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新生儿化脓性脑膜炎
别名:新生儿化脑,新生儿脑膜炎,新生儿细菌性脑膜炎

新生儿化脓性脑膜炎(purulent meningitis of newborn)以下简称化脑,是新生儿期化脓菌引起的脑膜炎症,常见病原菌为表皮葡萄球菌、大肠埃希菌和溶血葡萄球菌。化脑是常见的危及新生儿生命的疾病,病死率高,本病常为败血症的一部分或继发于败血症,其临床症状常不典型(尤其早产儿),主要表现烦躁不安、哭闹尖叫、易激惹,严重者昏迷抽搐,有时表现反应低下、嗜睡、拒奶等症状,故疑有化脓性脑膜炎时应及早检查脑脊液,早期诊断,及时彻底治疗,减少死亡率和后遗症。

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症状解析

1.一般表现

新生儿化脓性脑膜炎临床表现常不典型,尤其是早产儿,一般表现包括面色苍白,反应欠佳,少哭,少动,拒乳或吮乳减少,呕吐,发热或体温不升,黄疸,肝大,腹胀,休克等。

2.特殊表现

(1)神经系统症状:烦躁易激惹,惊跳,突然尖叫和嗜睡,神萎等,可见双眼凝视,斜视,眼球上翻,眼睑抽动,面肌小抽如吸吮状,也可阵发性青紫,呼吸暂停,一侧或局部肢体抽动。

(2)颅内压增高:前囟紧张,饱满或隆起,骨缝分离,由于新生儿颈肌发育很差,颈项强直较少见。

根据上述临床表现及实验室的检查可作出诊断。

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病因解析
免疫功能不成熟(15%):

新生儿尤其是早产儿的免疫功能尚不成熟,过早娩出未能从母体获得足够的IgG,出生后极易发生低免疫球蛋白血症而引起严重感染,新生儿严重感染时又会导致血清IgG及其亚类浓度下降,白细胞介素-2(IL-2)活性亦下降。

血脑屏障功能差(15%):

新生儿血脑屏障通透性大,补体浓度低,中性多形核粒细胞吞噬及趋化功能差,血液循环相对旺盛,病原菌极易通过血脑屏障形成化脑。

发病的高危因素(10%):

大多数新生儿脑膜炎病例是由血行播散引起,少数是由病原菌直接侵入脑膜引起,如肺炎链球菌脑膜炎。

疾病因素(15%):

如脐炎,肺炎,肠炎,皮肤脓疱病,中耳炎等。

围产因素(5%):

如早产儿,新生儿窒息,羊水早破或污染,母亲有产时感染或发热等。

其他因素(8%):

可有脑脊膜膨出,神经管缺损,先天性窦道,胎儿头皮采血标本穿透伤,或因胎内心电图监测致邻近播散所引起。

(二)发病机制

免疫功能不成熟,易发生感染并播散到全身,加上新生儿血脑屏障功能差,血液循环相对旺盛,病原菌极易通过血脑屏障形成化脑。

新近研究表明,细菌侵入脑脊液增殖,扩散和降解,释放毒素(革兰阴性杆菌)或磷壁酸质(革兰阳性杆菌),这些物质刺激炎性反应,激活星形胶质细胞,毛细血管内皮细胞和室管膜细胞,释放细胞因子如TNF-α,IL-1β,血小板活化因子(PAF)等,引起多形核粒细胞黏附至毛细血管内皮细胞,释放氧化物质损伤内皮细胞,使毛细血管通透性增加,血脑屏障通透性增大,最终发生脑水肿,颅内压增高,脑血流减慢等。

脓性渗出物布满脑膜和室管膜,所有死亡患儿几乎均有脑室炎;约50%患儿有脑积水,在国内,约20%患儿会合并硬脑膜下积液,所有患儿均有不同程度的静脉炎和动脉炎,有时导致脑梗死,液化而形成囊肿,有的病例可见脑脓肿。

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诊断解析

诊断标准

1.病史

起病前有化脓性感染史。

2.临床特点

起病急,有发热,呕吐,中枢神经系统功能紊乱,脑膜刺激征阳性,颅压升高等,重者可发生脑疝,甚至呼吸衰竭,或可引起休克。

3.实验室检查

(1)血象:白细胞总数及中性粒细胞比例明显增高。

(2)脑脊液:压力增高,外观混浊或为脓样,细胞数明显增多,中性粒细胞占绝大多数,糖定量减低,蛋白显著增加,脑脊液涂片可检得病原菌。

鉴别诊断

1.结核性脑膜炎:起病缓慢,热度不高,脑脊液细胞数轻至中度升高,糖及氯化物显著降低,可找到结核杆菌。

2.病毒性脑炎:多低热,脑脊液中细胞数正常或轻度升高;而化脓性脑膜炎多高热,脑脊液中细胞数明显升高,且糖含量降低,乳酸,乳酸脱氢酶,溶菌酶的增高和pH值降低,可作鉴别。

3.其他:脑肿瘤,蛛网膜下腔出血,代谢性脑病等其他疾病引起的神经系统症状体征,用影像学检查方法如CT,MRI等,作出鉴别诊断一般不难。

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治疗解析

新生儿化脓性脑膜炎西医治疗

新生儿化脓性脑膜炎的病死率近年来无明显下降,一般资料显示可达12%~30%,低体重儿和早产儿可达50%~60%。

后遗症常见的有发育迟缓、智力低下痉挛性瘫痪、癫痫等、耳聋、视力障碍等。在存活病例中缺氧缺血越严重,脑病症状持续时间越长者,越容易发生后遗症且后遗症越重。早期诊断及时正确的治疗是成功的关键。如能及时诊断,尽早得到正确治疗,新生儿化脓性脑膜炎同样可以彻底治愈,对减少后遗症起着决定性的作用。

1、抗菌治疗:尽量选用最大剂量易进入脑脊液的杀菌药,首剂剂量加倍,从静脉推入或快速滴入。对革兰阴性杆菌脑膜炎的疗程至少3周,而革兰阳性菌的脑膜炎的疗程至少2周。

(1)病原菌明确的脑膜炎:可参照药敏试验结合临床选用敏感的抗生素。

GBS用药:首选氨苄西林(氨苄青霉素)或青霉素;

耐氨苄西林(氨苄青霉素)的革兰阴性杆菌用药:可选第三代头孢菌素,如头孢噻肟或头孢曲松(头孢三嗪);

葡萄球菌用药:可选苯唑西林(新青霉素Ⅱ)或万古霉素;

厌氧菌用药:可选甲硝唑和青霉素;

铜绿假单胞菌用药:首选头孢他啶,次选头孢哌酮(先锋必)。

(2)病原菌尚未明确的脑膜炎:

现在多采用氨苄西林(氨苄青霉素)加第三代头孢菌素,特别是后者具有广谱、高效、半衰期长、对革兰阴性杆菌作用效果好、使用方便等优点,已成为治疗婴幼儿化脓性脑膜炎的常用药物,但其可与胆红素竞争白蛋白,有增加核黄疸的危险,在新生儿黄疸时少用。用药:如头孢噻肟200mg/(kg·d)或头孢曲松(头孢三嗪)100mg/(kg·d)等。

(3)脑室膜炎:于侧脑室注入抗生素。较多的国内外报道显示,脑室内给药可提高治愈率,减少后遗症。

用药:每次可用庆大霉素或阿米卡星(丁胺卡那霉素)1~5mg,氨苄西林(氨苄青霉素)10~50mg。

2、肾上腺皮质激素的应用:

研究表明,当应用抗生素治疗化脑时,细菌大量溶解可刺激机体产生更多的炎性介质,而加用地塞米松治疗可抑制上述炎性介质的产生,从而减轻炎症,减少细菌性脑膜炎的后遗症和病死率,因此应早期使用肾上腺皮质激素。:

用药:一般选用地塞米松,每次0.1~0.2mg/kg,首剂最好在开始抗生素治疗前15~20min应用,以后每6~8小时1次,维持2~4天。

3、血丙种球蛋白的应用:有资料表明,静脉输注人血丙种球蛋白在治疗新生儿化脓性脑膜炎有一定疗效,推荐的剂量为500mg/(kg·d),共3~5天。可能的作用机制如下:

(1)提高血清和呼吸道IgG水平。

(2)对细菌感染引起的免疫缺陷状态有调节作用。

(3)加强吞噬功能和Fc介导的黏附作用。

(4)激活补体系统。

(5)通过调理及抗原物异性抗体,增强患儿对细菌的免疫反应。

静脉输注人血丙种球蛋白的不良反应有皮肤潮红、恶心、呕吐、头痛、呼吸短促等过敏反应,通常发生在输液早期,而且与静注速度有关。

4、降颅压用药:呋塞米每次1mg/kg静推,20%甘露醇每次0.5~1g/kg快速静脉滴注。颅内压明显增高时,两者可交替应用,但不主张多用,因多次使用易使脑脊液黏稠,增加炎症后的粘连。

5、硬脑膜下积液:明确硬脑膜下积液时,应进行硬脑膜下穿刺放液,每次不超过15ml,穿刺无效时可考虑手术治疗。

新生儿化脓性脑膜炎中医治疗

当前疾病暂无相关疗法。

(以上提供资料及其内容仅供参考,详细需要咨询医生。)

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饮食保健

1.做好产前保健:每个孕妇均应做好产前保健,避免感冒等发热性疾病。

2.防止围生期感染:

(1)生产过程中严格消毒:实行新法接生,严格消毒接生人员的双手及接生用具等。

(2)注意皮肤,黏膜护理:产后应注意新生儿皮肤护理,防止脐部被水或尿液浸湿,浸湿后要及时消毒处理,护理好新生儿的皮肤,黏膜,防止损伤和感染,小儿啼哭不要让泪水流入外耳道,如流入应及时处理。

(3)母乳喂养:进行合理喂养,以增强新生儿抵抗力。

(4)减少感染机会:注意小儿与有感染的人员隔离,减少感染机会。

3.积极防治新生儿败血症:一旦发现有感染灶应迅速治疗,使用抗生素并处理局部感染部位,积极防治新生儿败血症,防止细菌侵入脑膜引起化脓性脑膜炎。

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预防解析

预防化脑的发生,重在杜绝细菌入侵机体并向脑部蔓延,如防治呼吸道,胃肠道和皮肤感染,及时治疗鼻窦炎,中耳炎和新生儿脐部感染等。

 

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检查解析

1.周围血象:白细胞计数和中性粒细胞升高,严重病例白细胞降低到4×109/L以下,血小板计数减少。

2.细菌培养:血培养和病灶分泌物的细菌培养,血培养阳性率可达45%~85%,尤其是早发型败血症和疾病早期未用过抗生素治疗者较高,尿培养和病灶分泌物的培养有时也可阳性。

3.脑脊液检查:若新生儿败血症经正规治疗48h以上无效者,或患有急性感染性疾病有中毒症状,经治疗后病情恢复不顺利,且无原因解释者,应及早作腰椎穿刺取脑脊液检查。

(1)脑脊液常规检查:外观混浊或毛玻璃样,也可血性,少数可清晰;白细胞计数>20×106/L,多形核细胞所占百分值>60%;压力>2.94~7.84kPa:(30~80mmH20),潘氏实验常阳性。

(2)脑脊液生化检查:蛋白>1.5g/L,若>6g/L,则脑积水的发生率高;葡萄糖<1.1~2.2mmol/L,或低于当时血糖的50%;氯化物<100mmol/L;乳酸脱氢酶(LDH)>1000U/L,其中LDH4,LDH5升高,LDHl,LDH2降低。

(3)脑脊液涂片及培养检查:大肠埃希杆菌和GBS涂片易找到细菌,阳性率分别可达61%~78%和85%,培养阳性有助于确诊。

(4)脑脊液免疫学检测:用已知抗体检测相应抗原,如乳胶凝集(LA)试验,对流免疫电泳(CIE),免疫荧光技术的应用等。

(5)聚合酶链反应(PCR):最近有报道表明,PCR可为新生儿化脓性脑膜炎提供较为精确的病原菌诊断依据。

4.颅骨透照,头颅B超和CT:颅骨透照,头颅B超和CT的检查可以帮助诊断脑室炎,硬脑膜下积液,脑脓肿,脑积水等。

5.放射性核素脑扫描:对多发性脑脓肿有价值。

6.磁共振成像(MRI):对多房性及多发性小脓肿价值较大。

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并发症解析

由于新生儿抵抗力差和脑膜炎症状不典型,使早期确诊和及时治疗存在一定困难,因此并发症及后遗症相对较多,并发症中以硬脑膜下积液,积脓较多见,后遗症中以脑积水,智力低下等较常见。

1.硬脑膜下积液:治疗过程中脑脊液检查好转,而体温持续不退,临床症状不消失;病情好转后又出现高热,抽搐,呕吐,前囟饱满或隆起;硬脑膜下穿刺有黄色液体>1ml;颅骨透照及头颅CT,有助诊断。

2.脑室炎:其发生率可达65%~90%,甚至100%,年龄愈小,化脑的诊断和治疗愈延误者,则发病率愈高,临床表现可有患儿经常规治疗后,疗效和化验结果不见好转;病情危重,频繁惊厥,出现呼吸衰竭或脑疝,脑脊液培养出少见细菌(大肠埃希杆菌,流感杆菌,变形杆菌等),颅内压增高,已排除硬脑膜下积液及化脓性脑膜炎复发者,确诊必须行脑室穿刺术取脑脊液检查。

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