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阻塞性肺气肿常见病

阻塞性肺气肿可分为局限性阻塞性肺气肿和弥漫性阻塞性肺气肿,现一般指慢性阻塞性肺疾病,是一种呼吸系统的病理改变。指呼吸细支气管以远的末梢肺组织因残气量增多而持久性扩张,伴有肺泡间隔破坏,以致肺组织弹性减弱,容积增大的一种病理状态。多由长期吸烟、大气污染,吸入有害化学物质和粉尘以及慢性反复呼吸道感染等诱发慢性支气管炎,进一步发展为本病。

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症状解析

1.症状

有肺气肿病理变化的患者主要症状是呼吸困难,轻者仅在体力劳动时发生,随着肺气肿程度加重,呼吸困难逐渐加重,甚至休息时也出现呼吸困难。当合并呼吸道感染时,症状加重,并可出现缺氧、酸中毒等。

2.体征

本病早期体征多无异常,严重肺气肿者胸廓前后径增加,外观呈桶状,肋间隙饱满。叩诊胸廓回响增加,心浊音界缩小或消失,肝浊音界下降。呼吸音和语音均减弱,呼气延长,有时两肺底可闻及干湿Up音。心音低远。本病由于肺脏过度充气,残气量增加,X线检查肺透明度增加,但在早期这一X线征象不够敏感。重度肺气肿时胸廓饱满,肋骨走行变平,肋间隙增宽。侧位片胸廓前后径增大,胸骨后间隙过宽。膈肌位置下移,膈穹隆变为扁平。两肺透明度增高,肺野外带血管纹理纤细、稀疏。心影呈垂直狭长。透视下可见胸廓和膈肌活动度减弱。也有表现为肺纹理增多的,肺透明度增高不明显,肺门部肺动脉增宽,心脏常扩大。

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病因解析

(一)发病原因

阻塞性肺气肿病因极为复杂,简述如下:

1.吸烟

纸烟含有多种有害成分,如焦油、尼古丁和一氧化碳等。吸烟者粘液腺岩藻糖及神经氨酸含量增多,可抑制支气管粘膜纤毛活动,反射性引起支气管痉挛,减弱肺泡世噬细胞的作用。吸烟者并发肺气肿或慢支和死于呼吸衰竭或肺心病者远较不吸烟者为多。

2.大气污染

尸检材料证明,气候和经济条件相似情况下,大气污染严重地区肺气肿发病率比污染较轻地区为高。

3.感染

呼吸道病毒和细菌感染与肺气肿的发生有一定关系。反复感染可引起支气管粘膜充血、水肿,腺体增生、肥大,分泌功能亢进,管壁增厚狭窄,引起气道阻塞。肺部感染时蛋白酶活性增高与肺气肿形成也可能有关。

4.蛋白酶-抗蛋白酶平衡失调

体内的一些蛋白水解酶对肺组织有消化作用,而抗蛋白酶对于弹力蛋白酶等多种蛋白酶有抑制作用。蛋白酶和抗蛋白酶的平衡是维持肺组织正常结构免于破坏的重要因素。消化肺组织的蛋白酶有两种来源,外源性来自细菌和霉菌等病原体,内源性来自中性粒细胞和肺泡巨噬细胞。吸烟使弹性蛋白酶活性增加,并使抗蛋白酶失活。

α1抗胰蛋白酶是一种由肝脏合成的糖蛋白,可抑制多种丝氨酸蛋白酶的活性。α1抗胰蛋白酶由一对常染色体隐性基因控制,正常人类因为M型,即PiMM。如果由赖氨酸代替谷氨酸,即为Z型。国外资料报告人群中PiZZ纯合子约占1/4000,PiMZ杂合子约有3%~5%。PiZZ纯合子其血清中α1抗胰蛋白酶活性严重减低。易患肝炎和肺气肿。α1抗胰蛋白酶缺乏症所引起的肺气肿有以下特点:发病年龄较早,无吸烟史;病程较短,气急明显;血清蛋白电泳显示 α1球蛋白减少,血清α1抗胰蛋白酶活性降低。病理上多为全小叶型肺气肿。其它类型如PiSS以及各种杂合子PiMZ和PiSZ等肺气肿发病率并不增高。 α1抗胰蛋白酶缺乏症多见于白种人,我国少见。

(二)发病机制

1.慢性支气管炎症性损伤

引起慢性支气管炎的各种因素如感染,吸烟,大气污染,职业性粉尘和有害气体的长期吸入,以及过敏因素等均可引起支气管慢性炎症,使管腔狭窄形成不完全阻塞,使吸气时气体容易进入肺泡,而呼气时由于胸膜腔内压力增加,支气管进一步闭合,导致肺泡中残留气体过多和肺泡过度充气,慢性炎症还可损伤小支气管壁软骨组织,使支气管失去正常的支架作用,和呼气时支气管易于陷闭,阻碍气体排出,导致肺泡内气体积聚过多,肺泡内压力升高和过度膨胀,此外,由于肺泡内压的增高,使肺泡壁的毛细血管受压,肺组织血液供应减少和营养障碍,亦可引起肺泡壁弹性减退,因此,慢性支气管炎症性损伤为引起阻塞性肺气肿的重要原因。

COPD气道炎症的发生机制为,当机体因吸烟,感染及环境污染等因素刺激时,单核细胞,巨噬细胞及中性粒细胞等迅速合成并释放细胞因子,如IL- 1,TNF-α,IFN等,这些因子可诱导血管内皮细胞合成黏附分子(ICAM-1,VCAM-1)增加,此外,还可激活白细胞表面的黏附分子(LFA- 1,VLA-4,MAC-1等)使其表达上调,并与内皮细胞上相应的黏附分子相互作用,导致白细胞快速黏附,并跨越内皮转移到炎症部位参与炎症反应,同时上述的致病因素,如吸烟,感染等对肺组织的损伤亦可刺激上皮细胞,巨噬细胞产生中性粒细胞趋化因子IL-8,巨噬细胞炎症蛋白-2(MIP-2),激活并趋化中性粒细胞在靶部位聚集,从而加重了炎症反应,此外,活化的中性粒细胞释放的蛋白分解酶和弹性蛋白酶可使支气管上皮脱落,纤毛运动减退,黏液分泌亢进,导致黏液潴留和细菌繁殖,使炎症反复发作并迁延不愈。

2.蛋白酶-抗蛋白酶平衡失调

目前认为体内的某些蛋白水解酶对肺组织具有损伤破坏的作用,而抗蛋白酶对于弹力蛋白酶等多种蛋白酶具有抑制的效能,蛋白酶和抗蛋白酶维持平衡是保证肺组织正常结构免受破坏的重要因素,如抗蛋白酶不足或蛋白酶增加均可导致肺组织结构破坏发生肺气肿。

(1)抗蛋白酶:人体中的抗蛋白酶系统,即蛋白溶解酶的抑制物(protease inhibitor),其中α1-抗胰蛋白酶(α1-AT)是活性最强的一种,此外,还有α2-巨球蛋白(α2-M)和抗白细胞蛋白酶 (antileukoprotease,ALP),α1-AT是一种急性相反应蛋白,由肝脏合成,分子量45~56KD,正常血清浓度为 1360±176mg/L,在感染等多种炎症反应中血清α1-AT水平可升高,可抑制多种丝氨酸蛋白酶的活性,α2-M主要亦由肝细胞合成,分子量大,当血管通透性增加时,肺组织中水平始升高,ALP的合成与排泌均在气道,具有灭活弹性蛋白酶的效能,因此,正常情况下,α1-AT,α2-M及ALP协同发挥保护肺和气道,使其不被蛋白酶所破坏。

(2)蛋白酶:破坏肺组织的蛋白酶其主要来源有二:一来自病原菌的外源性蛋白酶;二来自中性粒细胞和巨噬细胞的内源性蛋白酶,其中以人中性弹性蛋白酶 (HNE)最为重要,与肺气肿发病也最为密切,HNE为一种丝氨酸蛋白酶,每个中性粒细胞内约含3mg,106个粒细胞在体外能水解0.4mg肺弹性硬蛋白,α1-AT可与HNE呈1∶1结合成不易解离的复合体,使弹性蛋白酶灭活,巨噬细胞弹性蛋白酶则为一种金属蛋白酶,需有金属离子存在始能发挥作用,巨噬细胞中的蛋白酶含量仅相当于中性粒细胞的1/10,它不受α1-AT抑制,反而可使α1-AT水解而失去抗HNE的作用。

当支气管-肺发生感染时或纸烟烟雾和其他有害物质长期刺激下,肺泡巨噬细胞和中性粒细胞大量聚集并活化,释出弹性蛋白酶,当蛋白酶的含量和活性超过了局部肺组织中抗蛋白酶(α1-AT为主)的抑制效能时,弹性硬蛋白则被降解,引起肺组织消融,肺泡间隔毁坏,肺泡腔扩大,小气道在呼气时失去了周围间隔的支持而陷闭,导致了肺气肿的发生。

此外,在肺气肿发生过程中,中性粒细胞和肺泡巨噬细胞还生成并释放氧自由基,将α1-AT中具有活性的核心蛋氨酸氧化而形成亚砜,从而使其抗蛋白酶的活性明显降低,吸烟者的α1-AT活性仅为不吸烟者的60%,因此,吸烟可破坏蛋白酶-抗蛋白酶系统的平衡,促进肺气肿的发生和发展。

3.遗传因素

肺气肿的发生还与遗传因素有关,正常人血清中α1-AT是按常染色体隐性基因遗传的,在遗传过程中,正常人群绝大多数均由2个M型等位基因组成的纯合子,遗传表现型为PiMM,携带者的α1-AT血清浓度正常(>250mg/dl),由2个Z型等位基因组成的纯合子,PiZZ为其表型,其血清α1- AT仅为正常人的10%~15%(<50mg/dl),携带该遗传表型者为数很少,白种人群中仅约1∶2000(0.05%~0.07%);此外,与α1-AT缺乏有关的纯合子,其遗传表型为PiSS,至于由两个不同等位基因组合者为杂合子,遗传表型以PiMZ较多(4%~4.7%),其次为 PiMS(0.5%)和PiSZ(0.08%~0.14%),其余的杂合子表型则更常见,根据对3724名国人调查表明,α1-AT遗传表型主要仍为 PiMM,未发现1例PiZZ纯合子,其他类型如PiSS以及PiMZ和PiSZ等肺气肿发生率亦不高,因此,遗传性α1-AT缺乏所致的肺气肿在我国并不重要。

4.病理改变

大体检查见肺过度膨胀,弹性减退,剖胸后肺脏不能回缩,外观灰白或苍白,表面可见多个大小不一的大泡,镜下见终末细支气管远端气囊腔膨胀,间隔变窄,弹力纤维变细或断裂,肺泡壁变薄,肺泡孔扩大,肺泡破裂或形成大泡,与细支气管伴行的肺小血管呈炎症改变,中膜平滑肌水肿,变性和坏死,管腔狭窄甚至闭塞,因肺泡破裂和炎症的侵蚀破坏,肺毛细血管床数量及横断面积均减少,肺气肿时细支气管的病理改变与慢性支气管炎相同。

依据肺气肿累及肺小叶的部位,可将阻塞性肺气肿分为下列3种类型:

(1)小叶中央型肺气肿:多见于肺上部,是由于终末细支气管或一级呼吸性细支气管因炎症而致管腔狭窄,其远端的二级呼吸性细支气管呈囊性扩张,其特点是囊状扩张的呼吸性细支气管位于二级小叶的中央区(图3)。

(2)全小叶型肺气肿:呈弥漫性侵犯全肺,但以前下部为多见,是由于呼吸性细支气管狭窄引起所属终末肺组织,即肺泡管-肺泡囊及肺泡的扩张,其特点是气肿囊腔较小,遍布于肺小叶内(图4)。

(3)混合型肺气肿:在同一肺内存在上述两型的病理变化,多在小叶中央型的基础上,并发小叶周边区肺组织膨胀。

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诊断解析

肺气肿的诊断,尤其是早期诊断较不易,应结合病史、体征、胸部X线检查及肺功能检查综合判断。凡有逐渐加重的气急史,肺功能测验示残气及残气/肺总量增加,第一秒用力呼气量/用力肺活量减低,最大通气量降低,气体分布不匀,弥散功能减低;经支气管扩张剂治疗,肺功能无明显改善,诊断即可成立。

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治疗解析

阻塞性肺气肿西医治疗

肺气肿是多种疾病均可表现出来的病理改变,需要针对原发疾病进行治疗。

1.改善患者一般状况

提高机体抵抗力,防止感冒和下呼吸道感染至关重要,可采取耐寒锻炼、肌注核酪或卡介苗素等。肺气肿患者由于呼吸负荷加重,呼吸功能增加,能量消耗增高。但饮食摄入由于气急、缺氧、右心衰竭或使用药物等原因不能相应增加甚至反而减低,因此常合并营养不良。故应重视营养素的摄入,改善营养状况。全身运动如步行、踏车、活动平板、广播操、太极拳等不仅增加肌肉活动度,而且也锻炼呼吸循环功能。

2.呼吸训练

保证呼吸道通畅、提高呼吸肌功能、促进排痰和痰液引流、改善肺和支气管组织的血液代谢、加强气体交换效率。

3.呼吸肌锻炼

经呼吸肌锻炼,患者膈肌活动度增加,低氧状态改善,耐力提高,肺功能显著改善。

4.家庭氧疗

经过抗感染、祛痰和支气管解痉剂治疗,缓解期动脉血氧分压仍低于7.33kPa(55mmHg)者应进行家庭氧疗。对于那些继发性红细胞增多症或顽固性右心衰竭的肺气肿患者可适当放宽氧疗指征。氧疗可以改善患者症状,提高工作效率,增加活动强度,扩大活动范围。为防止高浓度吸氧对通气的抑制作用,应采用低流量吸氧。

5.其他

其他非创伤性机械通气的开展为肺气肿患者家庭机械通气提供了条件。一般经鼻罩或口鼻罩或呼吸机连接,也可应用负压通气机。家庭间断机械通气可以使呼吸肌休息,缓解呼吸肌疲劳,改善呼吸肌功能

阻塞性肺气肿中医治疗

中医药治疗

(1)肺脾肾气阴两虚:喘促气短、动则加甚,气不得续,咳嗽,痰少黏稠,口干,手足心热,自汗盗汗,舌淡红苔少,脉细数无力。

治法:补肺健脾滋肾,益气养阴。

方药:太子参15克、麦冬30克、五味子10克、熟地15克、山萸肉15克、山药15克、丹皮10克、茯苓30克、泽泻10克、百合30克、生黄芪 30克、丹参30克、川贝粉6克(冲服)。

中成药:麦味地黄丸,生脉口服液。

(2)肺脾肾阳气虚损:喘促日久,呼长吸短,动则加重,咯痰清稀,畏寒神疲,腰酸膝软,面浮肢肿,唇面青灰,舌淡苔白,脉沉细无力。 ‘治法:补肺健脾温肾,纳气平喘。

方药:人参10克、白术10克、生黄芪30克、茯苓15克、熟附于6克、熟地15克、山萸肉15克、山药15克、丹皮10克、茯苓15克、泽泻10 克、仙灵脾10克、紫河车10克、丹参-叨克、麦冬30克、川贝粉6克(冲服)。

中成药:百令胶囊,金匮肾气丸。

(3)合并感染期实喘参照慢性支气管炎辨症治疗。

(4)中医验方及针刺治疗①西洋参50克、蛤蚧2对、冬虫夏草30克、藏红花10克、川贝母50克,共研为末人胶囊,每次3~4粒,1日3次。用于平 时治本。

②炙法:取肺俞、膏盲、脾俞、肾俞,隔姜艾炙,每穴3 5壮,每日1次。

预后

阻塞性肺气肿为缓慢的通气功能进行性下降的自然病程,当FEV1下降至预计值的25%以下时,则可能发生呼吸衰竭。首次呼吸衰竭发生后的5年生存率仅 15%~20%。一般估计FEV1>1.2L者可生存10年;FEVl为1.0L者,约生存5年;FEVl<0.7L者,生存期约2年。

(仅供参考,详细请询问医生)

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饮食保健

阻塞性肺气肿食疗方

(资料仅供参考,具体请询问医生)

(1)百合40g,去皮根洗净切碎,猪肺1具,用清水冲洗干净后,切成小块。把两味放入锅内,加料酒、盐、胡椒面共炖烂,再加入味精调味食用。

(2) 百合粉20g,与糯米50g加水煮至米化汤稠,加冰糖适量,早晚2次温热服用,20日为1疗程。能补肺滋阴、止咳化痰。

(3)鸡蛋、蟾蜍各1只,将鸡蛋放入蟾蜍腹中,外包黄泥封固,在火中煨熟,吃蛋,每日1个。能补肺气,治久咳。对治疗肺气肿有较好疗效。

(4)小米50g,羊胎1具。先煮羊胎至半熟,后入小米熬成粥,粥肉同食,日服2次。能补肾益气,止咳纳气,主治肾虚型肺气肿。

(5)白果仁、甜杏仁各100g,胡桃仁、花生仁各200g,共捣烂和匀。每日晨用20g,加水1小碗,煮沸,打入鸡蛋1个,加冰糖适量顿服,连用半年,可治肺气肿。

(6)白果仁适量,蜂蜜适量,将白果炒后去壳,加水煮熟,加入蜂蜜,连汤食,每日2次。

(7)无花果汁:无花果若干,冰糖适量,将无花果捣碎,取汁去渣,每次取约50ml,加入冰糖,用开水冲服,1日1次,或分2次冲服。

(8)南瓜蜂蜜糖:南瓜1000g,蜂蜜100g,冰糖50g。将南瓜顶部开口,挖去一部分瓤,蜂蜜和冰糖装入,再将开口盖好,蒸至熟烂。早晚吃,连吃7天。

(9)茶叶鸡蛋:绿茶约15g,鸡蛋2枚。将绿茶与鸡蛋一起加水约300ml,同煮至蛋熟,去壳,再煮至水干。食蛋,不拘时。

(10)核桃仁补骨汤:核桃仁30g,补骨脂10g,将核桃仁与补骨脂一起加水约500ml,煮约半小时,取汁,加适量红糖,分2次早晚温服。

(11)杏仁梨:杏仁6g,梨1个。将梨洗净,切下小块,挖去心(种子),把杏仁捣碎装入,再盖上切下的小块,加水煮熟或炖熟,吃梨喝汤,每晚1次。

(12)杏仁糖:苦杏仁与冰糖若干(等量)。将苦杏仁带皮研碎,与冰糖混研制成杏仁糖,早晚各服3~6g,10天为1疗程。主治肺气肿及慢性气管炎。

患者饮食宜忌

由于呼吸负荷加重或呼吸频率增加使呼吸功能增加,致使能量消耗增高,此外饮食摄入不足也是一个因素。指导病人多食一些有营养价值的饮食,如:肉类,蛋类、奶类、它们含有丰富的优质蛋白。食物的调整要注意色、香、味,注意食物花样翻新。同时创造良好的进食环境以增进食欲。通过补充和调整饮食来提高摄入量,从而改善营养状况和呼吸肌功能。

大量咯血者暂禁食,小量咯血者可进少量温凉饮食,避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮料,保持大便通畅。

慢性阻塞性肺气肿疾病的发生70%~80%由于长期吸烟引起的,吸烟能引起咳嗽,咳痰,气短等呼吸系统症状和呼吸功能减退,应耐心对患者讲解吸烟与疾病的关系,劝告患者戒烟,室内要保持适宜的温度,湿度,空气流通。

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预防解析

着重预防慢性支气管炎患者发展为气流受限,包括宣传吸烟有害健康,已吸烟者应立即戒烟;避免有害粉尘,烟雾或气体的吸入,工厂,矿山应作好粉尘和有害气体的处理,如采用湿式作业,密闭尘源,加强通风和个人防护;预防呼吸道感染,包括病毒,支原体或细菌感染,可定期注射流感疫苗,肺炎球菌疫苗等对于预防易感者具有一定的意义;对慢性支气管炎患者定期监测肺通气功能(FEVl,FEVl/FVC及FEVl%),及早发现气流受限发生情况,并采取相应的防治措施;此外,提高患者的生活水平,增加营养,加强卫生健康教育,改善工作环境与条件,养成良好的卫生习惯等,对本病的防治均具有重要的意义,此外还有避免受凉感冒及情志刺激,忌烟酒肥厚饮食及接触刺激性气体,红枣,山药,百合,核桃仁煮粥食用。

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检查解析

1.肺功能检查

诊断肺气肿的标准是残气量超过肺总量的35%,最大通气量低于预计值的80%,肺总量超过预计值的100%,1秒用力呼吸量低于肺活量的60%。

2.血液检查

部分患者可出现红细胞计数增多,特别当血氧分压(PaO2)<7.3kPa(55mmHg)时为明显。白细胞计数多正常,合并呼吸道感染时可增高。

3.血气分析

由于换气功能障碍可出现低氧血症,则PaO2降低。虽通气负荷增大,但早期通过代偿,使动脉血二氧化碳分压(PaCO2)仍维持在正常范围内。当病情进一步发展,可伴发CO2潴留,则PaCO2升高,引起呼吸性酸中毒。

4.X线检查

胸廓扩张饱满,肺容积增大,肋间隙增宽,肋骨平举。侧位胸片见胸廓前后径增宽,心前间隙增大。横膈低位,膈穹隆变平。肺野透光度增大,有时可见局限性透光度增高的局限性肺气肿或肺大疱。肺野外带肺血管纹理纤细、稀疏、变直;而内带纹理可增粗、紊乱。心脏常呈垂直位,心影狭长。透视下可见胸廓和膈肌活动度减弱。

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并发症解析

1、自发性气胸

肺气肿易并发自发性气胸。如有突然加剧的呼吸困难,并伴有明显的胸痛、紫 绀,听诊时呼吸音减弱或消失,叩诊时鼓音调,应考虑气胸存在,通过X线检查,可明确诊断。

2、肺部急性感染

呼吸道急性感染常易并发支气管肺炎,此时常伴有畏寒、发热、呼吸困难、咳嗽、咳痰加重,血象中白细胞总数及中性粒细胞增多。老年体弱患者有时虽有严重感染,但无发热。常仅有呼吸困难、咳嗽、咳痰增多。常易引起呼吸衰竭。

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