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男性不育常见病

婚后夫妇同居二年以上,未采取任何避孕措施,女方从不怀孕,称为不孕。据有关献报道已婚夫妇有10%~15%出现不育。不育是由于男方的原因所致称之为男性不育。男性生殖生理活动主要包括精子发生、成熟、精液形成,排精和精卵会合受精等一系列过程。任何因素干扰了上述过程的任何一个环节。均可影响生育能力而造成男性不育。男性因素引起不孕占不育症的20.6%。

 

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病因

病因:

一、精液异常

1、无精子或精子过少

精液中精子密度低于0.2亿/ml时女方受孕机会减少,低于0.2亿/ml时,则造成不育。这种不育可分为永久性和暂时性,前者见于先天性睾丸发育障碍或睾丸、精囊严重病变者;后者多见于性生活过频导致生精功能一度衰竭,一般为精子减少而不是全无精子。

2、精子质量差

精液中无活力的或死精子过多(超过20%),或精子活动能力很差或畸形精子超过30%,常可造成不育。

3、精液理化性状异常

正常精液射出后很快凝成胶冻状,在以后的15~30分钟内又全部液化。如果精液射出后不凝固,或液化不全常提示精囊或前列腺有病变。细菌、病毒感染生殖道也可造成精液成分的改变以致引起不育。精液中致病菌大于103个/ml,非致病菌大于104个/ml均可引起不育。

二、生精障碍

1、睾丸本身疾病

如睾丸肿瘤、睾丸结核、睾丸梅毒、睾丸非特异性炎症、外伤或精索扭转后睾丸萎缩、睾丸缺如等,均可造成生精功能障碍,发生不育。

2、染色体异常

性染色体异常可使睾丸等性器官分化不良,造成真性两性畸形和先天性睾丸发育不全等。常染色体异常可导致性腺及生精细胞代谢紊乱。

3、精子发生功能障碍

长期食用棉子油可影响精子发生精子自身免疫,也可造成精子发生功能障碍。

4、局部病变

如隐性精索静脉曲张、巨大鞘膜积液等疾病影响了睾丸局部的外环境,或因温度、压迫等原因造成不育。

三、精子、卵子结合障碍

1、精道梗阻

如先天性输精管道的缺如闭锁等畸形,手术结扎输精管,精道及其周围组织的慢性炎症等。

2、逆行射精

如膀胱颈部曾做过手术或受到损伤或手术后瘢痕挛缩使尿道畸变形,双侧腰交感神经切除术后或直肠癌腹会阴手术后,糖尿病引起的阴部神经损害,精索囊肿肥大,以及严重尿道狭窄,某些药物,如肾上腺素阻滞剂等可引起支配膀胱的交感神经功能改变。

3、外生殖器异常

如先天性阴茎缺、如阴茎过小、男性假两性畸形、尿道上裂或下裂、后天性阴茎炎症或损伤、阴囊水肿、巨大睾丸鞘膜积液等。

4、男性性功能障碍

阳痿、早泄、不射精等。

四、全身性因素

1、精神和环境因素

生活环境突然改变导致长期精神紧张,进行高空、高温、超强度劳作以及从事放射线工作。

2、营养因素

严重的营养不良,维生素A、维生素E缺乏症,微量元素如锌、锰缺乏,钙、磷代谢紊乱,汞砷、铅、乙醇、尼古丁、棉子油等毒性物质慢性中毒,化疗药物治疗等。

3、内分泌疾病

如垂体性侏儒症、肥胖、生殖无能综合征、腺垂体功能减退症、先天性性腺不发育症、先天性生精不能综合征、高催乳素症、垂体瘤或颅内感染、产伤等。

 

检查

1、精液分析

是衡量男性生育力重要而简便的方法,我国精液常规正常值标准为:精液量2~6ml/次,液化时间<30分钟,pH值为7.2~8.0,精子密度正常值为>20×106/ml,精子活动率≥60%,活力a级>25%,或活力(a+b)>50%,精子畸形<40%。通过手淫或取精器,使用专用玻璃瓶,不用塑料杯或避孕套收集,标本送检时间不要超过1小时,温度保持在25~35℃,禁欲时间以3~5天为宜。由于精子数目及精子质量经常变化,因此应连续检查3次取平均值。

2、尿液和前列腺液检查

尿中白细胞增多可提示感染或前列腺炎,射精后尿检发现大量精子可考虑逆行射精。前列腺液镜检白细胞>10个/HP,应做前列腺液细菌培养。

3、生殖内分泌激素测定

包括testosterone、睾酮T、LH、FSH等生殖内分泌激素。结合精液分析和体检,可以提供鉴别不育症的原因。如T、LH、FSH均低,可诊断继发性性腺功能减退症;单纯T下降,LH正常或偏高,FSH增高则可诊断为原发性性腺功能衰竭;T、LH正常,FSH升高诊断为选择性生精上皮功能不全;T、LH、FSH均增高,诊断为雄激素耐受综合征。

4、抗精子抗体检查

免疫不育占男性不育症的2.7%~4%,WHO推荐混合抗球蛋白反应试验(MAR法)和免疫株试验。不但可测出不育症夫妇血清和分泌物是否存在抗精子抗体,还可测出这些抗体能否与精子结合,以及区分出何种抗体与精子哪一区域结合。在抗球蛋白混合反应试验中微乳滴和活动精子结合的百分比应该小于10%。免疫株试验,把表面包被有IgA或IgG抗体的微乳滴和样本精子混合培养,抗体就会和精子表面的IgA或IgG结合。这个试验成功的关键是精子应该是能运动的。免疫株如果和超过50%的活动精子结合就可认为结果阳性,在结果阳性的病例,75%的精子常显示含有IgA或IgG。这些抗体试验结果的解释应十分小心,因为有些患者含有抗体,但并不影响其生育能力。

诊断

应该与下面的症状相鉴别:

1、精子异常 精子异常指精子量的多少,质的异常、畸形等,是精液异常症的一种。

2、精子稀少 少精症是精液中精子的数量低于正常健康有生育能力的男子。现在认为精子数目每毫升少于2000万为少精症。但临床上常伴有精子活率低,前向运动能力差以及精子畸形率高等改变,此时称之为弱精症,少精症是一种较常见的男性不育的病症。

3、精子质量下降 精子质量下降是指精子的数量、成活率及活动能力、密度等在同等体积的水平下降低。

诊断男性不育症的一般程序:首先应明确是男性不育还是女性不孕,或双方都患有不育疾病;如果是男性不育,应弄清男性绝对不育还是相对不育,是原发不育还是继发不育;最后应查明男性不育的原因。男性不育症的检查和诊断方法一般有详细询问病史、体格检查、实验室检查、影像检查、其他检查等。

一、病史

详细而完整的搜集病史是确定诊断思路的重要依据,一般应从以下几方面询问:

1、婚姻生育史 结婚年龄及时间;本人及妻子从前是否结过婚;是否受过孕或生育过子女及其具体时间;妻子健康状况,做过何种妇科检查;夫妇感情和同居情况。

2、性生活史 询问患者性欲高低、性交频度、有无性高潮;阴茎是否勃起并插人阴道,能否射精及精液射人阴道内;性交的体位、姿势如何;有无手淫习惯。

3、既往病史 是否患过男性生殖系结核。(特别是附睾结核)及其他非特异性慢性炎症;幼年时有无患过流行性腮腺炎等传染病;有无除塞等先天性疾病史;有无外阴部外伤和手术史;有无放射性物质或有毒化学物质接触史;是否在高温环境工作;有无过量吸烟饮酒、长期食用棉籽油习惯;长期服用降压药等情况。

4、家庭文 父母是否近亲婚配;有无先天性和遗传性疾病;父母和兄弟姐妹的健康和生育情况。

二、体格检查

包括身高、体重、体态、外形、肥胖程度、体毛分布是否稀疏,皮肤是否干而粗糙,两臂平伸指距,喉结及乳房发育情况等,这些检查对估价男性生育情况殊为重要。外生殖器检查应注意阴茎的发育,尿道口的位置、大小。阴囊检查时应使患者取站立位,注意阴囊有无肿大,睾丸大小、位置和质地,附睾的大小、质地与睾丸连结情况。精索精脉有无曲张。前列腺和精囊的检查常通过直肠指检,注意其大小、质地,有无硬结,同时可做前列腺按摩,采取前列腺液送化验室检查。

在外生殖器官检查中,测量睾丸的大小对男子生育力的估价具有重要意义。软的军九通常伴有精子发生下降,软而小的睾丸常提示预后不良。睾丸测量通常可用自制的星丸模型,分另将模型编号为1~20号,然后将模型置人盛有水溶液的量杯中测出不同模型的容积,模型号数的大小代表不同立方厘米容积的大小。若睾丸容积小于11 Cm3,则往往预示睾丸功能不佳。

三、实验室检查

1、血、尿的检查 血和尿常规检查,抗链球菌溶血素“O”测定,血糖、尿糖测定,梅毒血清反应测定,以排除可能与男性不育有关的糖尿病、梅毒等疾病。

疑有泌尿生殖道炎症可做尿细菌培养、前列腺液或精液细菌培养。  疑有内分泌的原因引起的男性不育,可做有关的激素水平测定,如尿中17-羟皮质类固醇、17酮类固醇、血促卵泡素(FSH)间质细胞刺激素 (LH)寒酮、催乳素等。有时还须通过拘檬酸克罗米芬刺激试验,GNRH刺激试验。HCG刺激试验等了解下丘脑一垂体-性腺轴的生理功能状况。有些男性不育与产生抗精子自身免疫反应有关。输精管道梗阻,睾丸损伤或炎症、附率和附睾性腺感染等都可在体内形成抗精子抗体。通过精子凝集试验、精子细胞毒试验、精子制动试验、间接免疫荧光试验等免疫学的方法进行患者血清中的抗精子抗体的定性或定量测定。

2、精液检查 精液检查是诊断男性不育症的重要检查项目。它能反映睾丸产生精子的质量,精道的畅通性和附睾腺的分泌功能。在收集精液时应严格遵守如下事项:

①收集精液前 3~7d内禁止房事。

②以手淫法采集精液。

③收集精液于玻璃标本瓶内,禁用阴茎套收集。

④注意保温在35℃左右,并在lh内送检。精液成分受多种因素的影响,如年龄、健康情况,环境因素,性生活频度等。因此,不能根据一次精液检查结果中某项指标异常作出诊断,需相隔一定时间做3次精液检查。据有关文献资料,精液分析正常值见表7-9-2。

精液分析正常值量 .1.5―6.OInl ,活动精子具有向前活动的精子数>0.叙活精子>0.60(活体染色法) ,精子密度>20 X 106/Inl ,凝集精子,正常形态精子>0.50 ,白细胞,如精液量少于2ml,精子活动率显著下降时,需对精液内的某些化学成分进行分析,以了解副性腺的功能。同时可进行精子形态学检查。有资料提供精液化学分析和精子形态学检查结果的临床意义。精液化学分析和精子形态检查结果的意义项目正常可疑不正常。

酸性磷酸酶 >6.9 4.2-6.9 ,锌bm加工) 1.2-3.8 o.8-1.1 ,镁卜皿油化)2.9-10.3 2.1-2.8 ,果糖h见他几)6.7-8.3 4.4-6.6 ,精子形态,正常 >0.40 0.3-0.4 ,精子头不定形 0.50 ,精子中段缺失 0.25,精子尾缺失 0.25 ,

3、睾丸活组织检查

当精子计数低于2500万/ml时即有指征做睾丸活组织病理学检查。这项检查可鉴别无精子症或少精子症的原因是睾丸生精能力丧失还是精道阻塞。睾丸活检可采取穿刺或阴囊切开法取活组织。生精功能障碍有以下几种情况:

(1)支持细胞综合征(生精上皮发育不良)几乎所有的精曲小管见不到生精上皮而仅有支持细胞,管径轻度缩小,其他大部分正常,是先天异常所致,无治疗指征。

(2)精子成熟障碍:精子发育停滞在初级精母细胞、次级精母细胞或精子细胞阶段,不能发育成精子。

(3)生精功能低下型:精曲小管中存在各阶段正常的生殖细胞,但其数量减少,生精上皮的组织结构紊乱,未成熟精子细胞脱落在小管腔中,个别细胞出现核异常改变。

(4)氏综合征(Klinefelter Ssyndrome)、曲小管直径变小,无生殖细胞仅有支持细胞,精曲小管基底膜增厚或呈玻璃样变,间质细胞过度增生,染色体多为47,XXY.

(5)退型性腺功能低下症:精曲小管非常小,无生精细胞和间质细胞与7个月胎儿睾丸活检标本相似。

(6)生育型精子细胞发生正常但间质细胞数量减少。

(7)甲状腺功能减退症:除精曲小管管壁基底部生精细胞外,其余各级生精细胞均炼成熟前就从生精上皮中分离脱落至管腔,可见生精上皮排列紊乱。

(8)精索静脉曲张所致不育症:精曲小管的上皮不全成熟,有透明样变,界膜纤维增生,生精上皮脱落或排列紊乱等。

四、影像检查

对于怀疑有精道梗阻或畸形者,可通过输精管精囊造影。造影途径有经射精管逆行插管造影及经输精管穿刺造影两种途径。

五、其他检查

1、精子爬高试验 用于了解精子的活力,是一种比较客观的试验。一般用塑料管精子营养液爬高试验。如精子爬高低于3cm为不正常。

2、精子穿透宫颈部液试验 测定精子在宫颈部液中行进速度的试验,是评价精子质量的一种技术,用宫颈吸管将排卵前后的宫颈翻液轻轻吸人管内,而后转吸人特制的毛细血管内,一端用耕土塞住,另一端置于精液标本室,放在37℃的恒温箱中孵化60 minn后,在低倍镜下检查精子穿透的最远距离。

预防

1、预防男性泌尿生殖系统感染

引起男性不育症的原因很多,如先天发育异常、细胞遗传染色体异常、下丘脑―垂体―性腺功能紊乱、内分泌功能失调、性机能障碍及生殖道感染,乃至心理因素等。但就目前临床资料来看,生殖道感染是最常见的因素之一。 因此预防泌尿系生殖系感染是十分重要的问题。造成泌尿系感染的原因有直接和间接多方面的 ,当您有泌尿道感染时应及时有效地治疗 ,以防止感染上行至生殖系统 ,也就是说要防止上行至前列腺、附睾和睾丸。性传播疾病如淋病、尖锐湿疣、非淋球菌性尿道炎 ,造成支原体、衣原体感染者 ,蔓延甚快 ,要加大宣传工作 ,提倡健康性生活 ,提倡应用避孕套 ,尽量避免婚外性滥交 ,如果发现有性传播疾病 ,已婚双方要快速、彻底、有效治疗。

2、预防免疫造成的不育

免疫因素是造成不育的原因之一。预防在于提高自我保护意识。具体说男性要保护睾丸不受到伤害 ,防止泌尿系感染 ,特别要防止感染上行至前列腺、附睾和睾丸 ,以免破坏生殖系统局部免疫屏障 ,引起局部免疫反应。在男童时代注射抗腮腺疫苗 ,平时一旦发生发烧 ,发生前列腺炎、睾丸炎 ,则要及时有效的治疗。

3、预防日常生活中毒物作用

据研究资料 ,在全球过去的 30年中 ,男性精子计数减少了 30%- 55%,人类男性精子计数减少已日驱严重 ,人类繁衍生命受到严重挑战 ,大量的化学毒物、化肥、除草剂、杀虫剂、有毒塑料制品等 ,带来了严重的环境污染 ,包括空气、水源、食物污染广泛影响着每一个人。这些污染毒物可作用于男性泌尿系统、生殖系统 ,不仅造成了男性精子数量的下降 ,也造成了精子质量的下降。毒物对人体的影响可通过母体开始于胚胎。婴儿出生后则通过母乳造成危害。人类在这方面的防御应该是全球性的 ,是全社会的。人们要知道环境污染的影响不是几年 ,而是几十年 ,或者更长时间。一方面我们每个人要增强自我防护意识 ,加强职业保护 ,环境保护 ,培养健康向上的生活习惯 ,保持正常的作息时间 ,保证有足够的睡眠 ,更改不良嗜好 ,少饮酒和抽烟、浓茶 ,保持睾丸局部清洁 ,不穿紧身裤 ,自我调整个人心态 ,平衡生活。

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