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急性心功能不全常见病
别名:急性心力衰竭

心功能不全是指由心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等各种原因引起心肌结构和功能的变化,导致心室泵血或充盈功能低下,心排血量不能满足机体的需要,组织、器官血液灌注不足,并出现肺循环和(或)体循环淤血的一种病生理状态。心力衰竭是心功能不全反复发作,引起临床症状的结果,主要表现是乏力、呼吸困难和体液潴留。急性心功能不全是指急性心力衰竭(AHF)伴有临床症状,常见于左心衰。急性心衰可在原有慢性心衰基础上急性加重或突然起病,表现为收缩性心衰或舒张性心衰,多数患者发病前合并器质性心血管疾病。急性心功能不全常常引起急性肺水肿,危及生命,必须紧急抢救。引起急性心功能不全的原因比较多,其中心瓣膜疾病、冠状动脉硬化、高血压、内分泌疾患、细菌毒素,急性肺梗塞、肺气肿或其他慢性肺脏疾患等均可引起心脏病而产生心力衰竭的表现。妊娠、劳累、静脉内迅速大量补液等均可加重有病心脏的负担,而诱发心肌衰竭。

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症状解析

1、病史和表现

多数患者有心脏病病史,冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病是老年人的主要病因,而风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等则为年轻人的主要病因。

2、诱发因素

常见诱因为治疗慢性心衰的药物缺乏依从性、心脏容量超负荷、感染、颅脑损害、剧烈的精神心理紧张、大手术后、肾功能减退,急性心律失常、支气管哮喘发作、肺栓塞、高心排血量综合征、应用负性肌力药物、非甾体类抗炎药、心肌缺血、老年急性舒张功能减退、吸毒、酗酒、嗜铬细胞瘤等。

3、早期表现

左心功能降低的早期征兆为心功能正常者出现疲乏、运动耐力减低、心率增加15~20次/分。继而出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、高枕睡觉等,检查可见左心室增大、舒张早期或中期奔马律,两肺底部有湿Up音、干Up音和哮鸣音,提示左心功能障碍。

4、急性肺水肿

发病急,可突发严重呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安伴有恐惧感,呼吸频率可达30~50次/分,咳嗽频繁,咯粉红色泡沫样痰,心率快,心尖部可闻及奔马律,两肺满布哮鸣音或湿Up音。

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病因解析
机械性阻塞 (20%):

引起心脏阻力负荷加重,排血受阻,如严重的瓣膜狭窄,心室流出道梗阻,心房内球瓣样血栓或粘液瘤嵌顿,动脉总干或大分支栓塞等。

心脏容量负荷加重(20%):

如外伤,急性心肌梗塞或感染性心内膜炎引起的瓣膜损害,腱索断裂,心室乳头肌功能不全,间隔穿孔,主动脉窦动脉瘤破裂入心腔,以及静脉输血或输入含钠液体过快或过多。

心室舒张受限 (20%):

如急性大量心包积液或积血,快速的异位心律等。

心律失常(10%):

如心室颤动(简称室颤)和其他严重的室性心律失常,心室暂停,显著的心动过缓等,使心脏暂停排血或排血量显著减少。

弥漫性心肌损害(10%):

引起心肌收缩无力,如急性心肌炎,广泛性心肌梗塞等。

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诊断解析

诊断

根据基础心血管疾病、诱因、临床表现以及心电图、胸部X线检查、超声心动图和BNP/NT-proBNP等检查,可作出急性心衰的诊断,并作临床评估包括病情的分级、严重程度和预后。

鉴别诊断

急性左心衰竭表现的呼吸困难,是由肺淤血所致,严重者可出现急性肺水肿和心源性休克。急性左心衰竭的严重程度分级均以Ⅰ级病情最轻,逐渐加重,Ⅳ级为最重。

急性右心衰竭常见病因为右心室梗死和急性肺栓塞。根据病史,突发的呼吸困难、低血压、颈静脉怒张等临床表现,结合心电图和超声心动图检查,可以作出诊断。

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治疗解析

急性心功能不全西医治疗

1、镇静:皮下或肌肉注射吗啡5-10mg或杜冷丁50-100mg,使病人安静,扩张外周血管,减少回心血量,减轻呼吸困难。对老年人,神志不清,已有呼吸抑制,休克或合并肺部感染者禁用。

2、吸氧:加压高流量给氧每分钟6-8升,可流经25-70%酒精后用鼻管吸入,加压可减少肺泡内液体渗出,酒精能降低泡沫的表面张力使泡沫破裂,从而改善通气,也可使用有机硅消泡剂消除泡沫。

3、减少静脉回流:患者取坐位或卧位,两腿下垂,以减少静脉回流,必要时,可加止血带于四肢,轮流结扎三个肢体,每5分钟换一肢体,平均每肢体扎15分钟,放松5分钟,以保证肢体循环不受影响。

4、利尿:静脉给予作用快而强的利尿剂如速尿20-40mg或利尿酸钠25-40mg加入葡萄糖内静脉注射,以减少血容量,减轻心脏负荷,应注意防止或纠正大量利尿时所伴发的低血钾症和低血容量。

5、血管扩张剂:静脉滴注硝普钠或酚妥拉明以降低肺循环压力,但应注意勿引起低血压,也可舌下含化硝酸甘油或二硝酸异山梨醇降低肺循环静脉压。

6、强心药:如近期未用过洋地黄类药物者,可静脉注射快速作用的洋地黄类制剂,如西地兰、毒毛旋花子甙K等,对二尖瓣狭窄所引起的肺水肿,除伴有心室率快的心房颤动外,不用强心药,以免因右心室输出量增加而加重肺充血。

7、氨茶碱:对伴有支气管痉挛者可选用,氨茶碱0.25g加入10%葡萄糖液20ml稀释后静脉缓慢注入,可减轻支气管痉挛,扩张冠状动脉和加强利尿。副作用:室性早搏和/或室性心动过速。故应慎用。

8、皮质激素:氢化考的松100-200mg或地塞米松10mg加入葡萄糖液中静滴亦有助肺水肿的控制。

9、原有疾病和诱发因素治疗:如有发作快速性心律失常,应迅速控制。

急性心功能不全中医治疗

1、心肺气虚

【证候】心悸怔忡,面色青灰,肢倦乏力,咳嗽喘促,短气自汗,动则加剧,舌淡或青紫,苔薄白,脉沉弱或结代

【治则】养心补肺

【方药】养心汤(《证治准绳》)合补肺汤(《永类钤方》)加减。药用人参,五味子、熟地、紫菀、桑白皮、黄芪、肉桂、当归、川芎、半夏、茯苓、远志、酸枣仁、柏子仁、茯神、甘草

方义分析:方中以人参、五味子、黄芪补心肺之气;熟地养阴;紫菀、桑白皮化痰清利肺气;肉桂、半夏能温中健脾,助气血生化之源;当归、川芎、茯苓、远志、酸枣仁、柏子仁,茯神养血安神

加减:若肺气虚较重,以补肺汤为主,稍加补心气之品。若心气虚较重,以养心汤为主, 稍加补肺气之品

2、气虚血瘀

【证候】心悸怔忡,胸胁作痛,腹胀痞满,咳嗽气短,两颧暗红,口唇紫绀,浮肿尿少,舌质紫黯或有瘀点、瘀斑,脉涩或弦或结代

【治则】益气活血,佐以行水消肿

【方药】补阳还五汤(《医林改错》)合五苓散(《伤寒论》)加减。药用生黄芪、当归、赤芍、地龙、川芎、红花、桃仁、猪苓、茯苓、泽泻、白术、桂枝

方义分析:方中以生黄芪补脾胃之气,助心气以行血脉;当归活血,祛瘀而不伤正;赤芍、川芎、红花、桃仁活血祛瘀,地龙通经活络。猪苓、茯苓、泽泻淡渗利湿消肿,白术健脾气运化水湿,桂枝助膀胱气化

加减:若气虚明显,短气乏力者,加党参,以加重补气之力。若水肿甚,小便量少者,加车前子、五加皮以利水

3、痰饮阻肺

【证候】心悸气短,咳嗽气喘,不能平卧,咯出白痰或泡沫样痰,尿少浮肿,腹胀纳呆,苔白腻,脉弦滑

【治则】温化痰饮,宣肺平喘

【方药】小青龙汤(《伤寒论》)合葶苈大枣泻肺汤(《金匮要略》)加减。药用麻黄、芍药、细辛、干姜、甘草、桂枝、半夏、五味子、葶苈子、大枣

方义分析,方中麻黄、桂枝走表,宣肺平喘;细辛、干姜温化痰饮;半夏化痰;芍药、五味子、甘草调和诸药,以防温燥伤及阴津及正气;葶苈子泻肺行水,下气平喘。二方共达温化痰饮,宣肺平喘的目的

加减:若兼有气虚者,加用党参、黄芪等益气。兼有畏寒肢冷者,加用附子温阳散寒

4、热痰壅肺

【证候】发热口渴,咳嗽喘促,不能平卧,痰多粘稠色黄或痰白粘稠难咳,心悸,紫绀,尿黄量少,浮肿,舌红苔黄,脉滑数

【治则】清化痰热,宣肺行水

【方药】麻杏石甘汤(《伤寒论》)合苇茎汤(《备急千金要方》)加减。药用麻黄、杏仁、石膏、甘草、苇茎、薏苡仁、冬瓜仁、桃仁

方义分析:方中麻黄宣肺,与苦寒之石膏配合使宣肺而不助热,清肺而不留邪;杏仁降肺气,助麻黄、石膏清肺平喘;苇茎清泻肺热,薏苡仁、冬瓜仁清化痰热,桃仁活血祛热结。甘草调和诸药。二方合用,达清肺平喘之功

加减:若水肿明显者,加车前子清热利水。若痰热重,痰稠难咯者,加全瓜蒌、鱼腥草化痰清热

5、气阴两虚

【证候】心悸怔忡,头晕目眩,气短乏力,口干舌燥,失眠盗汗,舌红苔少,脉细数或结代。

证候分析:气虚日久,伤及阴津,可造成气阴两虚

【治则】益气养阴

【方药】生脉饮(《内外伤辨惑论》)合炙甘草汤(《伤寒论》)加减。药用人参、麦冬、五味子、炙甘草、桂枝、白芍、生地、阿胶(烊化)、麻仁、大枣、生姜

方义分析:方中以人参、炙甘草、大枣补心脾肺之气;麦冬、五味子、白芍、生地、阿胶、麻仁甘润滋阴,养心补血,润肺生津;五昧子又可酸收敛汗益心气;生姜、桂枝此处通阳,以复心脉运行

加减:若失眠较重,需加安神之枣仁、合欢皮、远志等。若盗汗明显,应加浮小麦、胡黄连等敛阴止汗

6、心肾阳虚

【证候】心悸气短,面色青紫,精神不振,畏寒肢冷,尿少浮肿,腰以下肿甚,唇青舌黯,苔白,脉沉细或弱或结代

【治则】温阳利水

【方药】真武汤(《伤寒论》)合五苓散(《伤寒论》)加减。药用炮附子、白术、白芍药、生姜、茯苓、猪苓、泽泻、桂枝

方义分析:方中炮附子大辛大热,温肾暖土,助阳化气;生姜既助附子之温阳祛寒,又伍猪苓、茯苓、泽泻温散利湿消肿,白术健脾气运化水湿,白芍药养阴利小便,桂枝助膀胱气化

加减:若气虚重者,加生晒参、黄芪补气。若水肿重者,加北五加皮利水消肿

7、 阳气虚脱

【证候】气喘吸促,呼多吸少,尿少浮肿,烦躁不安,不得平卧,面色苍白或灰暗,张口抬肩, 汗出如油,昏迷不醒,四肢厥逆或昏厥谵妄,舌质紫暗,苔少,脉微细欲绝或沉迟不续

【治则】回阳固脱

【方药】参附龙牡汤(《妇人良方》)加减。药用人参、炮附子、生龙骨、生牡蛎、麦冬、五味子、山萸肉、干姜

方义分析:方中以人参大补元气,炮附子、干姜回阳救逆,生龙骨、生牡蛎潜阳固脱,麦冬、五味子养阴生津,山萸肉温补命门

加减:若有水肿者,加北五加皮利水消肿。若神昏不醒者,加麝香、苏合香等芳香开窍。食疗 宜食清淡,富含营养而宜消化的食物,避免浓茶、咖啡及辛辣之品,应以粗粮、新鲜蔬菜和瘦肉为主,多吃水果

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饮食保健

宜食的食物:

1、粮食类:大米、面粉、小米、玉米、高粱。

2、豆类:豆浆、豆腐等。  

3、禽、畜肉类:鸡肉、鸭肉、猪肉、牛肉。

4、油脂类:植物油为主,动物油少用。

5、水产类:淡水鱼及部分含钠低的海鱼。

6、奶、蛋类:牛奶(250毫升),鸡蛋或鸭蛋。

7、蔬菜类:含钠量高者除外。

8、水果:各种新鲜水果。

9、调味品:醋、糖、胡椒。

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预防解析

综合性防治心衰的方案为将专科医生、基层医生、患者及其家人的努力结合起来,可显著提高防治的效果和改善患者的预后。

1、一般性随访:

每1~2个月一次。了解患者心率和节律、肺部Up音、水肿程度等基本状况及用药情况。

2、重点随访:

每3~6个月一次。增加生化检查、BNP/NT-proBNP、心电图检测,必要时做胸部X线和超声心动图检查。

3、患者教育:

(1)让患者了解心衰的基本知识,掌握反映心衰加重的重要临床表现。

(2)掌握调整利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI/ARB等基本药物的方法。

(3)避免感染、过度劳累、情绪激动、精神紧张、滥用药物等。

4、出现下列情况,应立即就诊:

心衰加重、血压不稳定、心率和心律的改变等。

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检查解析

1、心电图

可提示原发疾病。

2、X线检查

可见肺淤血和肺水肿。

3、超声心动图

可了解心脏的结构、功能、心瓣膜状况、是否存在心包病变、急性心肌梗死的机械并发症、室壁运动失调、左室射血分数(LVEF)。

4、动脉血气分析

监测动脉氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)。

5、实验室检查

血常规和生化检查,如电解质、肝功、肾功、血糖、白蛋白及高敏C反应蛋白。

6、心衰标志物

诊断心衰的公认的客观的指标是B型利钠肽(BNP)和N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)的浓度增高。

7、心肌坏死标志物

检测心肌受损的特异性和敏感性均较高的标志物是心肌肌钙蛋白T或I(CTnT或CTnI)。

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并发症解析

本病常见的并发症主要有以下几种:

1、急性心原性肺水肿

急性肺水肿是肺毛细血管压进一步升高,肺毛细血管渗出血浆成份,使肺组织间隙、肺泡和细支气管内充满液体成份而形成的一种危象,临床上多见于急起的弥漫性心肌损害,如广泛性心肌梗死,急性心肌炎。急性机械性阻塞如严重瓣膜狭窄、心房粘液瘤、急起的心脏容量负荷过重,如瓣膜穿孔损伤、腱索断裂、室间隔穿孔、主动脉窦破裂、静脉输血,输液过多、过快;急性心室舒张受限,如急性大量心包积血积液、严重心律失常等。

2、心房颤动

心房颤动是一种常见的心律失常,60 岁以上的人有1 %的发生率,心房颤动患者死亡率较无房颤者高1. 5~1. 9 倍,心房颤动的发生与年龄和所患的心血管疾病类型有关,而心功能不全是最易并发心房颤动的心血管疾病之一,心功能不全伴发心房颤动发生栓塞性并发症如缺血性脑卒中的风险明显增加。

3、心原性休克

由于心脏排血功能低下导致心排血量不足而引起的休克,称为心原性休克(cardiogenicshock),心排血量减少突然且显著时,机体来不及通过增加循环血量进行代偿,但通过神经反射可使周围及内脏血管显著收缩,以维持血压并保证心和脑的血供,临床上除一般休克的表现外,多伴有心功能不全,体循环静脉瘀血,如静脉压升高,颈静脉怒张等表现。

4、心脏骤停

为严重心功能不全的表现,心脏骤停或心原性猝死的临床过程可分为4个时期:前驱期,发病期,心脏停搏和死亡期。

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