一、发病原因

尿路感染95%以上是由单一细菌引起的。其中90%的门诊病人和50%左右的住院病人，其病原菌是大肠埃希杆菌，此菌血清分型可达140多种，致尿感型大肠埃希杆菌与病人粪便中分离出来的大肠埃希杆菌属同一种菌型，多见于无症状菌尿或无并发症的尿感;变形杆菌、产气杆菌、克雷白肺炎杆菌、铜绿假单胞菌、粪链球菌等见于再感染、留置导尿管、有并发症之尿感者;白色念珠菌、新型隐球菌感染多见于糖尿病及使用糖皮质激素和免疫抑制药的病人及肾移植后;金黄色葡萄球菌多见于皮肤创伤及吸毒者引起的菌血症和败血症;病毒、支原体感染虽属少见，近年来有逐渐增多趋向。多种细菌感染见于留置导尿管、神经源性膀胱、结石、先天性畸形和阴道、肠道、尿道瘘等。

二、发病机制

尿路感染是由致病菌入侵所致，其发病机制与病原菌感染有关，病原菌入侵感染的途径和方式大致分以下几种。

1、上行性感染

大约95%的尿路感染，其病原菌是由尿道经膀胱、输尿管而上行到肾脏的。正常情况下，尿道口上端1～2cm处有少量细菌存在，只有当机体抵抗力降低或尿道黏膜损伤时，细菌才能入侵、繁殖。尿液的冲洗，尿液中的IgA、溶菌酶、有机酸，黏膜的完整性，膀胱移行上皮分泌的抗黏附因子(Muein)均能抵制病原菌的入侵。近年来电镜证实，大肠埃希杆菌表面有许多P菌毛，它们能特异性地识别和、结合于尿路上皮细胞表面的相应受体，从而使菌体紧密黏附在尿路上皮细胞上，避免被尿液冲洗掉。大肠埃希杆菌有菌体(O)抗原、鞭毛(H)抗原、荚膜(K)抗原，多糖类的K抗原能抑制吞噬细胞杀菌活性，与其致病力直接有关。变形杆菌无P菌毛和K抗原，不易黏附于膀胱的移行上皮，但能黏附于外生殖器的鳞状上皮细胞上。留置导尿管、尿路结石、刨伤、肿瘤、前列腺增生肥大、先天性尿路畸形(包括膀胱壁内输尿管、括约肌发育不全引起的膀胱输尿管反流)、神经元性膀胱等均是上行性感染的危险因素。

2、血行性感染

血行性感染仅占尿路感染的3%以下。肾的血流量占心搏出量的20%～25%，败血症、菌血症时，循环血中的细菌容易到达肾皮质。糖尿病、多囊肾、移植肾、尿路梗阻、肾血管狭窄、镇痛剂或磺胺类药物的应用等增加了肾组织的易损性。常见的病原菌有金黄色葡萄球菌、沙门菌、假单胞菌属和白色念珠菌属直接感染机会罕见，经淋巴道感染尚未证实。

3、易感因素

(1)尿路梗阻：各种原因引起的尿路梗阻，如肾及输尿管结石、尿道狭窄、泌尿道肿瘤、前列腺肥大等均可引起尿液潴留，使细菌容易繁殖而产生感染。妊娠子宫压迫输尿管、肾下垂或肾盂积水等均可使尿液排泄不畅而致本病。

(2)泌尿系统畸形或功能异常：如肾发育不全、多囊肾、海绵肾、蹄铁肾、双肾盂或双输尿管畸形及巨大输尿管等，均易使局部组织对细菌抵抗力降低。膀胱输尿管反流使尿液由膀胱反流到肾盂，因而增加了患病机会。神经元性膀胱的排尿功能失常，导致尿潴留和细菌感染。

(3)尿道插管及器械检查：导尿、膀胱镜检查、泌尿道手术均可引起局部黏膜损伤，把前尿道的致病菌带入膀胱或上尿路而致感染。据统计，一次导尿后持续性菌尿的发生率为1%～2%;留置导尿4天以上，则持续性菌尿发生率为90%以上，并有致严重肾盂肾炎和革兰阴性菌败血症的危险。

(4)女性尿路解剖生理特点：女性尿道长度仅3～5cm，直而宽，尿道括约肌弱，细菌易沿尿道口上升至膀胱，同时尿道口与肛门接近，为细菌侵入尿道提供条件。尿道周围的局部刺激，月经期外阴部易受细菌污染，阴道炎、宫颈炎等妇科疾患，妊娠期、产后及性生活时的性激素变化，均可引起阴道、尿道黏膜改变而利于致病菌入侵。故成年女性尿路感染的发生率高于男性8～10倍。

(5)机体抵抗力减弱：全身疾病如糖尿病、高血压、慢性肾脏疾病、慢性腹泻、长期使用肾上腺皮质激素等使机体抵抗力下降，尿路感染的发生率明显增高。

总之，尿路感染的发生是一个相当复杂的过程，概括起来可包括以下几个步骤：

①带有P菌毛的细菌菌落在肠道和尿道口周围并播散至尿道。

②通过尿液反流，细菌在泌尿道内逆行并与泌尿道的上皮细胞的相应受体结合，局部繁殖，产生炎症。

③通过输尿管中尿液的湍流，细菌上行至肾脏，如炎症没及时控制，则肾组织损伤，最终发生纤维化。

诊断

由于尿路感染疾病范围的广泛性，从尿痛-尿频综合征到发作性肾盂肾炎，从有症状性菌尿到无症状性菌尿，因此在临床上不能仅仅只作出“尿路感染”的诊断，还必须对UTI患者进行病因诊断和定位诊断，从而使患者得到正确有效的治疗和随访措施，进而减少若干年后慢性肾功能损害的发生率。

事实上，临床医师对尿路感染病因的准确判断以及受累部位的定位诊断能力是有限的。病人若有明显寒战、高热、剧烈腰痛、明显的革兰阴性脓毒血症征象等临床表现，容易作出肾盂肾炎的诊断。但是，如果没有上述症状和体征，也不能排除肾脏疾病的可能，如隐匿性肾盂肾炎。因此在诊治可疑UTI的病人时，应该通过以下几点综合分析诊断：　

1、诊断原则

(1)明确产生症状的病原菌和选择理想的抗生素治疗。

(2)明确感染的解剖部位，即感染是侵犯上尿路还是下尿路，或者是仅限于下尿路。对男性病人，还应判定感染是否累及前列腺或膀胱。

(3)明确是否存在尿道结构或功能异常并选择合理的临床处理措施，如可对病人进行膀胱镜、排空性膀胱尿道造影、超声波等检查。

2、病史和体格检查：虽然临床症状与尿路感染不同部位之间没有明确的相关性，但通常可从所采集的详尽病史中获得有益的资料。

在检查一位有急性UTI症状发作患者时，首先要考虑是否有提示全身性脓毒血症或即将出现脓毒血症的症状和体征，如突起的寒战、发热、呼吸急促、腹部绞痛和剧烈的腰痛等，这类病人需要立即住院治疗。如果病人无急性脓毒血症，则应该注意病人既往是否有UTI病、肾脏病、糖尿病、多发性硬化症、其他神经性疾病、肾结石、或先前有无泌尿生殖道器械操作等情况的存在。这些情况常易引起UTI，并且影响治疗的效果。此外，仔细的神经系统检查对提示神经元性膀胱的存在尤为重要。

对于复发性UTI患者，应特别注意询问性生活史、对治疗的反应、停止治疗与复发的时间关系：UTI复发与性交有关的女性患者，对每次性交后给予的抗生素治疗可能有效;由沙眼衣原体感染所致的急性尿道综合征女性患者，对抗衣原体治疗可能暂时有效，但她们可从未经治疗的性伴侣再次感染(即所谓乒乓感染)，只有在双方同时治疗时才能治愈。判断女性UTI的反复发作是复发还是重新感染，可参考前次治疗结束与下次出现感染症状之间的时间长短。多数女性感染的复发是在4～7天出现。女性的重新感染，如果没有膀胱功能障碍或某些其他泌尿道功能紊乱存在，两次发作之间通常有一个较长的间歇期。

对有持续性前列腺感染病灶存在的男性患者，其感染可在相似的常规治疗之后很快复发。除此之外，应积极寻找是否存在前列腺梗阻对尿流的影响(例如：尿流变细，尿不尽感，夜尿或滴尿)。

对可疑慢性肾盂肾炎和反流性肾病病人进行检查时，应注意询问在儿童和妊娠期间是否存在UTI病史;以及是否存在肾脏功能异常表现，如高血压、蛋白尿、多尿、夜尿和尿频等。

尿感的诊断不能单纯依靠临床症状和体征，而要依靠实验室检查，有人曾报道对297例住院尿感患者的分析，有症状者只占66.5%。凡是有真性细菌尿者，均应诊断为尿感。真性细菌尿是指：膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长;导尿细菌定量培养≥10万/ml;清洁中段尿定量培养≥10万/ml，且为同一菌种，才能确定为真性细菌尿。必须指明，有明显尿频、排尿不适的妇女，尿中有较多的白细胞，如中段尿含菌数>100/ml，亦可诊为尿感，甚至在等待培养报告时，亦可先拟诊为尿感。

尿液氨水味的鉴别诊断：

1、尿液烂苹果味：糖尿病酮症酸中毒患者的尿液呈烂苹果味。

2、尿液臭味：如有泌尿系感染，尿液会变混浊、恶臭。

1、性生活后马上排尿：性交后马上去洗手间，即使细菌已经进入膀胱，也可以通过排尿将它排出体外。

2、及时排尿：排尿时，尿液将尿道和阴道口的细菌冲刷掉，有天然的清洁作用。

3、避免污染：引起感染的细菌最常见的是大肠杆菌。正常情况下，它寄生在肠道里，并不引起病症，但如果由肛门进入尿道口，就会导致尿道发炎。所以大便后用干净的卫生纸擦拭，要按从前往后的顺序，以免污染阴道口。如果洗手间有冲洗设备，最好认真地冲洗肛门部位。

4、补充维生素C：维生素C能提高尿液的酸度，使各种诱发尿道感染的细菌不易生存。所以，多喝橙汁、柠檬酸、猕猴桃汁之类的富含维生素饮料对预防尿路感染有益。

5、向医生咨询：有时候即使做到了所有应当做的事情，仍然会得感染。如果出现了上面的症状，尽快向医生求教。如果经常性的发生感染，像一年4―5次，那么千万不要忽视，有必要求助医生，制定一个预防或治疗计划，与医生一道查明是什么原因引起反复感染。