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主动脉瘤常见病
别名:原发主动脉瘤

主动脉瘤(aortic aneurysm)指主动脉壁局部或弥漫性的异常扩张,主动脉最大内径超过正常主动脉内径的1.5倍。主动脉瘤持续增大后可压迫周围器官而引起症状,瘤体破裂为其主要危险。常发生在升主动脉,主动脉弓、胸部降主动脉、胸腹主动脉和腹主动脉。主动脉瘤分为真性主动脉瘤和假性主动脉瘤。真性动脉瘤是血管壁三层结构均扩张变宽引起。假性动脉瘤是动脉壁局部穿透性破裂,血液流出血管外,被血管周围致密组织封闭凝固,形成周边是血栓中心为血液的瘤体。

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症状解析

主动脉瘤的症状是由瘤体压迫、牵拉、侵蚀周围组织所引起,视主动脉瘤的大小和部位而定。胸主动脉瘤压迫上腔静脉时面部、颈部和肩部静脉怒张,并可有水肿;压迫气管和支气管时引起咳嗽和气急;压迫食管引起吞咽困难;压迫喉返神经引起声嘶。主动脉根部瘤由于主动脉窦部和主动脉瓣环扩张,引起主动脉瓣对合不全,出现相应的杂音,并可有活动后胸闷、气急等症状。胸主动脉瘤常引起疼痛,疼痛突然加剧预示破裂可能。主动脉弓动脉瘤压迫左无名静脉,可使左上肢比右上肢静脉压高。升主动脉瘤可侵蚀胸骨及肋软骨而凸出于前胸,呈搏动性肿块;降主动脉瘤可侵蚀胸椎横突和肋骨,甚至在背部外凸于体表;各处骨质受侵均产生疼痛。胸主动脉瘤破裂入支气管、气管、胸腔或心包可以致死。

腹主动脉瘤常见,可以无症状,由于病因以动脉粥样硬化为主,故常有肾、脑、冠状动脉粥样硬化的症状。最初引起注意的是腹部有搏动性肿块。比较常见的症状为腹痛,多位于脐周或中上腹部,也可涉及背部,疼痛的发生与发展说明动脉瘤增大或小量出血。疼痛剧烈持续,并向背部、骨盆、会阴及下肢扩展,或在肿块上出现明显压痛,均为破裂的征象。腹主动脉瘤常破裂入左腹膜后间隙,其次入腹腔,偶可破入十二指肠或腔静脉,破裂后常发生休克。除非过分肥胖,搏动性肿块一般不难扪到,通常在脐至耻骨间,有时在肿块处可听到收缩期杂音,少数还伴震颤。进行主动脉瘤的扪诊,尤其压痛时,必须小心,以防止促使破裂。腹主动脉瘤压迫髂静脉可引起下肢浮肿,压迫精索静脉可见局部静脉曲张,压迫一侧输尿管可致肾盂积水、肾盂肾炎以及肾功能减退。

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病因解析

正常动脉壁包括内膜、中层和外膜,中层富有弹力纤维和胶原纤维,中层受损,弹力纤维断裂,代之以纤维疤痕组织,动脉壁即失去弹性,不能耐受血流冲击,动脉在病变段逐渐膨大,形成动脉瘤,动脉内压力升高有助于形成动脉瘤,引起主主动脉瘤的主要原因如下:

(一)动脉粥样硬化为最常见的原因,粥样斑块侵蚀主动脉壁,破坏中层成分,弹力纤维发生退行性变,管壁因粥样硬化而增厚,使滋养血管受压,发生营养障碍,或滋养血管破裂而在中层积血,多见于老年男性,男女之比为10∶1左右,部位主要在腹主动脉,也可见于胸主动脉和胸腹主动脉。

(二)感染以梅毒为显著,常侵蚀胸主动脉。菌血症使病菌经血流到达主动脉,主动脉邻近的脓肿直接蔓延,或在粥样硬化性溃疡的基础上继发感染,都可形成细菌性动脉瘤,致病菌以链球菌,葡萄球菌和沙门氏菌属为主,较少见。

(三)囊性中层坏死为一种比较少见的病因未明的病变,主动脉中层弹力纤维断裂,代之以异染性酸性粘多糖,主要见于升主动脉瘤,男性较多见,遗传性疾病如马凡综合征,特纳(Turner)综合征,埃-当(Ehlers-Danlos)综合征等均可有囊性中层坏死,易致夹层动脉瘤。

(四)外伤贯通伤直接作用于受损处主动脉引起动脉瘤,可发生于任何部位,间接损伤时暴力常作用于不易移动的部位,如左锁骨下动脉起源处的远端或升主动脉根部,而不是易移动的部位,受力较多处易形成动脉瘤。

(五)先天性如主动脉二叶瓣畸形合并升主动脉瘤。

(六)其他包括巨细胞性主动脉炎,白塞氏病,多发生大动脉炎等。

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诊断解析

鉴别诊断

1、胸主动脉与肺癌:

两个疾病的症状相似性:咳嗽,咯血及肺部肿块是肺癌的重要症状与体征,而有的主动脉瘤可致肺静脉压升高,使支气管黏膜下的小静脉曲张与破裂,导致咳嗽,咯血等症状,加之有些患者原本就有咳嗽病史, X线胸片上突出的主动脉瘤瘤体会被误认为肺部肿块,由于近些年来肺癌的发病率,病死率已稳居恶性肿瘤之首,且有年轻化趋势,对反复咳嗽,咯血且有长期吸烟史的患者易考虑肺癌,从而导致易误诊,主动脉窦动脉瘤患者多有先天性心脏病病史,主动脉瘤位于升主动脉时,可使主动脉瓣环变形,瓣叶分离而致主动脉瓣关闭不全,出现相应杂音;动脉瘤内有血栓形成时,在相应听诊区可闻及血流杂音;膨胀的主动脉瘤可以造成局部搏动;主动脉弓动脉瘤压迫左无名静脉可使左上肢比右上肢静脉压高;主动脉扩张致脉压增大,上述心血管系统疾病的表现可引导医师行相关检查,主动脉瘤还可压迫上腔静脉,食管及喉返神经引起相应症状,这与肺癌所致压迫症状和体征无异,但应注意患者是否表现为体重明显减轻或病灶明显增大,血痰的性质及咯血的规律,有无转移病灶,这些可提示医师查痰中癌细胞,肺癌标志物及行增强CT或MR检查,有助于排除肺癌的诊断,如临床医师忽略了有诊断及鉴别诊断意义的表现,则易致误诊。

2、假性主动脉瘤:

假性主动脉瘤为动脉壁破裂出血,形成的壁外血肿,瘤壁无主动脉壁的全层结构,仅内膜面覆盖纤维结缔组织,多为创伤所致,好发于主动脉弓降部,导管韧带及左锁骨下动脉开口处,局部主动脉壁感染或术后切口渗漏也可形成血肿,CT 表现为紧贴主动脉壁的软组织肿块,破口未闭合时可与主动脉相通,增强后中心强化,周边可见大量血栓形成,并可见破口,少数假性动脉瘤病人由于瘤体压迫主干正常的动脉血管, 瘤腔内血流缓慢易形成附壁血栓造成血块凝积和机化,在早期震颤或杂音逐渐消失有时会误诊。

3、腹主动脉瘤需进行鉴别的疾病有以下几种情况:

腹痛,休克,腰背痛是腹主动脉瘤破裂最常见的表现, 自然, 错误的诊断也多数与之关联,其中最常见的误诊疾病是肾绞痛, 可占总误诊数的20% 以上,在休克症状缺如时, 剧烈的腰痛,肾区明显叩击痛,镜下血尿等表现常将医生的思路错误地引向尿路结石,肾绞痛, 却不知这些表象是因为浸泡于大量血液中的肾脏,输尿管受到刺激, 或者肾动脉开口受到破裂, 波及而导致的,腹痛等症状还经常被错误地归因于腹腔疾病, 如胃肠道出血及破裂,乙状结肠憩室炎,肠梗阻,胆囊炎,胆石症,胰腺炎等,腹主动脉瘤破裂产生类似这些疾病的症状, 可能与腹主动脉2消化道瘘,瘤体内附壁血栓脱落,肠系膜下动脉急性缺血等因素有关,腹主动脉瘤破裂易被嵌顿性腹股沟疝所掩盖而造成的漏诊,腹主动脉瘤同时合并腹股沟疝和(或) 肺气肿, 全身性结缔组织发育不良和退化也许是二者共同病理基础,当腹主动脉瘤破裂时, 腹膜后巨大血肿使腹股沟薄弱处所受的压力骤增,导致疝内容嵌顿, 极易使医生被表面现象蒙蔽而漏诊腹主动脉瘤。

其他较少见的需进行鉴别诊断的疾病还包括急性心肌梗死(心梗),腹部钝性外伤等,主动脉瘤患者常合并严重的动脉粥样硬化而影响冠状动脉血供, 心肌缺血和低血压导致的心电图改变,是误诊为急性心梗的主要原因,但急性心梗者多有反复发作的心绞痛史, 疼痛部位多在胸骨后或向颈部,左臂放射, 能用硝酸盐及吗啡缓解; 而腹主动脉瘤破裂的疼痛有部位广泛,吗啡等镇痛剂无效的特点,且急性心梗的心电图可见一系列心梗图型演变, 血清心肌酶谱升高呈特定的曲线, 这些均是与腹主动脉瘤破裂的鉴别点。

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治疗解析

主动脉瘤西医治疗

手术治疗,包括动脉瘤切除与人造置换术。目前腹主动脉瘤的手术死亡率低于5%,但年龄过大,有心、脑、肾或其它内脏损害者,手术死亡可超过25%。胸主动脉瘤的手术死亡率在15%左右,以主动脉弓动脉瘤的手术危险性最大。动脉瘤破裂而不作手术者极少幸存,故已破裂或濒临破裂者均应立即作手术。凡有细菌性动脉瘤者,还需给以长期抗生素治疗。对大小为6cm或以上或4cm以上的主动脉瘤均应作择期手术治疗。对于小于5cm的主动脉瘤可以密切观察,有增大或濒临破裂征象者应立即手术。

主动脉瘤中医治疗

当前疾病暂无相关疗法。 (仅供参考,详细请询问医生)

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饮食保健

1、多吃水果,少吃盐。比如富含维生素的蔬菜、水果,多吃一点鱼,鱼是可以有助于松驰动脉或者稀释血液,多吃一点这个是可以的。

2、可以吃一些豆制品,不要吃一些高脂、高糖、高盐的饮食。

3、人要特别的平和,不要动不动发脾气,越发脾气的人,就会越容易得心血管疾病,要有良好的心态。

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预防解析

1、最少6个月至1年一次的定期随访是必须的,通过做主动脉的CT增强造影或核磁共振增强造影来判断主动脉的变化情况。

2、有高血压病的患者应该控制血压。一些能使血压突然升高的活动(比如:剧烈活动,精神压力,去洗手间,处于寒冷中)应尽量避免。

3、完全预防大动脉瘤破裂是不可能的。当肿瘤大到一定程度时,还应尽早尽快选择手术治疗。

4、高龄,高血压,糖尿病,或者合并其他循环系统疾病,有动脉瘤家族史的患者,是高危人群。

5、我们还应当注意养成良好的生活习惯,预防动脉粥样硬化的形成。

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检查解析

主动脉瘤的检查方法主要有以下几种:

(1)胸主动脉瘤的发现除根据症状和体征外,X线检查有帮助,在后前位及侧位片上可以发现主动脉影扩大,从阴影可以估计病变的大小,位置和形态,在透视下可以见到动脉瘤的膨胀性搏动,但在动脉瘤中有血栓形成时搏动可以不明显,主动脉瘤须与附着于主动脉上的实质性肿块区别,后者引起传导性搏动,主动脉造影可以作出鉴别。

(2)计算机断层扫描主动脉增强造影(CTA)对诊断帮助较大。其敏感性和准确性均较高。可明确病变范围,病变程度,以及病变与分支血管的关系,对治疗计划的指定帮助很大。

(3)超声检查对明确诊断极为重要,当前不少病例是在常规超声体检中发现,故此症的诊断检出率比过去大为提高,超声心动图检查可以发现升主动脉的主动脉瘤,病变处主动脉扩大,检查见主动脉内径增宽,动脉前后壁间液性平段宽度增加,如有血栓形成则增宽的平段不明显,但动脉瘤的前后壁与心搏同步的搏动均存在,动脉的外径仍增大,超声检查可以明确病变的大小,精确度达2~3mm,其范围及形态以及腔内血栓,X线计算机断层扫描同样有用,尤其对腔内血栓及壁的钙化更易发现,并能显示动脉瘤与邻近结构如肾动脉,腹膜后腔和脊柱等的关系。

(4)MRI检查在判断瘤体大小及其与分支血管的关系上价值等同于CT检查,其优点是无反射性,造影剂无肾毒性,缺点是无法评价主动脉钙化。

(5)主动脉造影对定位诊断也有帮助,但腔内血栓可能影响其病变程度的评估,但对于诊断不明确者,合并有肾动脉病变的高血压患者动脉瘤范围不清楚时,疑有阻塞或瘤样病变的患者及准备手术治疗者仍主张作主动脉造影。

 

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并发症解析

主动脉瘤引起血管内侧压增高,故呈进行性膨大,若长期发展,最后终归破裂,瘤体越大,破裂的可能性越大,栓塞为另一并发症,据统计,若不作手术治疗,90%胸主动脉瘤在5年内死亡,3/4腹主动脉瘤在5年内死亡。

主动脉瘤主要的治疗方法是进行手术,而其手术的并发症主要有以下几种:

1、出血是手术常见的并发症,目前置换用人工血管均采用了纤维蛋白预凝,因此人工血管渗血几率很小,出血一般为吻合口的渗血,因此人造血管应尽量与主动脉口径匹配,避免吻合口漏,血管吻合采用连续缝合法。

2、神经系统并发症是动脉瘤手术的另一严重并发症,术中可采用低温保护神经系统,主动脉根部或累及弓部的手术应用低温体外循环,在需要停循环时可应用右锁骨下动脉插管,选择性脑灌注;降主动脉手术可采用左心转流保护脊髓和肾脏 ,当病变范围较长,需要切除较长的主动脉,应将肋间血管吻合到人造血管上,应用肾上腺皮质激素保护神经细胞,加强围手术期管理,术前控制血压纠正心衰,术中注意血压的控制,尤其是在阻断开放前,应注意血压和循环容量,同时纠正酸中毒和电解质紊乱,防止开放后血压下降出现心脏骤停。

3、大多数腹主动脉瘤位于肾动脉水平以下,肾动脉以下的腹主动脉阻断发生或肾功能衰竭的可能性较少,但有可能发生双下肢供血障碍,因此腹主动脉阻断时间需尽量缩短,2%~7%的腹主动脉瘤手术需在肾动脉水平以上,甚至腹腔动脉水平以上阻断。

4、动脉瘤手术暴露范围大,耗时长,手术创伤,低温和体外循环对机体免疫力有影响,故术后易发生感染,预防可能导致感染的各个环节,并注意合理使用抗生素,避免抗生素使用不当造成的二重感染。

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