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阵发性室性心动过速常见病
别名:室速,病理性阵发性室性心动过速

由心室异位激动引起的心动过速,起始和终止突然,频率150~250/分,规则,称为阵发性室性心动过速,若持续30秒以上称为持续性室性心动过速。阵发性室性心动过速通常称为病理性阵发性室性心动过速(pathologic paroxysmal ventricular tachycardia,PPVT)。由于此类室性心动过速多起自器质性心脏病,是一种具有潜在危险性的单形性室性心动过速,多见于严重器质性心脏病,特别是急性心肌梗死,并发室壁瘤或心力衰竭的陈旧性心肌梗死,此外见于心肌病,急性心肌炎,Q-T间期延长综合征,电解质紊乱,低血钾,洋地黄、奎尼丁、锑剂、酚噻嗪类药物中毒,低温麻醉,心脏手术,以及心脏导管检查过程中,偶见于无器质性心脏病者。由于其心电图特点与特发性室性心动过速类似,两者常不易被鉴别,然而后者多发生在正常健康人,预后良好,因此由于完全迥异的病因,故两者的及时鉴别尤为重要。所以我们对前者冠以“病理性阵发性室性心动过速”的名称,能更好地反映其本质。本型也称期外收缩(早搏)型室性心动过速。

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症状解析

室速多突然发作,患者感明显的心慌胸闷,可在室性早搏的基础上发生,当心率>200次/分或有明显的器质性心脏病时可有心绞痛、急性左心衰、出现阿斯综合征,甚至猝死。体检应注意心律可以不十分规则,心音稍呈强弱差异。与室上性心动过速不同,兴奋迷走神经方法对心率无影响。

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病因解析
冠心病 (30%):

如心肌梗死,心绞痛或无痛性心肌缺血。心肌梗死在CCU病房监测的检出率为6%~40%,检出率受心肌梗死病程的影响,如在发病2~12h检出率占71%,2周后检出率仅为10%~15%,在发病24h内检出率占27%,约2/3的患者呈反复持续发作,持续发作时心率多为150~250次/min,心率为150~200次/min的占70%,心率>200次/min者并发心室颤动的发生率为50%,广泛前壁心肌梗死者并发室性心动过速的发生率达75%,急性心肌梗死后1年内发生持续性室性心动过速者约为30%;在以后的15年内,年发生率基本保持在3%~5%。

原发性心肌病(30%):

如扩张型心肌病,肥厚型心肌病及限制型心肌病。持续性室性心动过速的发生率为26.3%,发生机制有两种:①微小折返:由于心肌病变及纤维病变,导致心肌的激动折返系微小折返,②束支折返:约1/3患者是心室的激动通过一侧的束支逆传经希氏束至心房,途中又由希氏束经另一侧束支再传回至心房,系束支-束支折返,此称束支折返型室性心动过速,已不属本型室性心动过速,扩张型心肌病者用程序刺激诱发出持续性单形性室性心动过速的不多,而诱发出多形性室性心动过速者达81%,对本病患者已有持续性室性心动过速史者,用程序刺激可有50%发生持续性室性心动过速,心室晚电位阳性者约占30%。

电解质紊乱(10%):

酸碱平衡失调等,如低血钾或低血镁所致。

其他因素(20%):

各种原因引起的心肌炎。二尖瓣脱垂综合征。各种器质性心脏病 高血压心脏病;心脏瓣膜病(如风湿性心瓣膜病,老年性心瓣膜病);先天性心脏病。药物的不良反应 如抗心律失常药物,氯奎,洋地黄及锑剂,拟交感神经药物过量等。少数见于无器质性心脏病,原因不明。

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诊断解析

诊断

可作心电图检查,必要时可查希氏束电图及/或心脏电生理检查。

1、病史、症状:室速多突然发作,患者感明显的心慌胸闷,可在室性早搏的基础上发生,当心率>200次/分或有明显的器质性心脏病时可有心绞痛、急性左心衰、出现阿斯综合征,甚至猝死。既往有心脏疾病史和室性心动过速发作史有助诊断。了解发作的时间和频率,近期内的药物应用史,特别是抗心律失常药物、强心剂、利尿剂的应用史有时可帮助寻找室速发生的原因。

2、体检发现:短阵室速或持续性室速不伴有血流动力学障碍者一般生命体征较平稳,心脏听诊心率快而大致规则,发作间歇可闻及早搏。有基础心脏病或心率>200次/分者可伴有血压降低、呼吸困难、大汗、四肢冰冷等血流动力学障碍的表现,说明患者病情危急,需要紧急处理。

3、辅助检查:心电图可明确诊断,可记录到连续3次以上快速的宽大畸形QRS波,与P波无关,有时可见到心室夺获和室性融合波。发作不频繁或发作较短暂者24小时动态心电图检查有助于诊断。心脏超声能明确心脏基础疾病。

鉴别诊断

应与预激综合征旁道前传或伴有束支传导阻滞的室上速相鉴别。

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治疗解析

阵发性室性心动过速西医治疗

1、终止发作发生于器质性心脏病者可致心室颤动,应及时终止室速。

(1)有血流动力学障碍者:首选体外同步直流电击复律,电能量2J/kg。婴儿用电击能量25J,儿童50J。无效时,隔20~30min可重复应用,一般不超过3次洋地黄中毒者禁忌如无电击复律条件,可在纠正异常血流动力学状态的同时用药物复律。

(2)无血流动力学障碍者:用药物复律,药物选择如下:

①利多卡因:1~2mg/kg稀释后缓慢静脉注射,每隔10~15min可重复使用,总量不超过5mg/kg。PVT控制后以20~50y8/(kg "min)静脉滴注维持。

②普罗帕酮(心律平):1~2mg/kg稀释后缓慢静脉注射,每隔20min可重复使用,但不超过3次。复律后以5~10y8/(kg "min)静脉滴注维持。

③美西律(脉律定):1~3mg/kg稀释后缓慢静脉注射有效后可20~40y8/(kg "min)静脉滴注维持。

④苯妥英钠:2~4mg/kg稀释后缓慢静脉注射,本品为强碱性,不可溢出静脉外,并避免长期静脉用药,以免导致静脉炎。

⑤普萘洛尔(心得安):0.05~0.15mg/kg稀释后缓慢静脉注射,1次量不超过3mg。

⑥胺碘酮:2.5~5mg/kg稀释后缓慢静脉注射,可重复2~3次

一般首选利多卡因,无效时换用上述其他药物。近年用索托洛尔终止室速发作,也可使用此药。

(3)纠正伴随因素:如低钾血症、缺氧酸中毒、心力衰竭等。

(4)婴儿心肌浦肯野细胞瘤并发无休止的室性心动过速,内科治疗往往无效需行手术切除肿瘤。致

心律失常性右室发育不良并发室性心动过速药物治疗无效者,可行病灶切除,据报道,导管射频消融术有一些病例可获成功。

2、预防复发

(1)肥厚型心肌病患者服用普萘洛尔(心得安)或维拉帕米(异搏定)可预防室性心律失常。

(2)心肌炎、扩张型心肌病及缺血性心肌病患者可服用普罗帕酮(心律平)、美西律(脉律定)、莫雷西嗪(乙吗噻嗪)或胺碘酮预防复发。苯妥英钠和胺碘酮对先心病发生的室速疗效较好。

阵发性室性心动过速中医治疗

当前疾病暂无相关疗法。 (仅供参考,详细请询问医生)

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饮食保健

食疗方

痰火扰心者用粳米30g左右煮粥,兑入竹沥30-60g,稍煮即可。供早晚或或上、下午点心服食。

淤血内阻者用桃仁红花羹(桃仁10g、红花10g、藕粉100g),先煎桃仁、红花取汁200ml,加入藕粉搅拌即成;或薤白粥(薤白10-15g、粳米60g煮粥);或人参粥(用人参末3g、粳米60g煮粥);或何首乌粥(何首乌30-60g、粳米60g煮粥);或羊肉粥(新鲜羊肉90-150g、粳米500g煮粥);或百合粥(百合粉30g、粳米60g、冰糖适量)。

气血两虚者使用黄芪粥(生黄芪、何首乌各30-60g、粳米200g、大枣2-3枚、陈皮末1g,红糖少许煮粥);或用人参末3g、枸杞30g、粳米200g,冰糖少许煮粥食用亦可。

阳虚火旺者宜食用芝麻粥、荷叶粥。

心阳虚脱者饮食调理是最重要的辅助治疗。可用冬虫夏草30g、精羊肉3斤,小火炖烂后服食;亦可用黄芪30g、鹿茸3g,取鸭一只(去内脏)文火炖烂,食肉喝汤即可。

(资料仅参考,具体请询问医生)

适宜饮食

宜以富含营养高蛋白饮食为主,辅以新鲜蔬菜及时令鲜果。

饮食禁忌

忌食辛辣、生冷、肥甘,戒烟禁酒。饮食宜清淡。

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预防解析

应避免发作的诱因。诱因包括运动、过度疲劳、情绪激动、妊娠、饮酒或吸烟过多等。同时应注意此病在没有根治前不能从事特殊职业,如驾驶、潜水等,以免突然发病时出意外情况。

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检查解析

心电图表现:

1、连续出现3次或3次以上室性异位搏动。

2、QRS波群宽大畸形,时限>0.12秒,T波与QRS波群主波方向相反。

3、如能发现P波,则P波频率比QRS波群慢,且P波与QRS波群之间无固定关系。

4、有时室上性激动可下传到心室,引起一次提早的正常QRS波群,称心室夺获。如心室夺获时室性异位激动又几乎同时激动心室,则产生室性融合波。心室夺获和室性融合波的出现是诊断室速的有力证据。

5、QRS波形态与不发作时室早的形态一致。

6、双向性室性心动过速表现为宽大畸形的QRS波群主波方向一上一下交替出现。

7、并行心律性室性心动过速为室上性心律和室性心动过速并行存在,心室率在70~140/分,相邻两次发作的间歇期,是室性心动过速发作时最短R-R间期的整倍数,联律间期不相等。

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并发症解析

本病常发生于各种器质性心脏病患者,最常见为冠心病,特别是曾有心肌梗死的患者,其次是心肌病,心力衰竭,二尖瓣脱垂,心瓣膜病等,在一些情况下也可发生在无器质性心脏病者,在这些患有明显的器质性心脏病的患者中,可并发出现心脏性猝死,阿斯综合征,心动过速性心肌病,心力衰竭等并发症,严甚的情况下可发生猝死。

1、心脏性猝死:心律失常性心脏猝死中占80%~90%为室性快速性心律失常所致,大规模临床回顾性研究表明,院外发生心脏性猝死的患者10%以上以室性心动过速为特征,65%~85%在紧急救治时表现为心室颤动,心脏性猝死是室性心动过速最严重的并发症。

2、阿-斯综合征:也称急性心源性脑缺氧综合征,是指一种暂时性脑缺血,脑缺氧引起的急性而短暂的意识丧失,并伴有抽搐,面色苍白,发绀的综合征,在接受临床电生理检查的晕厥患者中,快速性室性心律失常占晕厥原因的20%。

3、心动过速性心肌病:长期心动过速可导致心脏的组织学和病理学发生类似于扩张型心肌病的变化,临床表现为心脏扩大和心功能下降,称之为心动过速性心肌病,有学者推测,慢性心动过速发作时间超过每天总时间的10%~15%以上就有可能发展为心动过速性心肌病,室性心动过速,包括短阵室性心动过速,反复发作型连续的室性心动过速,尖端扭转型室性心动过速,并行心律性室性心动过速和双向性室性心动过速均可引起心动过速性心肌病。

4、心力衰竭:室性心动过速,包括持续性或非持续性室性心动过速,均可导致充血性心力衰竭。

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