胁胀痛,月经不调,舌质紫黯有瘀斑,脉沉弦涩,那么对此的治疗办法就是疏肝理气和活血化瘀。

中医推荐的中药方剂为:柴胡,陈皮,木香,香附,桃仁,红花,赤芍,当归,鸡血藤和怀牛膝。上方药剂加减:或可使用血府逐瘀口服液,每天服用两次,一次一支。

3.脾肾两虚,中气不足的中医治疗

脾肾两虚,中气不足的主要症状表现为患者不自主的舐唇、吸吮、转舌,吞咽困难,或四肢偶尔多动,伴多卧少动,倦怠懒言,心悸健忘,少寐多梦,腹胀纳呆,形体消瘦,面色萎黄,舌淡嫩,苔薄白有津,亦可出现舌面光滑如镜,脉沉细弱。脾肾两虚,中气不足的主要治疗办法就是养心健脾,益气育阴。

患者可用方药是:党参,白术,茯苓,生地黄,麦冬,夜交藤,枸杞子,女贞子,炒枣仁和焦三仙。

4.肝阴不足,筋脉失养的中医治疗

肝阴不足,筋脉失养的主要症状表现为四肢不自主、有节律地刻板式运动,上肢呈捻球样运动,下肢表现为不自主地踱步,抬起放下,伴有伸舌、咬牙,面色无华,头晕目眩,夜寐梦扰,耳鸣如蝉,双目干涩,视物不清,月经量少或闭经,舌红少苔,脉弦细。该症状表现的治法是滋养肝阴以及荣濡筋脉。

中医推荐方药是生地黄,熟地黄,女贞子,白芍,当归,鸡血藤,怀牛膝。该方药的加减:若上述主要症状伴有失眠者,可加夜交藤和炒枣仁。

5.阳明热盛,阴液不足的中医治疗

若有如下症状:口唇舌不自主、有节律地运动,常表现吸吮、鼓腮、舐唇、转舌、伸舌、歪颈,甚则言语不清,进食困难,伴咽干舌燥,渴喜冷饮,烦躁不宁,大便秘结,舌红苔黄少津,脉弦数有力。那么这时候的治法就是荡涤阳明,滋阴清热。

可以采用的中药方药是:煎药时需要先下的生石膏,石斛,麦冬,生地黄,天花粉,栝楼,黄连,最后下的酒制大黄。此方的加减:若上述症状还伴有烦渴重者,可加知母和栀子。

(以上提供资料及其内容仅供参考,详细需要咨询医生。)

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饮食保健

1、迟发性运动障碍吃哪些食物对身体好:

食物要容易消化吸收,营养丰富,要选高蛋白质的食物,要多吃蔬菜和水果。

2、迟发性运动障碍最好不要吃哪些食物:

少吃脂肪肥肉。

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预防解析

首要的是避免危险因素,临床医生应该坚持以下原则:只有确实需要应用抗精神病药的患者(例如精神分裂症),才可服用,绝对不应该用抗精神病药来治疗神经症或忧郁症,更不应该把抗精神病药当作安眠药来治疗失眠,因为迟发性运动障碍的发生与药物剂量的大小没有关系,即使小量也会产生,如果是精神分裂症患者发生了迟发性运动障碍,则应权衡轻重,不可贸然停药。

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检查解析

血电解质,药物,微量元素及生化检查,有助于病因诊断及分类。

1.CT或MRI检查,对鉴别诊断有意义。

2.正电子发射断层扫描(PET)或单光子发射断层扫描(SPECT)可显示脑部某些生化代谢情况,对诊断颇有意义。

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并发症解析

可有舌咬伤,口腔黏膜糜烂,不能佩带义齿,食物从嘴里流出,吞咽困难及呼吸困难,体重减轻或骨折等。

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