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踝关节结核

踝关节周围软组织较少,踝部脓肿极易穿破皮肤,形成窦道,长期发生混合感染,窦道可以多发,以前侧和外侧最多。晚期可见足下垂和内翻畸形。由于踝关节和距下关节相通。故踝关节结核常并发距骨下关节结核。踝关节结核占全身骨结核的3.4%,在下肢三大关节中发病率最低。踝关节滑膜结核较多见,比骨结核更易转变为全关节结核,尤其是距骨结核和胫骨下端结核。

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症状解析

1.症状和体征

常见于青壮年,男性略多于女性,发病比较缓慢,常有扭伤史,主要表现为踝部肿胀,疼痛和跛行,单纯骨结核初起疼痛不明显,休息则轻,劳累则重,转变为全关节结核时疼痛剧烈,本病晚期,关节呈纤维性或骨性强直时,疼痛会减轻或消失。

检查时单纯骨型结核肿胀常限于骨病灶附近,滑膜结核和全关节结核肿胀可见于踝关节周围,踝关节功能受限,主要表现在背伸跖屈方面,如累及距跟关节,则内,外翻运动减少或消失,跛行与疼痛,畸形程度成正比,疼痛和畸形严重,跛行就显著;有时须扶拐行走。

X线表现,单纯滑膜结核可见骨质疏松及关节囊肿胀,在踝关节的侧位片上,正常脂肪透亮区被推开,压缩变窄或消失;关节内积液多时,可见关节间隙增宽。

单纯骨结核可见局部有溶骨性破坏,磨砂玻璃样改变或死骨形成。

由单纯滑膜转变为全关节结核时,可见软骨下骨板模糊或边缘骨质破坏,晚期关节破坏严重,出现畸形或强直。

 

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病因解析

(一)发病原因

结核病的致病菌是结核分枝杆菌,它一般不能直接侵犯骨与关节,因此,绝大多数骨关节病变都是继发的。

(二)发病机制

病理改变表现以下几方面:

1.骨结核

按骨的致密程度可分为松质骨(或称海绵骨)和密质骨(或称皮质骨),松质骨结核可分为中心型和边缘型两种,中心型结核以浸润及坏死为主,坏死骨组织游离后形成死骨,死骨吸收后遗留骨空洞;边缘型结核不易形成大块死骨,较小死骨也常被吸收或排出,形成局限性骨缺损,密质骨结核多自髓腔开始,以局限性骨性破坏为主,一般不形成死骨,所生脓液可沿Volkmann管汇集到骨膜下,将骨膜掀起,并刺激骨膜,形成新骨,反复多次,骨膜新骨呈现葱皮样外观,管状骨干骺端结核是有松质骨和密质骨这两种结核的特点。

2.滑膜结核

滑膜分布于关节,腱鞘和滑囊的内面,滑膜感染结核后肿胀充血,炎性细胞浸润,渗液增加,晚期滑膜增厚。

3.全关节结核

关节主要由骨端松质骨,关节面软骨和滑膜所构成,最早的关节结核是单纯骨结核或单纯滑膜结核,单纯性结核进一步发展是肉芽组织由软骨面的边缘侵入其下方,并在软骨面下进行潜行性破坏,最后将使整个软骨面及其附着的骨组织分离,软骨面坏死和脱落,骨端松质骨结核的脓液可穿破软骨面,进入关节腔,引起软骨和滑膜的病变,此时,构成关节的三种组织都已感染结核,故称为全关节结核,此期病变称为全关节结核阶段,软骨面破坏较少,而病变不再发展;经过积极的功能锻炼,大部分的关节功能可恢复正常,此期病变可称为早期全关节结核阶段,若大部分软骨面被破坏,关节功能将严重丧失,甚至发生纤维性强直或骨性强直,这阶段就称为晚期全关节结核阶段。

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诊断解析

根据患者病史,年龄,症状,体征,X线和实验室所见,诊断一般不困难,但单纯滑膜结核,有时需作滑膜活检和关节液细菌培养,来进一步诊断。

本病应与类风湿性关节炎,色素绒毛结节性滑膜炎,踝扭伤,慢性骨髓炎和大骨节病等鉴别。

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治疗解析

踝关节结核西医治疗

(一)治疗  

1.单纯滑膜结核

除总的治疗原则外,可自关节前方胫前肌和 长伸肌腱之间做局部注射抗结核药物。  

滑膜切除术也是常用的方法。切口可在踝关节外侧,围绕外踝做弧形切口,以便同时切除关节前方和后方的滑膜组织,并能对整个踝关节的软骨面及其边缘骨板进行探查,防止遗漏小的隐匿病灶。术后用小腿石膏托固定3周,后进行功能锻炼。  

2.单纯骨结核

根据病变的不同部位选用合适的手术切口,显露病灶并清除,注意勿进入病变尚未侵犯的关节内。病灶清除后,如骨洞过大,可取自体髂骨植入。  

3.早期全关节结核

及时做病灶清除,保留关节的功能,显露关节后,先切除水肿肥厚的滑膜,再刮除所有隐匿的骨病灶。应彻底刮除软骨关节面边缘的肉芽和被破坏的软骨面。术后处理同滑膜切除术。  

4.晚期全关节结核

多需做病灶清除,对15岁以上的病人同时做踝关节融合,将踝关节融合于90°~95°位。  

手术方法如下:  

(1)腓骨固定法:采用腓骨下端直切口,远端向前转弯。于外踝上6~8cm、处截断腓骨,将远段骨的前面胫腓之间切开,保留其外侧及后侧软组织,并将此段骨向后翻开,将其内侧面凿成粗糙面,待病灶清除和残留软骨面切除后,将胫骨下端和距骨体外侧凿成粗糙面。将后翻的腓骨复位,用3枚螺丝钉固定于胫骨下端和距骨体外侧。固定时注意距骨应在内外翻中立位,术后用小腿石膏托固定,拆线后改用行走小腿石膏靴固定3个月。  

(2)胫骨片滑动植骨法:经踝前方途径显露出踝关节,将足尽量跖屈,显出整个胫骨下端和距骨体的关节面。病灶清除后,切除残余软骨面。在胫骨下端凿一长5~6cm、宽2.5cm的骨皮质。在距骨背面相应位置凿出宽2.5cm、深1.5cm的骨槽。将胫骨片下滑置入距骨的骨槽内,并使胫骨下端与距骨体紧密对合,胫骨片用2枚螺丝钉内固定。术后处理同上。  

(3)加压融合法:取外侧或前侧途径手术。清除病灶,切除残余的软骨面,骨粗糙面对合后在胫骨下端和跟骨穿骨圆针,安放关节加压器,进行加压融合。  

以上三种融合术中,加压融合法效果好,操作简单,融合时间短,骨性融合率高。  

(二)预后  

单纯性结核阶段,治愈后,关节仍能保留大部或全部功能。而晚期全关节结核,即使治愈,也丧失关节活动功能。

踝关节结核中医治疗

当前疾病暂无相关疗法。

 

 

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饮食保健

1、踝关节骨结核吃哪些食物对身体好:应增加铁质供应,多吃绿叶蔬菜、水果以及杂粮,可补充多种维生素和矿物质。

2、踝关节骨结核最好不要吃哪些食物:应忌食刺激性食物及辛燥生痰之食物。对踝关节结核病人应该给予高热量、高蛋白,并选择色、味、美具全的饮食。每日保证两个鸡蛋和适量的肉类、新鲜蔬菜、水果、豆制品,早晚加餐饮用新鲜牛奶。另外维生素和无机盐对结核病康复促进作用很大。

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预防解析

1.控制传染源:结核病的主要传染源是结核病人,尤其是痰结核菌阳性患者早期接受合理化疗,痰中结核菌克在短期内减少,以至消失,几乎100%可获治愈,因此早期发现病人,尤其是菌阳性者,并及时给予合理的化疗是现代防痨工作的中心环节。

2.切断传染途径:结核菌主要通过呼吸道传染。

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检查解析

在病的活动期,血沉多增快,白细胞正常或稍多,常有轻度贫血,脓液培养在未经治疗者,结核菌阳性率为70%左右,滑液培养阳性率为40%左右,标本中结核分枝杆菌培养阳性率随方法的改进已明显提高,聚合酶链反应(PCR)技术的应用对骨关节结核的诊断有很大帮助,病理检查常发现典型病变。

1.X线检查

单纯性滑膜结核在X线片上表现为骨质疏松与软组织肿胀阴影,单纯性骨结核则表现为囊性溶骨性改变或毛玻璃样改变,其间死骨并不多见,发展至全关节结核时则表现为进行性关节间隙变窄及不对称,并可看到边缘性骨破坏,随着病变发展,骨破坏加剧,软骨下骨皮质消失,至后期,踝关节毁损明显,但极少发生骨性强直,除非有继发感染存在,一般不会出现骨硬化表现。

2.CT检查

在单纯性滑膜结核可以看到关节腔内积液,积液大都在踝关节的前方与后方跟腱的两侧;单纯性骨结核可以在相应部位有溶骨性改变,死骨形成及病灶附近的寒性脓肿。

3.MRI检查

可早期发现病变,表现为骨松质炎性浸润异常阴影,通常在关节的两侧骨端均有相似的变化。

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并发症解析

长期可导致骨关节纤维性和骨性强直:各种关节创伤如果处理不当,固定时间过长,可引起关节的粘连,甚至纤维强直,严重影响膝关节的功能,甚至造成残疾,因此膝关节强直的治疗具有重要意义。由于下肢长期固定,未能及时进行膝关节功能锻炼,关节内静脉及淋巴回流障碍,组织水肿,渗出增多。关节腔内出血难以吸收,逐渐纤维化,瘢痕形成引起关节内粘连。

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