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精索静脉曲张常见病

精索静脉曲张系指精索的静脉回流受阻,瓣膜失效、血液反流而引起血液淤滞,导致蔓状静脉丛扩张、伸长、弯曲,它95%发生于左侧,两侧较少。多数人认为精索静脉曲张可以影响精子的发生和精液质量而造成不育,手术治疗后部分人能恢复生育能力。该病在普通男性中发病率约为20%,在不育男性中约为40%。本病多见于青壮年男性,青少年中相对较少,6-19岁青少年精索静脉曲张总发病率为10.76%,但是程度较重,多为III度。

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症状解析

病人可以完全无症状。如有症状,一般均在久立后阴囊有坠痛,重时可牵涉同侧下腹部或大腿内侧。平卧后此症状消失。近年来有报告在精索静脉曲张病人精虫数减少,影响生育。经手术治疗后,恢复生育能力。此外有些病人出现精神不安、焦虑、失眠、全身乏力、阳萎等症状。严重的精索静脉曲张可引起该侧睾丸萎缩,病人因睾睾丸小而来就医。

症状性精索静脉曲张可有肾脏肿瘤,肾积水等原发病史;原发性精索静脉曲张可有男性不育史,病人站立时阴囊胀大,有沉重及坠胀感,可向下腹部,腹股沟或腰部放射,行走及劳动时加重,平卧休息后减轻,静脉曲张程度与症状可不一致,有时有神经衰弱症状或性功能紊乱的症状,引起症状性精索静脉曲张的原发病症状如腹痛,贫血,血尿,盆腔肿块等。

根据静脉曲张的程度可将其分为轻,中,重三度,轻度时局部看不到曲张的静脉,触诊亦不明显,Valsalva试验时静脉曲张程度加重,平卧时曲张静脉随即消失,中度时在站立位看不到曲张血管,但可触及阴囊内曲张之静脉,平卧时曲张静脉逐渐消失,重度时阴囊部可触及蚯蚓状或团块状曲张之静脉,平卧后曲张的静脉消失缓慢,近年国内外日益重视对亚临床型精索静脉曲张的研究,该类患者在体检时不能发现精索静脉曲张,Valsalva试验亦为阴性,但经超声,核素扫描或彩色多普勒检查可发现极轻微的精索静脉曲张,这类患者往往在不育检查中发现,关于亚临床型精索静脉曲张的诊断标准尚未统一,一般认为静脉血管直径超过2mm为亚临床型精索静脉曲张,超过5mm为临床型精索静脉曲张。

如果平卧后阴囊内曲张静脉团块不能减轻或消退者,患者呈双侧精索静脉曲张,应考虑继发性精索静脉曲张可能,应进一步检查予以明确诊断。

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病因解析
生理因素(25%):

青壮年性机能较旺盛,阴囊内容物血液供应旺盛。所以有些精索静脉曲张可随年龄增长而逐渐消失。另外,长久站立,增加腹压也是发病困素。

解剖因素(20%):

睾丸和附睾的血液经精索静脉回流,精索静脉可分为三组,他们在外环处有侧枝循环互相交通。后组:精索外静脉→腹壁下静脉→股静脉→髂外静脉。中组:输精管静脉→膀胱上静脉→髂内静脉。前组:精索内静脉、睾丸、附睾的静脉主要通过精索蔓状静脉丛回流,静脉丛在腹股沟管内合并为2~4条静脉,穿过内环至腹膜后合成一条静脉,称为精索内静脉。右侧精索内静脉向上斜行进入下腔静脉;左侧呈直角进入左肾静脉。

其它因素(30%):

腹膜后肿瘤、肾肿瘤、肾积水等压迫精索内静脉可引起症状性或继发性精索静脉曲张。原发者平卧时很快消失,继发者常不消失或消失很慢。

(一)发病原因

1、原发性精索静脉曲张 精索静脉曲张的病因主要是由于精索静脉血流淤积而引起,由于人的直立姿势影响精索静脉回流;静脉壁及其周围结缔组织薄弱或提睾肌发育不全;静脉瓣膜缺损或关闭不全,故易发生静脉曲张,最近有报道精索静脉曲张与手淫密切相关,王安喜报道精索内静脉病理改变和血流障碍之间互为因果,相互影响,恶性循环,左,右侧精索静脉均可分别或同时发生曲张,但以左侧静脉曲张发病率高,其原因为:左侧精索静脉约比右侧长8~10cm,并呈直角进入肾静脉,静脉压力高;左精索静脉可能受结肠压迫;左肾静脉在主动脉与肠系膜动脉间可能受压,影响精索静脉回流,形成所谓近端“钳夹”现象;右髂总动脉可能压迫左髂总静脉,使左精索静脉回流受阻,形成所谓远端“钳夹”现象。

2、症状性精索静脉曲张 肾肿瘤有肾静脉,下腔静脉形成癌栓或后腹膜肿瘤压迫,肾积水或异位血管等均可引起症状性精索静脉曲张。

(二)发病机制

精索静脉曲张合并男性不育者较多,精索静脉曲张使睾丸发生病理改变,影响精子发生,造成精子活动力下降,精子细胞形态上不成熟和尖头精子的数量增多,迄今尚无可靠的证据阐明造成不育的机理,但认为与下列因素有关:

1、曲张静脉内血液滞留,造成睾丸局部温度增高而影响精子发生。

2、血液滞留影响睾丸的血液循环,使睾丸缺乏必要的营养供应和供氧而影响精子发生。

3、左侧精索内静脉血液的逆流,将肾上腺和肾脏分泌的代谢产物如类固醇,儿茶酚胺,5-羟色胺等带到睾丸,固醇类可抑制精子发生,儿茶酚胺可使睾丸慢性中毒,5-羟色胺可引起血管收缩,引起不成熟精子过早脱落,引起男性不育。

4、上述因素也能影响睾丸间质的内分泌功能,干扰精子发生。

5、左侧精索静脉曲张也会影响右侧睾丸功能,两侧睾丸静脉血管有丰富的吻合,左侧血液中的毒素可以到右侧而影响右睾丸的精子发生。

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诊断解析

精索静脉曲张通过体格检查、超声基本上可以确诊,但其与阴囊不适、疼痛、生育、雄激素之间的关系有不确定性,所以应注意精索静脉曲张合并有引起上述症状的其它疾病,特别是以躯体症状为表现的心理疾患。

诊断

1、 问诊:病史、婚育史、手术史。

2、 体格检查

1) 体型,瘦长型患者易发生。

2) 静脉曲张的检查方法及评价:1视诊:观察阴囊皮肤是否有迂曲的静脉;2站立时检查;3平卧后检查;屏气(Valsalva)动作后检查。

3) 睾丸的大小、质地(可选)。

3、 实验室检查

1) 精液检查:3个月内连续两次精液检查,检测项目应包括:精液量、液化时间、pH值、精子密度、活动率等。

2) 性激素检查(睾酮、卵泡刺激素、黄体生成素等)

4、 彩色多谱勒超声(color Doppler ultrasonography)

彩色多谱勒超声检查对精索静脉曲张的诊断具有重要价值。运用阴囊超声可以在不育患者中发现更多的的亚临床型精索精脉曲张患者。

a) 平静呼吸试验时精索静脉内径及Valsalva动作时精索静脉内径。

b) 返流,静息时和Valsalva动作,返流持续时间。

c) 同时检查睾丸、附睾。

鉴别诊断

1、丝虫性精索淋巴管曲张精索粗厚,迂曲,扩张,与精索静脉曲张相似,但有反复发作的丝虫性精索炎的病史,触诊于精索下部有较细小的索团状肿块,立位明显,卧位减轻,透光检查不呈现静脉的紫蓝色,入睡后外周血液中可找到微丝蚴。

2、丝虫性精索炎 阴囊部坠胀不适,精索粗厚,但反复发作性局部剧痛或钝痛,并向下腹部放射,精索增粗,压痛明显,精索下端可出现小硬结。

3、输精管附睾结核阴囊部位坠胀不适,但输精管增粗呈串珠状硬节改变,附睾尾部有不规则肿大,变硬及硬结,可与阴囊粘连形成窦道。

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治疗解析

精索静脉曲张西医治疗:

精索静脉曲张的患者若仅有轻微的不适,可采取药物控制或阴囊支托的方式;如果疼痛剧烈或有不育的疑虑,则应进行高位结扎手术。手术时患者须先局部或半身麻醉,再于腹股部上方切开约2~3公分的伤口,将肿胀的静脉血管结扎即可,过程简单又安全。如有两侧性的精索静脉曲张或以前曾经手术过的病患,则可考虑用腹腔镜手术来结扎精索静脉。手术后,曲张的脉丛逐渐消失,且多数患者之精子的活动能力可望提高,精液的品质亦能获得改善。

无症状的轻度精索静脉曲张不需治疗。   

非手术治疗:轻度精索静脉曲张或伴有神经衰弱者可托阴囊、冷敷或服用“精索静脉曲张冲剂1号”即可。   

手术治疗:较重的精索静脉曲张、精子数连续三次在2千万以下或有睾丸萎缩者;平卧时曲张之静脉可消失者,可行精索内静脉高位结扎术。   

手术治疗

较重的精索静脉曲张、精子数连续三次在2千万以下或有睾丸萎缩者;平卧时曲张之静脉可消失者,可行精索内静脉高位结扎术。   

手术途径有:主要有经髂窝腹膜后和经腹股沟管两种途径,加做分流术并无必要。手术失败原因多为漏扎静脉分支和损伤精索内动脉所致。   

1、经髂窝腹膜后精索静脉高位结扎术:分为保留睾丸动脉与Palmo术结扎全部精索两种。保存睾丸动脉者术后生精恢复的机会增加。Palmo术简单,不需要识别精索动、静脉,目前尚无引起睾丸萎缩的报道。精索静脉曲张伴有睾丸萎缩者,只有在手术成功后睾丸萎缩才有可能逆转,术后复发者睾丸萎缩是不能逆转的。因此,失败的精索静脉结扎术比高位切断睾丸动脉对睾丸的损害更大,因此精索静脉曲张虽是一个小手术,但要求其手术操作必需精细方能达到其理想的治疗目的,所以选择有丰富经验的医生为其进行手术操作显得至关重要。   

精索内静脉高位结扎术是治疗精索静脉曲张所引发的不育最为有效的治疗方法。以前曾将整个精索血管加以结扎,目前倾向于将精索动脉游离并加以保护,特别对于以恢复生育为目的的更需在手术治疗过程中注意此点,但目前相当多的医务人员在手术治疗过程中由于技术原因而做不到这一点。

针式腹腔镜行精索静脉结扎术:

针式腹腔镜行精索静脉结扎术,是结合智能电脑导航成像系统和显微技术,在腹膜后腹股沟管内环口上2cm-3cm处进行双重丝线结扎。阻断损精物质反流,同时降低睾丸温度和静脉压,从而明显改善精液品质,提高自然受孕率,是国际医界公认的首选技术。精索静脉曲张患者一定要遵循以下手术适应证与禁忌症,以免自己再次遭受身心的创伤。   

1、适应症   

1)精索静脉曲张不育者,存在精液检查异常,病史与体检未发现其他影响生育的疾病,内分泌检查正常,女方生育力检查无异常发现者,无论精索静脉曲张的轻重,只要精索静脉曲张诊断一旦确立,应及时手术。   

2)重度精索静脉曲张伴有明显症状者,如多站立后即感阴囊坠胀痛等,体检发现睾丸明显缩小,即使已有生育,患者有治疗愿望也可考虑手术。   

3)临床观察发现前列腺炎、精囊炎在精索静脉曲张患者中的发病率明显增加,为正常人的两倍,因此若上述两病同时存在,而且前列腺炎久治不愈者,也有主张做精索静脉曲张手术。   

4)对于青少年期的精索静脉曲张,由于往往导致睾丸病理性渐进性的改变,故目前主张对青少年期精索静脉曲张伴有睾丸容积缩小者应尽早手术治疗,有助于预防成年后不育。   

5)对于轻度精索静脉曲张患者,如精液分析正常,应定期随访,一旦出现精液分析异常、睾丸缩小、质地变软应及时手术。   

2、禁忌症   

1)继发性精索静脉曲张。   

2)原发性精索静脉曲张若侧支回流不良有侧支返流者。   

2、经腹股沟途径,传统的经腹股沟精索静脉结扎术术后复发率为5%~45%,鞘膜积液的发生率为3%~39%,且睾丸动脉损伤的可能性也较大。近来手术显微镜下打开精索筋膜,保留睾丸动脉、淋巴管和输精管及其血管,结扎精索内所有直径超过1mm的静脉,术后复发率只有0.6%。精索静脉曲张不育症者手术后精液改善率可达50%~80%,总的妊娠率可达25%~31%,比未手术者的12%高出一倍多。影响精液改善率以及妊娠率的因素较多,与年龄、病程及手术前精液的质量等均有一定关系。术前精子数目>10×109/L,术后精液改善率为85%,妊娠率可达70%;若术前精子数目<10×109/L,精液改善率仅为35%,妊娠率仅27%。无精子症者术后恢复生育能力的可能性甚微。

精索静脉曲张伴有不育或精液异常者,不论症状轻重均为手术的适应证。有人甚至主张在青少年时即应早行手术以免影响以后的生育能力。精索静脉曲张症状不明显又有正常生育力者,可不必手术。由于精索静脉曲张时,左肾静脉血液向左精索内静脉逆流是一个重要的病理改变,因此,手术仅仅将阴囊内曲张的蔓状精索静脉丛切除效果并不理想,目前都主张作位置较高的精索内静脉结扎术,即Palmo手术,一般不需作分流术。手术失败的主要原因为漏扎静脉的分支。精索动脉必需仔细剥离并予以保留。近年来,已开展经腹腔镜行精索内静脉结扎术,对双侧精索静脉曲张患者可同时进行结扎。   

3、介入治疗,有人将导管经下腔静脉、左肾静脉插至左精索内静脉,然后注入5%鱼肝油酸钠或明胶海绵与钢圈,栓塞此静脉,治疗精索静脉曲张。   

缺点:是静脉有畸形,有侧枝循环则精索静脉曲张是青壮年男性的常见病,一般年轻男性约10%会有精索静脉曲张 的现象,且90%以上位于左侧。精索静脉曲张是一种精索蔓状静脉从因各种原因引 起回流不畅,而形成局部静脉扩张、迂回、伸长的病理现象。临床上许多精索静脉 曲张患者合并有少精子症,无精子症,影响生育。

精索静脉曲张中医治疗:  

精索静脉曲张的辨证论治

肝气郁滞型

【证见】 阴囊肿胀偏痛,小腹结滞不舒,缓急无时,每因忿怒,号哭而加重。舌淡红,苔薄白,脉弦。

【治法】 疏肝理气。

【方药】   

1、主方天台乌药散(李杲《医学发明》) ,处方:乌药,木香(后下),小茴香,高良姜,槟榔,青皮,川楝子。水煎服,每日1剂,10-15日为1个疗程。   

2、中成药   

(1)木香顺气丸,口服,每次9克,每日3次。   

(2)七制香附丸,口服,每次9克,每日3次。

气虚血滞型

【证见】 阴囊肿胀隐痛,引掣少腹不适,以过劳为甚。舌质淡红,苔薄白,脉弦。

【治法】 益气举陷,疏肝理气。

【方药】   

1、主方补中益气汤,处方参见“遗精”脾气下陷型方药。   

2、中成药补中益气丸,口服,每次9克,每日3次。   

3、单方验方疏脉生精汤(毛景生验方) ,处方:黄芪,当归,菟丝子,枸杞子,丹参,赤芍,红花,柴胡,香附,荔枝核,淫羊藿,川楝子,覆盆子,肉苁蓉。水煎服,每日1剂。

瘀阻脉络

【证见】 阴囊刺痛,或连少腹。舌质紫暗或有瘀斑、瘀点,苔薄白,脉细涩。

【治法】 化瘀通经。

【方药】   

1、主方桂枝茯苓丸(张仲景《金匮要略》) ,处方:桂枝,茯苓,牡丹皮,桃仁,白芍。水煎服,每日1-2剂。   

2、中成药   

(1)桂枝茯苓丸,口服,每次9克,每日3次。   

(2)少腹逐瘀丸,口服,每次9克,每日3次。   

3、单方验方   

(1)通精煎(戚广荣验方) ,处方:紫丹参,莪术,牛膝,柴胡,生牡蛎(先煎),生黄芪。水煎2次分2次服,每日1剂。   

(2)丹参活血汤(戚广荣验方) ,处方:丹参,莪术,牛膝,熟地黄,淫羊藿,土鳖虫,当归,续断,狗脊,肉苁蓉,鹿角霜,桂枝,附子。水煎2次分2次服,每日1剂。

(以上提供资料及其内容仅供参考,详细需要咨询医生。)

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饮食保健

精索静脉曲张日常保健

玉米油、花生油、芝麻油,莴笋叶、柑橘皮、绿叶蔬菜、奶类、蛋类、鱼肝油、莴苣、卷心菜、菜塞花、芹菜、辣椒、西红柿、芝麻、核桃仁、瘦肉、乳类、蛋类、花生米、大豆、花生、核桃、瓜子、动物肝、蛋黄、玉米、黄绿色蔬菜。

禁烟、酒,忌刺激性食物。

精索静脉曲张食疗保健

1、金橘根煲猪肚,金橘根30克,猪肚100~15克,加水4碗,饮汤食肉。适用于肝气郁滞型精索静脉曲张。

2、升麻芝麻茴香包猪大肠,升麻10克,黑芝麻60克,小茴香10克,猪大肠一段,将三味药放在猪大肠内,两头扎紧,加水适量煮熟,去小茴香、升麻及芝麻,调味后饮汤吃猪大肠。有便秘者,可连黑芝麻食用。适用于气虚血滞型精索静脉曲张。

3、参芪双核粥,黄芪20克,党参30克,荔枝核15克,芒果核15克,粳米15克,煮粥食用。适用于气虚血滞型精索静脉曲张。

4、橘核益母草黑豆糖水,橘核15克,益母草30克,黑豆60克,加水3碗煎至一碗,加红糖适量。适用于瘀阻脉络型精索静脉曲张。

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预防解析

精索静脉曲张日常预防

1、注意保持心情舒畅,忌暴怒伤肝,注意饮食调整,忌食辛辣之物。

2、注意劳逸结合,防止剧烈运动,重体力劳动及久站。

3、节制房事,经常穿紧身内裤或用阴囊托以防阴囊下坠。

及时治疗泌尿生殖系统感染如前列腺炎、尿道炎等,减少炎症发生的机会,也是预防本病发生的重要手段。精索静脉曲张一般预后良好,轻度者不需手术治疗,但中、重度患者或有其它伴随症状如精子活力降低、早泄等,需及时手术治疗,手术治疗效果良好,如因本病导致不育者,手术后再生育的能力明显提高。

精索静脉曲张健康教育

1、了解疾病

预防精索静脉曲张要从正确了解疾病开始,不要使儿童和青少年患者羞于询问和就诊,进而导致很多患者得不到及时治疗而引发病情加重,甚至造成男性不育的严重后果。所以正确认识疾病很重要,精索是男性阴囊中左右两边各有一条的条索样组织,而精索静脉就生存在精索中。由于解剖结构的特殊性,以及男性生理发育等诸多原因,一旦精索静脉血管受到某种不良刺激而发生扩张、血瘀时,就会形成蚯蚓状的静脉团,即精索静脉曲张。

2、尽早预防

据调查,精索静脉曲张是一种从儿童和青少年时间就已经开始的疾病,可以早至6岁发病,至11岁-17岁的并青春期阶段达到发病高峰,且儿童的青少年时期的精索静脉曲张发病率可高达20%,远远高于成年人精索静脉曲张12%的发病率。所以,精索静脉曲张的预防尽早开始。值得注意的是,精索静脉曲张成年人发病率低于青春期的原因与部分青少年患者成年后疾病不治自愈有一定关系。

3、注意饮食

青少年应注意饮食的调整,忌食辛辣刺激的食物。同时,多食富含维生素E的食物。维生素E对血管的恢复具有一定功能,经常食用对预防和治疗精索静脉曲张有一定的作用,常见的富含维生素E的食物包括:花生油、芝麻油、莴笋叶以及卷心菜等等。

4、控制频繁的性冲动

青少年时期性冲动较旺盛,而精索静脉曲张与性冲动旺盛、性器官频繁过度充血等相关,因此,控制频繁的性冲动也是青少年预防精索静脉曲张的重要环节。

5、注意个人卫生

青少年应注意个人卫生,勤换内裤,以防长时间接触易吸汗、不易干的棉质内裤而出现皮肤瘙痒、湿疹等情况。同时注意不要穿过紧的内裤,应穿松紧度较高的棉质内裤,以利于散热和吸汗,从而达到降低阴囊的局部温度,减轻重力的效果。

6、避免久站

尽量避免久站,若是工作关系必须久站,也最好采取两脚轮流站立的方式,亦即2微弯一只脚,让身体的重量在另一只脚上,或将两腿轮流动一动、甩一甩,并找机会走动走动。

7、改变不良习惯

禁烟、酒,忌刺激性食物。多饮水,多吃新鲜蔬菜、水果,这些对精索静脉曲张的预防很有帮助。

8、治疗生殖疾病

及时治疗泌尿生殖系统感染如前列腺炎、尿道炎等,减少炎症发生的机会,也是预防精索静脉曲张发生的重要手段。

9、托起阴囊

对于无症状或症状较轻,不影响日常生活,精液常规检查正常者,可仅用阴囊托带或紧身内裤,托起阴囊,促进静脉血液回流。

10、尽早治疗

对于症状较重、精液常规检查异常的患者及青少年精索静脉曲张患者,应进行精索静脉高位结扎手术来治疗。另外,婚后不育的男性如果查出精液异常,也需尽早进行手术,以改善精液质量,提高生育几率。

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检查解析

1、精液分析:可见精子数目减少,精子活动度降低,形态不成熟及尖头精子数目增多,如行睾丸活组织检查,则可见生精细胞发育不良。

2、多普勒超声检查 可确定睾丸的血流以及测定睾丸的体积。

3、精索内静脉造影 用Seldinger法经股静脉插管至精索内静脉,注入造影剂,观察造影剂逆流的程度,造影剂在精索静脉内逆流长度达5cm时为轻度;逆流到L1~5水平者为中度;逆流至阴囊内者为重度。

4、对继发性精索静脉曲张应注意检查腹部,应作静脉肾盂造影排除肾脏肿瘤。

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并发症解析

并发不育症等,精索静脉曲张可伴有睾丸萎缩,腹股沟疝,下肢静脉曲张和鞘膜积液。

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