损害对称发生，常见于颈部，腋窝，腹股沟，大腿内侧和上腹部，紧张透明的水疱常发生于正常或红斑性皮肤上，水疱可随病情发展出现血疱，糜烂，结痂，水疱成群发生时，类似疱疹样皮炎，大小自樱桃大到核桃大，最大7cm，破溃后如无继发感染，常很快结痂，糜烂面愈合较快，痂脱落后常有色素沉着，偶见萎缩瘢痕，有时合并粟丘疹，尼氏征阴性，黏膜损害发生于约20%～30%的患者，为境界清楚的疼痛性糜烂，主要为口腔黏膜，咽，喉及生殖器部位黏膜损害罕见。

早期损害瘙痒明显，糜烂后有疼痛，有时水疱发生前几个月瘙痒是唯一症状，亦可有食欲下降，体重减轻，浑身无力，发烧等症状。

1.诊断要点

本病多见于60岁以上老年人，儿童也可发病。种族和性别上无明显差异。开始通常为瘙痒和几四肢的非特异性皮损，瘙痒可持续几天大到几年。皮疹可为荨麻疹样或湿疹样，在水疱出现前，持续几周到几个月不等。在水疱出现前，常有一定形状的暗灰色红斑出现，类似多形红斑或疱疹样皮炎。前驱期后，在红斑或正常皮肤上出现紧张性大疱，好发于胸腹、腋下、腹股沟、四肢屈侧，一周内可泛发全身。15%-30%的患者皮损可局限分布、如躯休、下肢尤为常见。水疱自樱桃大至核桃大。最大直径大于7cm,呈半球状，疱壁紧张，疱液澄清。久之因纤维蛋白凝固浑浊呈胶样，有时也带血性。疱壁较厚、可数天不破溃。尼氏征阴性，水疱破裂后糜面不扩大且愈合较快，痂脱落后留有色素沉着。皮疹成批出现或此起彼伏。

8%-39%的患者可有黏膜损害，多在皮损泛发期或疾病后期发生，主要侵犯舌、唇,腭、颊、咽、会厌、外阴、肛周、食管等处黏膜，黏膜上发生小水疱，糜烂较易愈合。

急性期通常伴有中性和嗜酸性粒细胞增多.尽管水疱泛发，但患者一般情况很好。体温不升高:治疗有效后，依然可有成批的小水疱出现。

2.几种特殊类型的类天疱疮 某些大疱性类天疱疮临床表现可能很不典型，要依据组织病理和免疫病理的检查确诊。

(1)红斑水肿型类大疱疮(erythematous and edematous bullous pemphigoid)： 这种类型相对常见，临床类似多形红斑和慢性荨麻疹，水疱较少，在早期常常无水疱发生，组织病理学为表皮下水疱，直接免疫荧光为基底膜带IgG和C3线状沉积，有时需反复活检，间接免疫荧光的阳性率仅为30%左右。

(2)水疱型大疱性类大疱疮(vesicular bullous pemophigoid)：这种类型非常罕见，水疱常发生于躯干，亦可见于四肢，可有严重的瘙痒和灼痛，非常类似疱疹样皮炎。

(3)脂溢性类天疱疮(seborrheic pemphigoid)：本病老年妇女更为常见，临床上类似红斑性天疱疮表现，组织学和免疫病理符合类天疱疮，类天疱疮抗体滴度较低为1∶40～1∶80，嗜酸性粒细胞增多并非罕见，有报道甲泼尼龙效果较好，可快速减少激素用量。

(4)限局性大疱性类天疱疮(localized bullous pemphigoid)：本病亦是老年人多见，皮损常限于身体的某一部位，如头皮或下肢，常对称存在，好发部位在小腿，大的水疱发生于外观正常的皮肤上，常无任何症状，组织病理学检查为表皮下水疱，呈大疱性类天疱疮的特征，本病应与瘢痕性类天疱疮鉴别。

(5)增殖性大疱性类天疱疮(vegetating bullous pemphigoid)：亦称为增殖性类天疱疮(pemphigoid vegetans)本病可能由于间擦部位的类天疱疮继发细菌感染所敏。

临床上非常罕见，外观类似大疱性类天疱疮和增殖性天疱疮，损害为化脓性疣状增生，主要在皱褶部位，痂皮和鳞屑斑见于头皮，面部等。

组织病理上有典型的大疱性类天疱疮合并疣状乳头瘤样增生性变化，本病应与增殖性天疱疮，着色芽生菌病，脓皮病，溴疹，碘疹等鉴别。

(6)汗疱疹样型类天疱疮(dyshidrosiform pemphigoid)：此为大疱性类天疱疮的罕见变异，表现在掌跖部位，有持久性水疱性损害与汗疱疹类似，水疱大疱性损害可能为出血性，在疾病发展过程中可在身体其他部位出现大疱性和红斑性损害，组织病理和免疫病理检查完全符合大疱性类天疱疮，治疗可用DDS和低剂量的泼尼松，有较好的疗效。

(7)结节型大疱性类天疱疮(nodular bullous pemphigoid)：又称为角化型大疱性类天疱疮(hyperkeratoic bullous pemphigoid)为大疱性类天疱疮的非常罕见的变异，由位于下肢和上肢伸侧播散性含有表皮下水疱的角化结节组成，疾病过程极为缓慢，皮质类固醇激素和免疫抑制剂效果并不理想。

大疱性类天疱疮抗原(BPAG)有两种:①主要抗原为BPAG1，位于基底细胞内半桥粒附着斑处。为高分子量(230KD)的多肽。②次要抗原为BPAG2，它是分子(180KD)的跨膜结构蛋白，氨基酸端位于基底细胞内半桥粒附着斑处，羧基位于基底细胞外的透明板内.细胞外主要是胶原蛋白区。由非胶原区分隔为15段，现在用融合蛋白技术检测大疱性类天疙疮患者血清，发现类天疱疮BPAG2抗体阳性率明显增高，并认为在该病发病中起主要作用。抗基底膜带的类天疱疮抗体，主要是IgG，有IgG3和IgG4亚型，前者最常见.。也有IgA/IgD和IgE。本病是一种自身免疫性大疱性皮病、类天疱疮抗体与抗原结合，激活补休、过敏毒素C3a和C5a形成，肥大细胞脱颗粒，释放嗜酸性细胞趋化因子，吸引嗜酸性粒细胞并粘附到基底膜上，释放溶酶体酶，导致基底细胞膜半桥粒和锚丝等断裂及消失。形成水疱。

1.本病需与疱疹样皮炎，寻常性天疱疮鉴别。

(一)大疱性多形红斑多见于年轻人，皮疹多形性，粘膜损害广泛而严重，发病急，常伴发热等全身症状，皮肤损害免疫荧光检查基底膜带无荧光。

(二)获得性大疱性表皮松懈症本病多见于老年人,水疱好发在肢端，如手足，肘膝伸侧等易受损伤的部位，病理改变亦为表皮下疱，但真皮内为中性粒细胞浸润，而无嗜酸性粒细胞浸润，用1mol/LNacl裂解皮肤作间接免疫荧光检查，本病荧光在分离皮肤的真皮侧，而大疱性类天疱疮的荧光在分离皮肤的表皮侧。

2.大疱性多形红斑 发病急，罕见于老年人，且黏膜损害严重而常见。

3.线状IgA大疱性皮肤病 成人发病，发病年龄小于类大疱疮，水疱常呈弧形排列，分布不对称，免疫荧光有基底膜带线状IgA沉积。

大疱性类天疱疮西医治疗

基本原则与天疱疮相似。控制大疱性类天疱疮皮损所需的皮质类固醇用量要小，一般为泼尼松40一60mg/d。水疱控制后2周逐渐减量至维持量，并长期服用，一般需服2年左右。不宜接受皮质类固醇治疗如伴发糖尿病、结核病等的患者，可用氨苯砜(100一150mg/d)或免疫抑制剂如雷公藤多甙，硫唑嘌呤，甲氨蝶呤等治疗。由于患者多为老年人，年迈体弱，全身支持疗法也是很重要的。在长期服用类固醇皮质激素期间，应注意不良反应的预防和治疗。

(一)治疗 (仅供参考，详细请询问医生)

1.皮质类固醇激素是首选治疗。由于本病患者多为老年人，且疾病过程相对良好，皮质类固醇激素剂量低于寻常性天疱疮。一般为泼尼松40～80mg/d或等量的其他皮质类固醇激素，如甲泼尼龙等，病情控制后逐渐减量。

2.免疫抑制剂 免疫抑制剂 不推荐单独使用。但在皮质激

素剂量不能减至可接受水平时，方可使用。常用硫唑嘌呤:当患者同时有银屑病时，用甲氨蝶呤:

3.抗生素 对轻到中度病情，可单独应用四环素，或四环素联合烟酰胺，红霉素与烟酰胺联

4.氨苯砜 少部分患者应用有效。和磺胺嘧啶联合应用，15%-44%的大疱性类天疱疮患者病情得到控制.

5.其他有报道麦考酚酸莫酯、莱氟米特、苯丁酸氮芥、血浆置换、静脉γ丙球治疗有效

6.局部治疗与天疱疮基本相同。

中医治则参照天疱疮。

大疱性类天疱疮中医治疗

一、毒热炽盛

[症状]发病急，水疱成批出现或有血疱，破裂糜烂，糜烂面色鲜红，或有渗血、感染、红肿疼痛，伴高热寒战、口渴欲饮、烦躁不安、大便干结、小便黄赤，舌质红绛苔黄糙，脉弦细而数。

[治法]清热凉血，解毒清营。

[方药]清瘟败毒饮加减。

二、湿热交阻

[症状]皮疹呈大疱，成批出现偏少，糜烂渗出较多，可遍及全身，伴身热口渴、心烦、胸闷纳呆、大便溏薄，舌红苔黄腻，脉弦滑数或濡数。

[治法]清热凉血，健脾除湿。

[方药]除湿胃苓汤合导赤散加减。

三、气阴两伤

[症状]病程较长或病情稳定，皮疹呈多数结痂或呈片状鳞屑，水疱较少，伴人体消瘦、神疲乏力、口干渴欲饮、咽干唇燥，舌淡红或裂纹舌，苔薄或剥离，脉沉细无力。

[治法]益气养阴，清热解毒。

[方药]生脉饮合益胃汤加减。

食疗保健

1、高蛋白饮食(如燕麦、猪心、豆腐皮、花生、瘦猪肉)。

2、高热量饮食(如蜜蜂、糖、动植物油等)。

3、高维生素饮食(如谷类及新鲜蔬菜等)。

消除交叉反应的外来抗原的作用或消除影响自身抗原改变的各种因素的作用，如预防和治疗感染，避免使用某些容易诱发自身免疫反应的药物等。

取有活动性皮损患者的末梢血作间接免疫荧光检查，则示血循环中有抗BPAG1或BPAG2的IgG抗体，间接免疫荧光试验的底物以豚鼠或猴的食道为宜，也可以正常人的皮肤作底物，在大疱及大疱周围皮肤的基底膜有IgG及C3的沉积， 取皮损作直接免疫荧光检查示基底膜有带状荧光(图3)，免疫电镜显示免疫球蛋白沉积在皮肤基底膜的透明板，与大疱发生的部位一致。

几乎半数以上病人有血清IgE升高，并且与IgG抗基底膜带抗体的滴度一致，IgE抗体水平与瘙痒的程度相关，患者周围血嗜酸性粒细胞可明显增高，血沉可增快，血清白蛋白下降。

组织病理：在大疱边缘皮肤的真表皮交界处，可见微小水疱存在，大疱为表皮下水疱镜周围的真皮乳头部可见以嗜酸细胞为主的微肿瘤，其顶部是全层表皮，早期表皮无变性改变，大疱内含有血清，纤维蛋白和大量嗜酸性粒细胞，表皮内亦可见嗜酸性粒细胞，根据病情的程度，真皮可见血管的炎症，内皮肿胀，血管壁增厚，血管周围淋巴细胞和中性粒细胞浸润，在大疱边缘和红斑处皮肤，直接免疫荧光检查可见线状均匀的IgG和补体C3沉积，70%～80%左右的病人用间接免疫荧光检查血清中有抗表皮下基底膜带循环抗体，电子显微镜发现水疱位于透明板下。

本病病程慢性，预后较好，一般无特殊并发症状。