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肺隐球菌病
别名:肺部隐球菌病

肺隐球菌病(pulmonary cryptococcosis)为新型隐球菌感染引起的亚急性或慢性内脏真菌病,此菌属腐生酵母菌,不形成菌丝和孢子,广泛存在于自然界中。机体免疫功能低下为发病的主要诱因,该菌大多由呼吸道吸入人体,在肺内形成感染灶。主要侵犯肺和中枢神经系统,但也可以侵犯骨骼、皮肤、粘膜和其他脏器,健康人感染后多可自愈或病灶局限于肺,无临床症状。

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症状解析

肺部隐球菌感染的初期,多数病人可无症状,少数病人出现低热,轻咳,咳黏液痰,偶有胸膜炎症状,在艾滋病人中隐球菌感染经常是广泛播散的,在免疫功能重度受损的病人中可以发生急性呼吸窘迫综合征(ARDS),X线表现为多形性,轻者仅表现为双肺下部纹理增加或孤立的结节状阴影,偶有空洞形成,急性间质性炎症可表现为弥漫性浸润或粟粒样病灶,需与肺结核,原发或转移性肺癌鉴别,John.R.Perfect的经验是隐球菌感染时,X线表现可以是在任何一个肺叶,任何类型的浸润,结节或渗出都可以发生,近年来在同时有艾滋病毒(HIV)感染的病人中更常见的表现有酷似卡氏肺囊虫感染的间质浸润,由于肺部隐球菌感染可以与肺部其他疾病过程重复出现,所以X线更无典型特征。

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病因解析
免疫力因素(35%):

免疫功能低下为隐球菌发病的重要诱因,正常人吸入隐球菌后,引起肺内感染,病变多仅局限于肺部,很少出现症状,常有自愈倾向。

疾病因素(30%):

若因过度劳累或有免疫缺损的慢性病患者(如晚期恶性肿瘤,白血病,长期接受大剂量激素,广谱抗生素及抗癌药等治疗),吸入真菌后在肺内形成病灶,可经血行播散至全身,且多侵入中枢神经系统。

环境因素(25%):

本菌通常经呼吸道进入人体,肺是感染的首发部位。

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诊断解析

诊断

诊断需要组织学和微生物学证据。合并脑膜炎者脑脊液墨汁染色涂片镜检发现隐球菌有助于诊断。痰、胸液和脑脊液作墨汁涂片或培养,检出隐球菌时即可确诊。补体结合反应阳性亦有助于诊断。

鉴别诊断

与皮炎芽生菌、荚膜组织胞浆菌、粗球孢子菌、申克孢子丝菌、隐球菌、曲菌或毛霉菌等真菌引起的真菌性肺炎相鉴别。还需与肺结核、原发或转移性肺癌鉴别。具有支气管肺炎的各种症状和体征,但起病缓慢,多在应用抗生素治疗中肺炎出现或加剧,可有发热,咳嗽剧烈,痰为无色胶冻样,偶带血丝。肺部听诊可有中小水泡音。

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治疗解析

两性霉素B和氟胞嘧啶的联合应用为目前治疗隐球菌脑膜炎的首选方案。静脉滴注两性霉素B后,有效血液浓度可维持24h,但脑脊液中浓度仅能抑制部分菌株; 因此,应同时鞘内或通过Ommaya管作脑室内注射两性霉素B。凡颅内压明显增高,脑脊液涂片及培养持续阳性或椎管明显粘连无法鞘内给药者,均可考虑装置 Ommaya管以降低颅内压、防止脑疝;提高脑室系统、整个蛛网膜下腔内和大脑半球凸面两性霉素B的浓度。每日静脉滴注两性霉素B 0.3—0.5mg/kg,鞘内或脑室每次注射0.5—1mg,皆自小剂量开始,逐渐增大。静脉滴注可有寒战、高热、头痛、恶心、呕吐、静脉炎等反应,亦可出现肝、肾损害、低钾血症、贫血等。鞘内注射可出现下肢疼痛、感觉异常、瘫痪、膀胱和肛门括约肌功能障碍等。氟胞嘧啶的口服或静脉滴注剂量为 150mg/kg,分4次给药;脑脊液的药物浓度为血浓度的60%~80%,所以不需加用鞘内给药。两性霉素B与氟胞嘧啶合用的疗效较单用前者为好,疗程宜长,具体时间根据患者反应情况而定,一般不少于2个月。有人比较了两性霉素B和氟胞嘧啶联合疗法疗程为4周(45例)和6周(46例)的疗效及毒性反应,其有效率分别为75%和85.1%,复发率分别为27%和16%;毒性反应两组相似。咪康唑静脉滴注和鞘内给药以及采用口服酮康唑治疗隐球菌脑膜炎皆有一定疗效。氟康唑口服(每日150~200mg)后脑脊液中浓度与血清中者相似,初步用于治疗少数病人疗效较为满意。

隐球菌所致的急性间质性肺炎病情严重,治疗必须及时,否则将危及生命。一般肺隐球菌病不经特效治疗也可自行恢复,有人认为如病人免疫功能正常,肺部病变轻微或正在消退,且无肺外病变存在时,可不予特效治疗;但鉴于本病多发生于免疫缺陷者,其病情发展难以预测,所以仍应进行治疗为妥。皮肤、粘膜、骨骼或其他组织器官的隐球菌病变示有血行播散的存在,皆应予以抗真菌治疗。

与其他条件致病性真菌所致的深部真菌病一样,加强一般支持疗法,增强病人免疫功能措施都很重要,转移因子,左旋咪唑等免疫功能促进剂均可应用。

(仅供参考,详细请询问医生)

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饮食保健

1、饮食上应注意清淡,多以菜粥、面条汤等容易消化吸收的食物为佳。

2、可多食新鲜的水果和蔬菜,以保证维生素的摄入量。

3、给予流质或半流质的食物,如各种粥类、米汤等。

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预防解析

1.长期大量抗生素的应用,可引起机体菌群失调;肾上腺皮质激素滥用,可抑制机体的免疫反应,这些都为隐球菌的感染和扩散创造了条件,因此,应严格上述药物的使用指标,杜绝滥用。对于长期应用抗生素或肾上腺皮质激素的病例,若病情未见好转或恶化者,应考虑有隐球菌感染的可能,及时病原学检查。

2.注意卫生保健,忌食腐烂变质的梨、桃等瓜果,防止鸽粪、鼠粪污染环境。

3.应增强机体免疫力外,避免创口感染土壤及鸟粪等。

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检查解析

1. 实验室检查:痰,胸液和脑脊液作墨汁涂片或培养,补体结合反应。

2.血白细胞计数和中性粒细胞轻度和中度增高,中晚期病例可有贫血,血沉增快。

3.X线表现:

可以是在任何一个肺叶,任何类型的浸润,结节或渗出都可以发生,以双侧中下肺部为多见,亦可为单侧或局限于一肺叶,可呈孤立的大球形灶或数个结节状病灶,周围无明显反应,类似肿瘤,或为弥漫性粟粒状阴影,或呈片状浸润阴影,约10%患者有空洞形成,近年来在同时有HIV感染的病人中更常见的表现有酷似卡氏肺囊虫感染的间质浸润,由于肺部隐球菌感染可以与肺部其他疾病过程重复出现,所以X线更无典型特征。

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并发症解析

可有胸腔积液、隐球菌脑膜炎等。出现低热、轻咳,咳黏液痰,偶有胸膜炎症状。可有轻度咳嗽、咳少量黏液痰或血痰、胸痛、低热、乏力及体重减轻等。少数病例呈急性肺炎表现,偶有胸痛或肺实变和胸腔积液的体征。患侧呼吸运动减弱,语颤消失,积液区叩诊呈浊音或实音,听诊呼吸音减弱或消失,气管、纵隔均移向健侧。

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