混合型卟啉病(variegatedporphyria),又称杂色卟啉病,为一种常染色体显性遗传,临床上既有腹部和神经系统症状又有慢性光敏皮肤症状。少数人仅有皮肤光敏症状常误诊为迟发性皮肤光敏性卟啉病引。 本病为常染色体显形遗传,多见于南非的Dutch家族中,共发现于13个家族。男女均可发病,发病年龄一般在青春期后至30岁前。
本病很少在青春期前发病,临床症状出现常在青春期后至30岁前,症状的轻重很不一致,男女均可发病,女性患者常有急性发作史,可能与体内激素变化或经常服药有关,男性患者皮肤损害往往更常见,可能因为更多暴露于日光有关,临床症状与急性间歇性卟啉病相似,主要的表现为皮肤表现为光敏性皮炎,皮肤脆性增加,损伤后,出现浅表糜烂和水疱,常继发感染,愈合很慢,愈合后自有色素沉着和微凹的瘢痕,皮肤损坏只出现于皮肤暴露处,面部和手的皮肤,并且肤色较深多见,多毛症在女性患者常很明显,尤其在颞部,发缘,重者慢性皮肤的损害,感染和瘢痕等可毁容。
多数患者症状逐渐减轻持续数月,最后完全消失,急性发作时可导致死亡,还可出现腹痛,神经系统症状和精神症状的发作,都可因巴比妥酸盐,磺胺药等诱发,饮酒和雌激素等也可诱发,与急性间歇性卟啉病的症状相同,皮肤症状可持续存在。
常染色体显性遗传疾病,遗传性染色体的缺陷,导致原卟啉氧化酶缺陷所致,由于原卟啉氧化酶缺陷,ALA和卟胆原的产生和排泄增多,在发作和缓解期大便中有大量粪卟啉和原卟啉排出,皮肤损害的发生与暴露于日光有关。
发病机制:本病主要由于遗传性原卟啉原氧化酶缺陷所致,酶基因定位在染色体1q23,患者基因有多种类型点突变,致使患者酶活性仅为正常50%,导致原卟啉原在体内蓄积,同时原卟啉原为粪卟啉原氧化酶竞争性抑制剂,继而形成粪卟啉原在体内蓄积,部分患者发现合并有血红素合成酶缺陷或尿卟啉原脱羧酶缺陷,说明可能有2个不同突变基因导致本病的遗传缺陷,此外,由于血红素合成受阻,其对ALA合成酶反馈抑制减低,以上综合原因造成卟啉前体及卟啉均增高,产生相应的神经和皮肤光敏症状。
对急性发作患者合并有皮肤光敏症状,结合实验室检查容易确定诊断。
单纯有神经系统症状者须与外科急腹症,癔症,多发性神经炎鉴别,同时本病患者粪中排出大量原卟啉和粪卟啉,尿中粪卟啉亦明显增高,可与急性间歇性卟啉病鉴别,如仅有皮肤症状,可根据患者有无肝病及肝功能异常,尿中粪卟啉高于尿卟啉等以资鉴别。
急性发作时,要与急性间歇性卟啉病相鉴别,原卟啉病和红细胞生成性卟啉病,都有对日光敏感而发生的皮肤损害,自幼年起即有症状出现,红细胞及血浆中卟啉增多,红细胞在紫外线照射下发出红色荧光,而混合性卟啉病没有这些特点,症状往往出现于青春期,迟发性皮肤性卟啉病也有类似皮肤症状,粪中粪卟啉和原卟啉的含量也是增多的,但尿中ALA及卟胆原的排泄不增多,家族史不明显,患者大多有肝病或慢性酒精中毒,肝功能损害等表现,可与混合性卟啉病相鉴别。
混合型卟啉病西医治疗
1、氯丙嗪对减轻腹痛及缓解神经精神症状有效,一般12.5~100mg/次,3~4次/d。丙氯拉嗪(甲哌氯丙嗪)较氯丙嗪更有效,5~10mg/次,3~4次/d;也可肌内注射,必要时每3~4小时重复1次。还可采用冬眠疗法。严重腹痛以及四肢腰背疼痛的病例可用阿司匹林。一磷酸腺苷每12小时肌注125mg,0.1%普鲁卡因400ml静脉滴注(过敏试验阴性后)对疼痛有效。哌替啶(度冷丁)50~100mg,肌内注射,能迅速地暂时止痛,但由于容易成瘾,应尽量少用或不用。
2、依地酸有抑制ALA合成酶的作用,且加速尿卟啉锌复合物的排泄。口服依地酸钙钠1g/次,4次/d;或0.25~0.5g加入生理盐水或葡萄糖液稀释成0.25%~0.5%静脉滴注,2次/d,3~5天为1个疗程。停药2~4天后进行下1个疗程,一般可用3~4个疗程。
3、正铁血红素正铁血红素能以负反馈机制抑制ALA合成酶使△-ALA、PBG和卟啉减少,是抢救危重急性血卟啉病的有效手段。对急性发作的患者如用葡萄糖等其他治疗方法不能使之在1天内趋于稳定则应给予正铁血红素。重症患者应极早使用。一般剂量为每次2~4mg/kg,用生理盐水稀释后以≤40mg/min的速度静脉注射,6~10min注射完毕;也可加入500ml生理盐水中静脉滴注。2次静脉注射至少间隔12h。也可每天静脉注射1次,24h内总量≤6mg/kg。疗程3~5天。一般24~48h症状很快改善,出现临床和生化的缓解;一般耐受性良好,用药前及用药期应监测凝血情况,避免与其他的抗凝剂同时使用。可有短暂低热和血栓性浅表静脉炎,大剂量静脉注射时,可能发生短暂的肾损伤。
4、激素有些病例特别是伴有体位性低血压的病人,用糖类肾上腺皮质激素如泼尼松(强的松),30~60mg/d,治疗效果良好。但需长期应用,不易停药。少数急性血卟啉病发作与月经周期有明显关系的病例,应用雄激素、雌激素或口服女性避孕药有良效,而有些病人的发作可能与之有关,因此雌激素或避孕药的使用必须个体化。
5、其他对症处理小剂量利舍平(利血平)对神经精神症状者有一定效果。伴有烦躁不安、抽搐者可用副醛(聚乙醛)或水合氯醛。心动过速可用普萘洛尔(心得安)治疗。高血压者使用降压药(但不宜使用甲基多巴,因其加重症状)。严重便秘者可用新斯的明治疗。注意维持水电解质平衡。
混合型卟啉病中医治疗
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日常保健
合理膳食可多摄入一些高纤维素以及新鲜的蔬菜和水果,营养均衡,包括蛋白质、糖、脂肪、维生素、微量元素和膳食纤维等必需的营养素,荤素搭配,食物品种多元化,充分发挥食物间营养物质的互补作用,对预防此病也很有帮助。
1、避免诱因不宜服用各种引起症状性卟啉尿的药物。避免过度疲劳、精神刺激和饥饿、饮酒、感染等各种诱因可减少本病发作。
2、饮食糖有抑制ALA合成酶的作用,因此高糖摄入对防止和治疗多数病例的发作相当有效。急性发作时10%~25%葡萄糖或果糖以10~15g/h的速度,静脉滴注24h,配合高糖饮食能使症状迅速缓解。
如能早期诊断、注意防治,预后不一定很差。长期反复发作者,预后欠佳。有神经症状者预后不良,病人常在一次急性发作中死于上升性瘫痪或呼吸麻痹,病死率为15%~20%。死亡病例大多是30岁以前的青年。早期发现病人,注意避免各种诱发因素,发作期间注意支持疗法和护理,特别对呼吸麻痹病人进行呼吸监护,合理应用血红素抢救治疗,病死率可大为降低。随着年龄的增长,本病倾向于减轻,预后较好。
1.外周血:一般正常。
2.便常规:急性发作期和无症状期,粪便中原卟啉和粪卟啉都明显增高,即使症状很轻微或在儿童期,也有同样发现,粪卟啉通常多于尿卟啉,原卟啉与粪卟啉的量之比>1.5∶1。
3.尿液:在急性发作时,尿中ALA,卟胆原均明显增多,有时尿卟啉和粪卟啉也明显增多,可能因血红素的反馈抑制减弱所致。
腹痛,疱疹。常继发感染,愈合很慢。愈合后自有色素沉着和微凹的瘢痕,急性发作时可导致死亡。