慢性盆腔疼痛(CPP)是一个非特指的名词，它包括了腹腔镜检查容易发现的妇科疾病如子宫内膜异位症、盆腔炎性疾病、盆腔粘连和盆腔静脉淤血综合征等，也包括了一些隐匿性的躯体疾病(通常是妇科以外疾病)如肠道激惹综合征，还包括了非躯体性(精神源性)疾病。

一、症状体征

下腹部疼痛，故临床上又将盆腔痛称为下腹痛。

1、心理性盆腔疼痛：

主要症状：

下腹部疼痛或后背部疼痛：下腹部疼痛可以是整个下腹部，也可以是双侧或单侧髂窝处，或是无明显定位，常伴有阴道不适，为持续性或间断性钝痛或隐痛；患者说不清疼痛加重和缓解与何种因素有关；

抑郁：疼痛由性交引起或加重，但不影响性生活。患者抑郁症状显著，如无食欲、疲倦、失眠、性欲丧失或对任何事物不感兴趣，或易冲动、自我控制能力差，有时直接对医师发怒。有些患者将所有情绪均躯体症状化，或否定压抑，表现出无动于衷的满足；

异常疾病行为：她们有一种躯体偏见，深信自己患有疾病，对医师的保证无反应，坚持她们的疼痛症状，尽管她们寻求治疗，医师尽全力进行治疗，但她们一直有疼痛。

二、体格检查

1、心理精神检查：

常伴有神经质样症状，给医师印象是患者筋疲力尽，情绪抑郁或焦虑、紧张、易激动，虽疼痛难忍，但检查不出阳性体征。

心理学调查而是对病情有一个全面准确的评价，并作为日后评价病情进展或治疗措施疗效的基础。应向患者说明这层含意，以得到充分配合。

2.体格检查

在指导患者放松腹部、大腿和阴道口肌肉以减轻检查时不适的同时，可了解患者控制肌肉紧张的程度。肛诊触及肛提肌和梨状肌引起疼痛，提示有盆底肌紧张痛，不适的感觉通常表现为盆腔受压感和向骶部的放射痛，接近肛提肌的附着点。这种情况常作为某些盆腔痛的结果，但本身也可是疾病。

双合诊和三合诊：

应注意附件区有无增厚，活动度如何，有无盆底松弛、尾骨压痛以及可能造成性交痛的病灶等。轻柔的触诊可能检查到与阴道口前庭炎或阴道较高部位触发点相符合的敏感区域。以指尖轻柔地触诊腹壁可以发现肌肉组织中的触痛点。

盆腔检查有时需要与局部神经阻滞相结合，以去除干扰，利于鉴别诊断。比如在腹壁或盆壁的痛点注射局麻药，使局部肌肉痛缓解后在重复盆腔检查，医生可区分是真性的脏器疼痛还是周围的肌肉痛。再如经阴道阻滞宫骶神经后，若盆检触痛缓解或消失，则估计疼痛来源于子宫;而如若疼痛不缓解，除疼痛系非子宫来源外，难以区分阻滞失败的可能性。

3、盆腔检查：

无阳性发现，但盆腔过度敏感，即使轻微触诊亦感剧烈疼痛。

病史询问与体格检查应仔细全面系统地进行，以做必要的辅助检查，找出器质性疾病。现代医学技术的发展为临床医生提供了多种多样的诊疗工具，但有时仍难以透析CPP这样的复杂病变。在找不到引起盆腔痛的明显器质性原因时，医生不应轻易诊断为心理性盆腔疼痛，而应与精神科医师共同讨论，进行理智的分析和判断，作出最后的诊断。还应注意避免重复或不必要的检查或诊断性试验。

粘连及子宫内膜异位症所导致的盆腔脏器扭曲引起疼痛，其部位及程度不一定与病变的部位及严重程度有相关性，还有一些盆腔病变也可以引起疼痛，如慢性盆腔炎，子宫内膜异位症，子宫腺肌病，盆腔粘连等器质性病变。

有许多病人仅有轻微的病理变化或无器质性改变，对这类病人可以从社会-心理方面得到一些解释，医生常诊断为功能性慢性盆腔痛，但按照现代生物-社会心理医学模式的理论，应称为心理(精神)性慢性盆腔痛，国内某些学者做过调查，CPP的病因属于社会心理因素所致者占总数的5%～25%。

研究发现该病与抑郁症、创伤性性经历、婚姻不幸也有关系。

诊断标准：

病史询问与体格检查应仔细全面系统地进行，以做必要的辅助检查，找出器质性疾病，现代医学技术的发展为临床医生提供了多种多样的诊疗工具，但有时仍难以透析CPP这样的复杂病变，在找不到引起盆腔痛的明显器质性原因时，医生不应轻易诊断为心理性盆腔疼痛，而应与精神科医师共同讨论，进行理智的分析和判断，作出最后的诊断，还应注意避免重复或不必要的检查或诊断性试验。

慢性盆腔疼痛患者做腹腔镜手术时，如果发现了能引起盆腔疼痛的病变，诊断和治疗并不困难，找不到明显躯体性病变的CPP称为特发性盆腔痛(pelvagia)，诊断和处理就相当棘手。

针对CPP的诊断试验应着眼于以下目的：①寻找和识别导致疼痛的可纠正性病因;②排除致命性疾病，如癌症;③提示治疗和指导预后，而诊断手段应从经济，微创的方法开始，根据逻辑的分析加以判断。

病史采集：

接诊CPP患者，首先应以轻松的语言，随和的态度使其消除最初的恐惧，接受她疼痛的事实，不要急于猜测她所主诉的疼痛多少来自肉体，多少来自心理，力求使患者以坦诚的心态讲述自己的病痛，讨论自己情绪上的忧虑。

对于疼痛的描述，包括位置，持续时间，时间特性，伴随症状，活动时疼痛类型与体位变化的关系以及疼痛与机体功能变化的关系等都是重要的问题，如局灶性，与位置相关的疼痛可能与粘连有关;晨轻暮重的盆腔痛可能与盆腔充血有关，而随着CPP病程的延长，即使器质性病变保持稳定，疼痛的范围也可逐渐增大。

完善的CPP病史资料还应包括各方面疾病史及其治疗史，性生活史以及情绪，婚姻冲突等情况;采集情况时，从患者家属，特别是配偶提供之材料常可获得有价值的线索。

体格检查：

对CPP的体格检查，要求临床医生对CPP的相关病理生理和器官解剖以及功能间的关联十分熟悉，从而做到全面，细致且有技巧性。

在指导患者放松腹部，大腿和阴道口肌肉以减轻检查时不适的同时，可了解患者控制肌肉紧张的程度，肛诊触及肛提肌和梨状肌引起疼痛，提示有盆底肌紧张痛，不适的感觉通常表现为盆腔受压感和向骶部的放射痛，接近肛提肌的附着点，这种情况常作为某些盆腔痛的结果，但本身也可是疾病。

双合诊和三合诊应注意附件区有无增厚，活动度如何，有无盆底松弛，尾骨压痛以及可能造成性交痛的病灶等，轻柔的触诊可能检查到与阴道口前庭炎或阴道较高部位触发点相符合的敏感区域，以指尖轻柔地触诊腹壁可以发现肌肉组织中的触痛点。

盆腔检查有时需要与局部神经阻滞相结合，以去除干扰，利于鉴别诊断，比如在腹壁或盆壁的痛点注射局麻药，使局部肌肉痛缓解后在重复盆腔检查，医生可区分是真性的脏器疼痛还是周围的肌肉痛，再如经阴道阻滞宫骶神经后，若盆检触痛缓解或消失，则估计疼痛来源于子宫;而如若疼痛不缓解，除疼痛系非子宫来源外，难以区分阻滞失败的可能性。

心理评估：

CPP患者存在的心理问题到底是其“因”还是其“果”，目前还很难予以辨别，值得注意的是，不合时机或缺乏技巧的心理评估，可能对患者造成更大的心理压力，心理学调查的结果不是去决定患者的疼痛是否为心理性的或是谁需要手术，而是对病情有一个全面准确的评价，并作为日后评价病情进展或治疗措施疗效的基础，应向患者说明这层含意，以得到充分配合。

总之，CPP的病因复杂且不尽明确，涉及的相关学科众多，正确的诊断极具挑战性，建立融洽的医患关系和密切的学科间合作是建立诊断的根基，在此基础上，寻找新型研究方法的问题也亟待解决。

鉴别诊断：

慢性盆腔疼痛应与以下症状相鉴别：

一、盆腔癌性疼痛：

癌性疼痛，或称晚期癌痛是造成癌晚期患者主要痛苦的原因之一。在此阶段，患者身心处于相当的痛苦之中。80%晚期癌症患者有剧烈疼痛，估计每天世界上至少有500万人经受着疼痛的煎熬。

癌性疼痛已成为各有关科室日常工作的重要对象，特别是疼痛诊疗的重要内容。

当瘤细胞侵入或压迫盆腔神经即可产生剧烈疼痛。肿瘤细胞侵犯血管，会使该血管供血障碍，也会产生疼痛。

二、心理性慢性盆腔疼痛：

心理性盆腔痛为钝痛、持续性发作、往往在觉醒后疼痛、遇有社会心理因素时发作、疼痛部位与神经分布不一致、无放射痛、呈转移改变及弥漫性、长年累月维持同样的疼痛、检查后不会触发或增加疼痛、处理人际关系不当时即会发生。

三、器质性下腹部疼痛：

器质性下腹部疼痛为锐痛、痉挛性、间歇性、可发生于任何时间、睡眠时可因疼痛而觉醒、沿神经分布途径放射、有典型压痛点、发展或很快好转或更加剧烈、在手法检查后产生或加剧、不受情绪影响。

四、其他：

慢性不定位性疼痛还应考虑其他与妇科无关的疾病，如结核性腹膜炎、肠粘连、肠道蛔虫症和神经官能症等疾病。

(一)治疗

尽管慢性盆腔痛的病因尚未阐明，但目前的基本观点是：CPP是一种涉及躯体和精神因素的复杂疾病，即使存在明显的可导致盆腔疼痛的躯体病变，也不能忽视心理，社会因素对疾病的影响，治疗上需要运用多学科的综合方法，包括手术，药物，理疗，心理治疗，饮食疗法等，治疗的目标是缓解疼痛，改善功能和消除心理障碍，但病程长者治疗效果不佳。

1.总的原则：

首先要尽可能多地找出致病因素，最有效的临床方法需要同时治疗所有可能的因素：解剖的，肌肉骨骼的，肠和膀胱功能性的，心理的问题等，同时治疗通常是多种药物一起开始，虽然通常能很好地缓解疼痛，但不免让人担心，通过规律的有计划的严密随访可酌情逐渐减少药物的用量，也可及时了解患者的情况和需求。

对CPP的治疗过程不仅难以实现患者以简单方法速战速决的初衷，也难免使诊治医生产生挫败感，事实上，患者和医生必须长期合作，都要做好打持久战的思想准备，还应彻底改变对于治疗成功的传统理解，对于CPP的治疗是否成功或有效，并不是非要疼痛完全缓解才算，只要疼痛无加重或逐渐减轻;或病理改变无加重或逐渐减轻;或虽然疼痛依旧，但精神状况或工作和生活能力或夫妻关系和性生活调节能力改善;或能够长期免于手术;或即使是能坚持服药和积极配合治疗都是成功的标准，医生要调整心态，并给予患者一如既往的支持和帮助。

2.患者教育：

为了使患者理解并接受医生的治疗计划，有必要向她们讲解一些有关疼痛的知识以及各项检查的意义等，要让患者知道医生是经过周密的检查和科学的论证才做出诊断的，只有取得患者的完全信任，才能使她们充分表达内心感受和隐藏在内心的矛盾冲突，并从心理上接纳医生及其治疗方案，借助列表的形式，举出常见的致病因素，医生应与患者共同分析病情，共同制订理想，经济的治疗方案。

在与患者及其家属的接触中，要充分说明情绪压抑与CPP的密切关系，使病人了解个体对疾病认知水平的不同，可造成对自身疼痛程度感受的较大差异，另外，不要忽略CPP对家庭可能造成的有害影响以及家庭角色对战胜病痛的巨大帮助，可建议家庭成员帮助患者合理安排日常生活，逐步恢复正常家庭地位，许多情况下，这种改变会极大提高患者自身的信心和勇气。

有些CPP患者因性功能障碍而就医，常把希望寄托于药物，而帮助她们通过减少冲突，增加性刺激和改变性交体位来获得改善才是最切实的方法。

3.药物治疗：

尽量少或不用药的原则不适用于CPP，单一用药往往难以取得理想效果，一旦患者为此失去了信心，则为以后的联合用药增加了困难，CPP的联合用药应特别注意药物的相互作用，经常检查药物的反应，尽量减少药物的种类和剂量，以减少副反应和费用。

常用的药物介绍如下：

(1)止痛药：包括非甾体抗炎药(NSAIDs)，NSAIDs和作用较温和的麻醉剂的复合剂以及纯麻醉剂，NSAlDs具有胃黏膜损伤和肾损害的副作用，而麻醉剂的成瘾性更令人担忧，但当耐受性比较好时，三种药物对合适的患者(可自觉控制用药，无药物滥用史者)均可获得良好的疗效。

(2)抗抑郁药：约半数的慢性疼痛患者合并抑郁，抗抑郁药不仅可对抗抑郁情绪，还有机制未明的镇痛作用，抗抑郁药用于慢性疼痛的疗效并不十分可靠，但由于可作为麻醉药的替代品且不易被滥用，依赖性低的优点而被广泛应用。

三环类抗抑郁药用于治疗慢性疼痛已有数十年的历史，阿米替林(amitriptyline)作为其代表性药物，已有大量临床实践证实了其疗效，其用量为50～75mg/d，只占抑郁症常规治疗量的1/3～1/2，最大的副反应是便秘和晨起困倦，对于有肠激惹综合征或有明显膀胱敏感症的患者，其抗胆碱的副作用可起有益的影响。

选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)是一种新型的抗抑郁药，比三环类疗效高而便秘的副反应小，由于过度兴奋平滑肌的作用，可造成轻微的腹泻和肠痉挛，目前临床应用的SSRls有氟西汀(fluoxetine)，帕罗西汀(paroxetine)和舍曲林(sertraline)等。

(3)器官特异性药物：治疗CPP的过程中，针对胃肠症状，膀胱刺激症状和骨骼肌肉痛等，还需熟悉解痉药，肌松药等的使用方法，但也可请专科医生会诊，指导用药，对于性功能障碍的患者，还需要指导外用阴道润滑剂等方法。

(4)其他药物：醋酸甲羟孕酮(安宫黄体酮)可通过抑制卵巢功能减少盆腔充血，以缓解相关疼痛，GnRH-a已被建议用于鉴别妇科原因和非妇科原因的疼痛，值得注意的是，它对肠激惹综合征也有缓解作用，可能是降低血清松弛素的缘故。

4.手术方法：

大致有3种基本的手术方法用于治疗CPP：①切除可见的病灶，恢复解剖，尤其是腹腔镜手术;②切除盆腔脏器;③神经去除术，总的现状是针对各种术式均缺乏广泛的，规范化的研究，临床医生需谨慎接纳相关结论。

保守性腹腔镜手术以针对EM的治疗为代表，保留生育功能的情况下，可行卵巢囊肿剥除术，粘连分解术和病灶切除或烧灼术等，前瞻性的研究表明，2/3的患者由此可获得较长时间的缓解，但远期复发的问题尚不容忽视。

有研究表明，保守性手术的基础上，同时行骶前神经切除术(PSN)，75%～95%患者的痛经和性交痛得以明显缓解，显著优于单纯行保守性手术者(25%)，但也有研究的结果并不乐观，PSN对术者的技术要求较高，且存在加重便秘(37%)和尿急(8%)等并发症，其主要适应证是经系统的内科治疗无效的顽固性盆腔中部疼痛，来自盆腔侧方或其他组织的慢性疼痛难以由此获得缓解，因此应做好充分的术前评估，技能准备和患者的交流，再考虑行此术式。

LUNA是腹腔镜下子宫骶骨神经切除术，也主要适用于来源于盆腔中部的疼痛，一般认为，此术式对于盆腔痛的缓解率不高(33%)，术后复发率>50%，与PSN随机对照，疗效明显不及后者(疼痛缓解率82%)，LUNA的手术操作相对简单，但也存在损伤子宫，血管和输尿管等的风险，另外，子宫脱垂和术后尿潴留等并发症亦不少见，所以不做为手术治疗CPP的首选术式。

就治疗粘连性病变而言，腹腔镜的疗效要优于开腹手术，尽管缺乏二次探查的证实，几项通过治疗盆腔粘连来缓解疼痛的临床研究结果还是鼓舞人心的，疼痛缓解率为65%～84%。

在美国，CPP也是子宫切除术的常见指征(占18%)，首先，子宫切除术对于缓解CPP的疗效(缓解率78%～95%)明显优于药物治疗，但仍有约22%的患者在术后1年持续疼痛，这种情况在年龄<30岁，或无明确盆腔病变，或缺乏社会，人际支持或有PID病史的患者中出现的可能性更大，子宫切除术后持续疼痛的常见原因包括保留卵巢(无论有无静脉曲张)，残存卵巢，疝，粘连和存在腹壁或阴道穹隆触痛点，这些因素有些是术前即存在的，有些则是手术造成的，总之，子宫切除术仍不失为治疗CPP的重要备选方案之一，但应在彻底的保守治疗失败后，经过全面细致地评估再考虑实施，同时应除外泌尿系统，胃肠道系统，骨骼肌肉系统和心理因素等问题。

对于保留卵巢而CPP持续存在，经过合理尝试，试过所有药物，短期内不可能生理性绝经的患者，应切除卵巢，术前可使用GnRH-α帮助鉴别诊断。

以上着重讨论的是妇科领域内对CPP的手术治疗，其他外科疗法包括神经阻滞技术，神经刺激术和经皮神经失活术(射频或冷冻疗法)等。

5.CPP的心理治疗：

CPP是机体，心理和社会因素联合作用的结果，因此可以建立一个由多专业组成的盆腔痛门诊治疗小组，这个小组应包括妇产科医师，心理医师及护士等，对各方面因素作出评价，并制定合适的治疗方案。

对首诊病例，先要消除其恐惧心理，与病人建立相互信任的关系，然后对患者进行全面，细致的查体和心理—社会方面的评估，以明确患者是否有器质性病因，心理社会方面评估包括完整的身心疾病病史，尤其性生活史，病人对疾病的理解，以及必要的心理—行为量表测定，以了解病人的个性，情绪等，寻找CPP的心理原因，对没有明显器质性病变，但有心理障碍的患者应进行心理治疗，可从简单的方法开始，如从教育和消除疑虑入手，逐步进行特殊的心理治疗技术，如放松疗法，认知疗法，支持疗法，催眠术等。

认知疗法主要着眼点是放在病人主观认识问题上，通过病人对己，对人或对事物的看法与态度的改变，使所出现的心理问题得到改善，认知疗法的实施首先是治疗者要向病人说明为何一个人的看法与态度会影响其心情及行为，接着帮助病人检查她所持有的对己，对人或对四周环境的看法，协助病人发现这些看法与态度和一般现实的差距，指出其病态性，接着便督促病人去练习更换这些看法与态度，建立较客观的，健康的看法与态度，借此新的看法与态度来产生健康的心情与适应性的行为，同时可以配合自信训练，角色扮演，认知预演等技巧协助认知疗法，认知疗法在临床上适用于因抑郁症引起CPP的患者。

放松疗法对于应付紧张，焦虑，不安，气愤的情绪与心境较为合适，可以帮助病人振作精神，恢复体力，消除疲劳，稳定情绪，包括肌肉放松训练，想象性放松及深呼吸放松法。

在治疗过程中，可建议让妇女的丈夫或其他家庭成员，在合适的场合参与治疗，以增加家庭成员对治疗的支持，值得注意的是，对于体检及心理测定均阴性的患者应立即停止观察，以避免长期无结果的观察造成患者不必要的心理问题。

6.其他疗法：

理疗是一种较为有效的止痛方法，其中经皮电神经刺激单元(TENS)和生物反馈法的疗效较为显著，TENS适用于弥漫性，不确定性的躯体性疼痛，经阴道TENS可能对盆腔肌肉组织和内脏产生有益的刺激而获得令人鼓舞的止痛效果，生物反馈法对于头痛的疗效较好，对CPP的直接效果尚缺乏资料，但在生物反馈治疗期间，最易于建立相互信赖的医患关系，这往往比治疗本身更有意义。

按摩对合并骨骼，肌肉疾病的患者常能产生较好的疗效，有人采用阴道内按摩法，对缓解CPP有一定疗效。

中医针灸疗法亦有肯定的止痛效果，但对于CPP的疗效个体差异性较大，此外，中草药，正骨疗法，指压疗法和瑜珈等也都有成功的治疗经验。

另外，合理的体育锻炼可刺激内啡肽的释放而使身心放松，应将体育锻炼与服药置于同等重要的地位，同时还要与患者讨论饮食，生活方式和个人习惯对于健康的影响，指导她们合理的饮食，科学的锻炼和休息。

7.腹腔镜治疗：

慢性盆腔痛的腹腔镜手术治疗应根据其具体情况来定，常见以下手术方式：

①粘连松懈术：腹腔镜下粘连松解是治疗慢性盆腔痛的一种有效方法，它可以在直观下用电凝，电切，激光，氩气等方法将粘连分离，绝大多数粘连均能成功分离，但该手术的治疗效果仍有争议，据Steege报道，轻，中度的粘连分离后对盆腔痛的缓解不明显，只是某些重度的粘连尤其是肠管粘连分离后疼痛缓解明显，schietroma报道41例盆腔粘连松懈术后，有59.4%(22例)腹痛消失，24.3%(9例)明显缓解，16.2%(6例)症状无改善，说明腹腔镜粘连松解术能使80%以上的慢性盆腔痛症状消失或缓解。

腹腔镜分离粘连时应注意：

A.腹壁穿刺点应尽量避开可疑粘连部位，对有多次手术史或疑有广泛粘连的病人可行开放式腹腔镜检查及手术。

B.在分离肠管周围的粘连时，尽可能用锐性剥离方法而不用电能或激光等。

C.特殊类型的粘连如薄膜状或胶冻状粘连可用水剥离法。

D.致密的粘连分离时一定要注意周围的解剖关系，血管及重要脏器的走行，变异等，最好分层分离，避免损伤，出血。

E.广泛性盆腹腔粘连分离术后宜采取预防再粘连的措施，如放置低分子右旋糖酐或生物蛋白胶，透明质酸酶等。

②子宫内膜异位症手术：盆腔子宫内膜异位症是CPP的常见原因，病变多位于卵巢，子宫直肠陷凹，子宫骶骨韧带，阔韧带后叶等部位，在腹腔镜可看到病变呈典型的蓝黑色，棕黑色，棕色，红色斑点或斑块或卵巢形成巧克力囊肿，有时病变为不典型的膜状或絮状粘连带，一般肉眼可确诊，可疑者需取活检行组织学诊断。

腹腔镜对盆腔子宫内膜异位症的治疗方式取决于病灶的部位和大小，卵巢子宫内膜异位症如病灶<5mm，可予以活检，凝固和汽化;病灶介于5mm～2cm，可选择汽化或切除;如体积在2～5cm者，则应切开卵巢，引流并检查内壁，确定假包膜，然后将囊壁从卵巢内剥出;卵巢巧克力囊肿直径超过5cm时，可根据病人的年龄，对侧附件等不同情况采取囊肿摘除或单侧附件切除。

腹膜的子宫内膜异位症如体积较小(最大径线≤2mm)可用各种方法进行治疗，但诊断不明者一定先取活检，对于较大的病变，汽化或切除均有帮助，但直径5mm以上者最好还是切除更为彻底侵及膀胱或肠管的子宫内膜异位症，如病变体积较大或浸润较深时，应请外科医生协助解决，这些部位的病灶有时表面看起来很小，但大部分的病灶突入腔内，对于子宫直肠陷凹处的深部浸润病灶，处理时要格外小心，镜下病灶边界往往不清楚，特别是直肠肌层的浸润深度不易辨别，没有经验的医生容易造成肠穿孔或迟发性肠穿孔，这种情况最好与外科医生一道处理。

Emmertc等报道，腹腔镜子宫内膜异位症检出率为35.2%(37/105)，病灶局限于子宫直肠窝者占64.8%，侵犯宫骶韧带者37.8%，卵巢受累者24.3%，病灶活检阳性率仅42.8%，91.9%的病例行腹腔镜手术后症状得以缓解或部分缓解。

③子宫骶骨神经切除术，骶前神经切除术：子宫骶骨神经切除术是比较容易的手术，操作时用子宫操纵器将子宫推向前腹壁方向，认出子宫骶骨韧带及输尿管在盆腔的全部走行，在韧带与子宫连接处韧带的内侧用激光烧灼，直至将其全部或部分切断，穿通韧带的汽化范围一般需要1.5～2.0cm，深1.0cm，同时沿子宫直肠陷凹连接处后面做一连接两条子宫骶骨韧带断端的表浅“U”形汽化区，这样可切断互相联系的神经纤维，否则会漏掉，子宫骶骨神经切除术解除原发性痛经的成功率在随访1年以后为49%～70%，解除内异症所造成的继发性痛经率为71%左右。

腹腔镜下骶前神经切除术常用于严重的痛经或子宫内膜异位症相关的慢性疼痛，这种手术需要一定的技巧，只有对后腹膜解剖很熟悉才能做这种手术，手术时，需要出色的，细致的剥离，切除的边界与剖腹手术相同：上边，自主动脉分叉处;右侧，右髂内动脉及右侧输尿管;左侧，肠系膜下动脉及痔上动脉;下边，刚好在左右下腹下神经丛分开处下方;深度至锥体骨膜，这个区域即是骶前神经所在的部位，骶前神经实际上是上腹下神经丛，为23个交感神经侧丛之一，传出刺激至脏器，其上部在腹膜后，自主动脉分叉处走行至腰5及骶1锥体连接处，在此处形成中腹下神经丛，子宫及宫颈的大部分感觉神经纤维通过这一神经丛。

Chen等对655例CPP病人进行了腹腔镜下骶前神经切除术，结果62%的患者术后症状明显减轻，Carrcia比较了腹腔镜子宫骶神经离断术和骶前神经切除术的效果，结果后者的疗效明显优于前者，认为骶前神经切除术是治疗慢性盆腔痛安全有效的方法。

④腹腔镜子宫切除术：尽管有很多种方法治疗CPP，但仍有10%～12%的病人不得不最终行子宫切除术，对那些顽固性，难治性病人，行子宫加双附件切除仍能使77.8%的病人获得症状的改善，这些病人大多患有子宫腺肌病或盆腔淤血综合征。

腹腔镜下子宫切除已成常规手术，技术要求不复杂，可根据病人具体的情况实施腹腔镜下全子宫切除术(LTH)，腹腔镜辅助的阴式子宫切除术(LAVH)，腹腔镜下筋膜内子宫切除术(LIH)，腹腔镜下次全子宫切除术(LSH)等。

(二)预后

慢性盆腔疼痛是如此一个令人困惑，治疗起来深感棘手的复杂病症，面临它的挑战，需要信心，耐心和恒心，在克服病痛的过程中，需要妇科，外科，内科，康复科和精神心理科等多科医生与患者坚持不懈地通力合作。

饮食禁忌 　　

1、需食清淡易消化食品，如赤小豆、绿豆、东瓜、扁豆、马齿苋等，应食具有活血理气散结之功效食品，如山楂、桃仁、果丹皮、橘核、橘皮、玫瑰花、金橘等。 　　

2、适当补充蛋白质，如瘦猪肉、鸭、鹅和鹌鹑等。 　　

3、疼痛宜吃鲎、赤、龙虾、淡菜、海参、虎鱼、甜菜、绿豆、萝卜、鸡血。 　　

4、禁食生冷之物如冷饮、瓜果等。 　　

5、忌食辛辣温热、刺激性食物如辣椒、羊肉、狗肉、公鸡等。 　　

6、不宜食肥腻、寒凉黏滞食品。如肥肉、蟹、田螺、腌腊制品等。 　　

7、禁烟酒。

食疗方：(下面资料仅供参考，详细需要咨询医生)。 　　

1、荔枝核蜜饮

组成：荔枝核30克，蜂蜜20克。 　　

用法：荔枝核敲碎后放入沙锅，加水浸泡片刻，煎煮30分钟，去渣取汁，趁温热调入蜂蜜，拌和均匀，即可。早晚2次分服。 　　

功效：理气，利湿，止痛。 　　

2、青皮红花茶 　　

组成：青皮10克，红花10克。 　　

用法：青皮晾干后切成丝，与红花同入沙锅，加水浸泡30分钟，煎煮30分钟，用洁净纱布过滤，去渣，取汁即成。当茶频频饮用，或早晚2次分服。

功效：理气活血。 　　

3、苦菜莱菔汤 　　

组成：苦菜100克，金银花20克，蒲公英25克，青萝卜200克(切片)。 　　

用法：上四味共煎煮，去药后吃萝卜喝汤。每日1剂。 　　

功效：清热解毒。 　　

4、银花冬瓜仁蜜汤 　　

组成：冬瓜籽仁20克，金银花20克，黄连2克，蜂蜜50克。 　　

用法：先煎金银花，去渣取汁，用药汁煎冬瓜籽仁15分钟后人黄连、蜂蜜即可。每日l剂，连服1周。 　　

功效：清热解毒。 　　

5、桃仁饼

组成：桃仁20克，面粉200克，麻油30克。 　　

用法：桃仁研成极细粉与面粉充分拌均，加沸水loo毫升揉透后冷却，擀成长方形薄皮子，涂上麻油，卷成圆筒形，用刀切成每段30克，擀成圆饼，在平底锅上烤熟即可。早晚餐随意服食，每日数次，每次2块，温开水送服。 　　

功效：理气活血，散瘀止痛。 　　

1、积极治疗慢性盆腔疾病和积极进行心理治疗。

2、密切观察怀疑个体的精神状态，警惕发生心理性慢性盆腔疼痛。教育妇女养成乐观向上的精神状态，合理休息，正确面对工作、生活、学习上的压力。

3、注意经期和产褥期卫生，防止发生盆腔感染，进而导致盆腔疼痛。

阴道分泌物检查，激素水平检测，肿瘤标志物检查，组织病理学检查。

1.影像学检查

(1)超声波：作为妇科最常用的无创性影像学检测手段，超声波可发现盆腔的异常解剖，区分包块的性质(囊性或实性)，还可通过彩色多普勒辨别血管特征，但并不总能提供CPP的病因信息，无论经腹部或阴道超声，可初步排除盆腔器质性病变，有利于解除患者的思想疑虑，结合详细的病史资料和全面的体格检查，超声波不一定是必查的项目，而对于腹壁紧张，不能配合或不接受盆腔检查的患者，则具有重要的诊断意义，近年来，多维超声技术的进展，必将为其开拓更广阔的应用前景。

(2)X线：包括静脉肾盂造影，钡灌肠，上消化道造影，腹平片和骨盆像等，主要针对常见的造成CPP的非妇科情况，如泌尿系结石，肠道病变和骨骼病变等有目的地选择性应用。

(3)CT和MPI：是更敏感但也更昂贵的检查项目，选用之前医生应明确有无明显的疑诊倾向，需要这样的检查予以证实，如：①怀疑恶性肿瘤;②怀疑腹膜后病变；③直肠阴道隔或阴道穹隆部的可疑子宫内膜异位灶等，不宜使用上述两种检查印证体格检查已经发现的阳性体征。

2.内镜检查

(1)膀胱镜：当考虑症状来源于下泌尿道，在排除感染的情况下，行膀胱镜检查是必要的，一般的膀胱镜在门诊即可施行，但如果疼痛伴有尿频，尿痛，且在膀胱充盈时症状加重时，怀疑间质性膀胱炎，则需要入院在麻醉下充分评估，间质性膀胱炎在膀胱充盈的情况下，可见到膀胱壁上典型的淤血点，而这一过程如不给麻醉，患者是难以耐受的。

(2)结肠镜：来源于肠道的症状在CPP中并不少见，腹泻和便秘交替极有可能是肠激惹综合征，但如果患者主要为腹泻且便中带血和黏液，则必须检查有无结肠黏膜的病变，结肠镜是下消化道最准确的检查方式，可清楚地显示肠道黏膜和黏膜下病变，但仍需强调把握特定指征。

3.腹腔镜

腹腔镜作为微创的直视诊断工具，被妇科学家视为用于评估CPP不可缺少的重要手段，据统计，40%以上的腹腔镜检查是用于对CPP的评估，腹腔镜可以得到盆腹腔各脏器表面清晰的图像，还可同时采集病变组织标本进行病理学检查，因而能够发现体格检查和影像学检查未能发现的病理情况，值得注意的是，腹腔镜也只能确认60%CPP的病因，即使是腹腔镜发现了某种病变，也多是导致CPP的部分原因，因此在决定实施腹腔镜检查之前，应根据从病史，体格检查到其他辅助诊断结果得出的初步评估列举出所有可能的致痛因素，只有当确认腹腔镜检查的结果将切实改变对患者的治疗时，再实施手术。

近年来，新型小口径纤维内镜的研发，使诊断性腹腔镜在门诊得以广泛开展，纤细的“针式”镜具有更完善的光学特性而且进入腹腔的创伤更小，这种在局麻下施行的腹腔镜检查还具有独特的优势，由于患者在术中是意识清醒的，因此可以配合术者寻找致痛的病灶，比如牵拉粘连便引起患者惯有的疼痛，则进一步行粘连分解是合理的。

常见的CPP镜下所见如下：

(1)子宫内膜异位症(EM)：典型的EM病灶也许不难识别，但CPP患者往往存在不典型的EM，各种细微的非色素性病灶需要近距离(距镜头1～2cm)和多角度观察才可能察觉，有时还需要做腹膜活检才能发现，EM灶常常隐藏在瘢痕组织下方，要警惕粘连，瘢痕和解剖变形等迹象，借助器械和术中的阴道直肠三合诊配合，耐心的触诊，才可能最大限度地不漏诊。

(2)粘连：不是所有术中发现的粘连都是造成CPP的元凶，一般而言，膜性粘连与CPP无关，而致密的粘连，造成解剖的扭曲和脏器功能的破坏则极有可能是致痛的原因，根据术前查体所绘的疼痛定位图与术中所见相互印证有助于鉴别诊断。

(3)疝腹股沟疝：在腹腔镜下的表现为圆韧带侧的腹膜疝口，直疝有时可在海氏三角发现腹膜的薄弱区或缺损，如果显示不清，可将海氏三角区腹膜牵向头侧，即可发现皱襞或疝囊，股疝在腹腔镜下的显露相对复杂。

(4)盆腔淤血综合征：腹腔镜并不是诊断盆腔静脉曲张的最可靠方法，由于Trendelenburg体位下，静脉回流增加，静脉曲张可能消失，经阴道超声和经宫颈静脉造影都是微创且更准确的方法，最好在腹腔镜前予以完善。

(5)其他：有些情况常在CPP的腹腔镜检中见到，但极少是CPP的原因，比如功能性卵巢囊肿，Morgagni囊肿，腹膜窗(Allen-Masters综合征)等，它们转移术者的注意力而忽视继续寻找真正致痛病因的努力。

一、一般并发症：

常伴有呼吸加快、多汗、心率快、血压不稳定等自主神经功能紊乱表现。

二、盆腔充血综合征：

发生于月经前7～10天。当妇女坐位或站着时，疼痛加剧，而躺下时则缓解。由于血管充血或盆腔静脉曲张所致。

它常常伴有腰背痛，腿痛，性交痛及不常见的疲乏，情绪不稳定，头痛及腹部肿胀。

由于Trendelenburg体位下，静脉回流增加，静脉曲张可能消失。经阴道超声和经宫颈静脉造影都是微创且更准确的方法，最好在腹腔镜前予以完善。

三、子宫内膜异位症(EM)：

典型的EM病灶也许不难识别，但CPP患者往往存在不典型的EM。各种细微的非色素性病灶需要近距离(距镜头1～2cm)和多角度观察才可能察觉。有时还需要做腹膜活检才能发现。

EM灶常常隐藏在瘢痕组织下方，要警惕粘连、瘢痕和解剖变形等迹象，借助器械和术中的阴道直肠三合诊配合，耐心的触诊，才可能最大限度地不漏诊。

四、粘连：

不是所有术中发现的粘连都是造成CPP的元凶，一般而言，膜性粘连与CPP无关，而致密的粘连，造成解剖的扭曲和脏器功能的破坏则极有可能是致痛的原因。

根据术前查体所绘的疼痛定位图与术中所见相互印证有助于鉴别诊断。

五、疝腹股沟疝：

在腹腔镜下的表现为圆韧带侧的腹膜疝口。直疝有时可在海氏三角发现腹膜的薄弱区或缺损，如果显示不清，可将海氏三角区腹膜牵向头侧，即可发现皱襞或疝囊。股疝在腹腔镜下的显露相对复杂。