一、临床特征

1.原发病的程度越重，应激性溃疡的发生率也越高，病情越加凶险，病死率越高。

2.患者常无明显的前驱症状(如上腹痛、反等)，主要临床表现为上消化道出血(呕血或黑粪与失血性休克的症状。对无显性出血的患者，若现胃液或粪便潜血试验阳性、不明原因血红蛋白度降低>20 g/L，应考虑有应激性溃疡伴出血的可能。

3.应激性溃疡发生穿孔时，可出现急腹症的症状与体征。

4.应激性溃疡的发生大多集中在原发疾病发生的3～5 d内，少数可发生在2周左右。

二、内镜特征

1.病变以胃底、胃体部最多，也可见于胃窦、食管、十二指肠及空肠。

2.病变形态以多发性糜烂、溃疡为主，前者表现为多发性出血点、出血斑或斑片状血痂，溃疡深度可至黏膜下层、固有肌层，甚至达浆膜层。

一、应激源和危险因素

1．诱发应激性溃疡的基础疾病称为应激源，其中最常见的应激源如下：(1)严重颅脑、颈脊髓外伤(又称Cushing溃疡)；(2)严重烧伤，烧伤面积>30％(又称Curling溃疡)；(3)严重创伤、多发伤；(4)各种困难、复杂的手术；(5)脓毒症；(6)多脏器功能障碍综合征(MODS)；(7)休克，心、肺、脑复苏后；(8)严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等；(9)心脑血管意外等。

2．在上述应激源存在的情况下，以下危险因素会增加应激性溃疡并发出血的风险：(1)机械通气超过48 h；(2)凝血机制障碍；(3)原有消化道溃疡或出血病史；(4)大剂量使用糖皮质激素或合并使用非甾体类抗炎药；(5)急性肾功能衰竭；(6)急性肝功能衰竭；(7)急性呼吸窘迫综合征(ARDS)；(8)器官移植等。

二、应激性溃疡的发病机制

在原发病早期发生的应激性溃疡，常位于胃的近端(胃底、胃体部)，而在原发病的后期，应激性溃疡常位于胃的远端和十二指肠。尚不清楚两者的病理生理机制是否有区别，但目前认为胃黏膜防御机能降低与胃黏膜损伤因子作用相对增强是应激性溃疡发病的主要机制。

1．胃黏膜防御机能减低：在应激状态下黏膜局部发生的微循环障碍可导致胃肠道黏膜缺血，危重症患者常合并胆汁及其他毒素反流，使得黏膜屏障碳酸氢盐及上皮屏障功能降低。

2．胃黏膜损伤因子增强：在各种损伤因素中，胃酸的作用最为重要。在发病早期胃酸分泌增加，其他损伤因子如胃蛋白酶原等分泌增多，以及在缺血况下可产生各类炎症介质。

3．神经内分泌失调：下丘脑、室旁核和边缘系统是对应激的整合中枢，促甲状腺素释放激素TRH)、5-羟色胺(5-HT)、儿苯酚胺等中枢介质可能参与并介导了应激性溃疡的发生。

有应激源相关病史及相关危险因素、在原发病后2周内出现上消化道出血症状、体征及实验室检查异常，即可拟诊应激性溃疡;如内镜检查发现糜烂、溃疡等病变存在，即可确诊应激性溃疡。

应激性溃疡西医治疗

应激性溃疡并发出血的治疗

一旦发现呕血或黑便等消化道出血症状及体征，提示应激性溃疡已发生，此时除继续治疗原发病外，还必须立即采取各种止血措施治疗应激性溃疡。

1.立即补液，维持正常的血液循环;必要时输血。

2.迅速提高胃内pH值，使之≥6，以促进血小板聚集和防止血栓溶解，创造胃内止血必要的条件。

(1)可选用PPI或H2RA抑酸治疗，但首选PPI针剂;(2)胃内注入抗酸药。

3.对合并有凝血机制障碍的患者，可输注血小板悬液、凝血酶原复合物等，以及其他纠正凝血机制障碍的药物。

4.药物治疗后，仍不能控制病情者，若条件许可，应立即进行紧急内镜检查，以明确诊断，并进行内镜下止血治疗。

5.经药物、内镜治疗、放射介人等治疗措施仍不能有效止血者，在条件许可的情况下，可考虑外科手术治疗。

6.在出血停止后，应继续使用抗溃疡药物，直至溃疡愈合。推荐使用PPI，疗程为4～6周。

应激性溃疡中医治疗

当前疾病暂无相关疗法。

食疗保健

1.少吃容易产生胀气的食物，如牛奶、豆浆、土豆、红薯、洋葱、煮黄豆等。

2.禁食一切对胃有刺激的饮食或药物。对有出血者，予以止血治疗，酌情禁食或给予少量流食。

3.忌食粗糙和刺激性食物

忌食过硬过辣、过咸、过热、过分粗糙和刺激性强的食物。如油炸食品、腌腊食品、辣椒、大蒜等。柑橘类果汁、番茄制品、山楂、咖啡、浓茶、酒类等会引起胃酸分泌增多，应避免食用。

4.避免高脂肪食物

高脂肪食物会使括约肌放松，造成回流，应避免这些食物。

5.饮食有规律

注意饮食调理养护，有规律地定时定量进食，以维持正常消化活动的节律。切不可饥一顿饱一顿或不吃早餐，尤其应避免暴饮暴食。

6.注意营养均衡

食物要选富有营养、易消化的细软食物为主，多吃含植物蛋白、维生素多的食物。如煮熟的粟子、大米粥、羊奶、酸乳、白乳酪、开菲乳。如果症状严重，吃一些软性食物，例如米汤、酪梨、香蕉、马铃薯、南瓜类。将所有蔬菜搅碎，再烹调。偶尔，吃一些蒸热的蔬菜，例如红萝卜、胡萝卜及绿花椰菜。

7.少量多餐

一天三餐以上，比如六小餐，只要你觉得舒服就行。睡前忌进食，饮食不宜过多过饱，以免胃窦部扩张过度而增加胃酸的分泌。

8.增加纤维素的摄取

食用寓含纤维的食物。纤维被认为是抗癌成分，食用高纤维饮食同样可以减少十二指肠溃疡发生机会。纤维被认为能促进粘蛋白分泌，粘蛋白可以保护十二指肠粘膜。

应激性溃疡关键在于预防，对合并有危险因素的危重症患者应作为预防的重点。

一、药物预防应激性溃疡的指征

1.具有以下一项高危情况者应使用预防药物：(1)机械通气超过48 h;(2)凝血机制障碍[国际标准化比值(INR)>1.5，血小板<50×109/L或部分凝血酶原时间>正常值2倍;(3)原有消化道溃疡或出血病史;(4)严重颅脑、颈脊髓外伤;(5)严重烧伤(烧伤面积>30%);(6)严重创伤、多发伤;(7)各种困难、复杂的手术;(8)急性肾功能衰竭或急性肝功能衰竭;(9)ARDS;(10)休克或持续低血压;(11)脓毒症;(12)心脑血管意外;(13)严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等。

2.若同时具有以下任意两项危险因素时也应考虑使用预防药物：(1)ICU住院时间>1周;(2)粪便隐血持续时间>3 d;(3)大剂量使用糖皮质激素(剂量>氢化可的松250 mg/d);(4)合并使用非甾体类抗炎药。

二、预防应激性溃疡的策略和措施

1.积极处理基础疾病和危险因素，消除应激源：抗感染、抗休克，纠正低蛋白血症、电解质和酸碱平衡紊乱，防治颅内高压，保护心、脑、肾等重要器官功能。对原有溃疡病史者，在重大手术前可进行胃镜检查，以明确是否合并溃疡。

2.加强胃肠道监护：可插入胃管，定期定时监测胃液pH值，必要时进行24 h胃内pH监测，并定期监测血红蛋白水平及粪便隐血试验。

3.应尽早肠内营养：数项观察性临床研究发现，早期肠内营养对于危重症患者不仅具有营养支持作用，持续的食物刺激有助于维持胃肠黏膜的完整性、增强黏膜屏障功能;可能对预防应激性溃疡有重要作用。

三、预防应激性溃疡的药物选择

临床常用的预防应激性溃疡的药物包括：质子泵抑制剂(PPI)、组胺-2受体拮抗剂(H2RA)、抗酸药、胃黏膜保护剂等。

1.抑酸药：(1)术前预防：对拟做重大手术的患者，估计术后有并发应激性溃疡可能者，可在手术前开始应用口服PPI或H2RA以提高胃内pH值。(2)对严重创伤、高危人群的预防：PPI比H2RA更能持续稳定的升高胃内pH值，降低应激性溃疡相关出血风险的效果明显优于H2RA。最近一项随机对照试验表明，对于准备脱机的机械通气患者，与不使用PPI或使用其他药物相比，预防性使用兰索拉唑可降低上消化道出血的发生率。另一项成本效益分析研究也认为，与H2RA相比，使用兰索拉唑的成本效益比最佳。因此，PPI是预防应激性溃疡的首选药物，推荐在原发病发生后以标准剂量PPI静脉滴注，每12 h 1次，至少连续3 d，当患者病情稳定可耐受肠内营养或已进食、I临床症状开始好转或转入普通病房后可改为口服用药或逐渐停药。

2.抗酸药：氢氧化铝、铝碳酸镁、5%碳酸氢钠溶液等，可从胃管内注入，使胃内pH值升高。但其降低应激性溃疡相关出血风险的效果不及PPI和H2RA针剂。

3.黏膜保护剂：可增加胃黏膜的防御功能，但是不能中和胃酸和提高胃内pH值。其降低应激性溃疡相关出血风险的效果也不及PPI或H2RA针剂。

四、监测应激性溃疡治疗药物的副作用

为了减少预防应激性溃疡药物的副作用，对危重症患者需把握给药指征。当患者存在应激性溃疡相关出血的危险因素时才给予预防性用药，一旦危重症患者病情好转，应及时停用抑酸药。

因病灶过浅钡餐X线检查没有诊断价值，电子胃十二指肠镜检查可以排除其他出血病变，明确诊断，若出血量大，看不清楚，可以作选择性动脉造影。

1.血常规 血红蛋白下降，血细胞比容下降。

2.大便隐血试验阳性。

3.电子胃十二指肠镜检查有特殊重要性：1)病变以胃底、胃体部最多，也可见于胃窦、食管、十二指肠及空肠;2)病变形态以多发性糜烂、溃疡为主，前者表现为多发性出血点、出血斑或斑片状血痂，溃疡深度可至黏膜下层、固有肌层，甚至达浆膜层。

4.选择性动脉造影 可确定出血的部位及范围，且可经导管注入药物止血。

急性溃疡侵犯裸露的血管时，可造成大出血，病人可发生呕血，甚至低血容量性休克。应激性溃疡并发出血的发生率为1％～17％，平均为8％，应激性溃疡并发穿孔的发生率约为1％。

应激性溃疡如果不引起大出血可以没有临床症状，或者即使有症状也被应激情况的症状所掩盖而不被诊断，加以应激性溃疡比较浅表，钡餐造影常不能发现，所以往往只能在大出血后经手术探查或死亡后经尸体解剖才能发现，很多漏诊。过去报告的发病率并不高，自从有了纤维内窥镜后临床发病率虽较前提高，由于并非所有应激情况病人都常规作内窥镜检查，统计的发病率可能比实际数字仍低得多。