共同性外斜视(concomitant exotropia)分为原发性及继发性两种。原发性者包括外隐斜、间歇性外斜视及恒定性外斜视。继发性者包括知觉性外斜视(sensory exotropia),系由一眼视力下降而引起,以及连续性外斜视(consecutive exotropia),即内斜视手术后过矫引起的外斜视。大多数外斜视患者发病年龄较早,35%~70%发生在2岁以内,外斜视发病可仅表现为外隐斜,再进一步发展为间歇性外斜视及恒定性外斜视,这种进展可能是集合力随年龄增长而减弱有关;也可发病即表现为恒定性外斜视或间歇性外斜视者。
共同性外斜视除了眼位偏斜外,多没有明显的不适症状,部分患者在起病初期可能会感知复视、混淆视、视物模糊等症状;间歇性外斜视者可能伴有一过性复视、调节痉挛性近视及眼痛、头痛等视觉疲劳症状。另外,部分患者(尤其是间歇性外斜视者)可伴有畏光、强光下喜闭一眼(多闭合主斜眼)等表现。
共同性外斜视的确切病因不明确,但认为与解剖因素、机械因素及神经支配因素有关,其中神经支配因素在外斜视发病中可能起重要的作用。从理论上讲,原发性共同性外斜视,是来自集合和分开间张力不平衡所引起,Duane首先提出外斜是由神经支配不平衡引起,这种不平衡扰乱了集合和分开之间的相互关系。
先天异常(30%):包括在孩子出生时的外伤等,颅神经发育异常、神经系统发育迟缓、颅内融合中枢先天异常等;尚包括先天眼外肌肉的位置发育异常、眼外肌本身发育异常或支配肌肉的神经异常等所致。
眼外肌异常(30%):眼外肌发育过度或发育不全、眼外肌附着点异常,眼眶发育、眶内筋膜结构的异常等,均可导致眼外肌肌力不平衡而产生斜视。
此外,遗传因素对共同性外斜视发病也有作用,有家族史者斜视的患病率更高。
其他(20%):某些疾病也可能导致外斜视的发生,如严重影响单眼视力者,如先天性白内障、眼底疾病等;其他如双眼屈光度数差距明显者。另,全身和发育异常也与外斜视的发病有关:如低体重儿、早产儿、宫内窘迫及神经发育迟缓者。
诊断:根据病史、临床症状和临床检查资料可以诊断。
鉴别诊断
1.先天性共同性外斜视的鉴别诊断:①假性外斜视;②知觉性外斜视;③眼球后退综合征;④动眼神经麻痹。
2.后天性共同性外斜视应与外隐斜相鉴别。
共同性外斜视治疗目的为矫正合并的弱视、消除复视等视觉干扰症状、恢复双眼正位和促进双眼视功能的恢复。治疗包括非手术治疗和手术治疗,非手术治疗包括屈光矫正和双眼视功能训练:根据患者屈光度情况一般均需要给予屈光矫正治疗,对儿童患者应同时治疗合并的弱视。对需要手术治疗的患者,应根据患者斜视度、眼球运动、双眼视功能和屈光度情况等选择合适的手术设计方案。需要注意的是,共同性外斜视的治疗需要联合采取多种方案治疗,如屈光矫正联合双眼视功能训练、手术治疗联合双眼视功能训练等等。
共同性外斜视西医治疗
1、分开过强型(divergence excess type):看远斜角大于看近斜角,至少大于15△,AC/A比值高。此型发展较快,基本稳定,手术治疗考虑行双侧外直肌后徙样。
2、基本外斜型(basic exdeviation type):看远斜角等于看近斜角,差异不超过10△,AC/A比值正常。此型外斜有发展趋势。手术考虑为外直肌后徙伴内直肌截腱术。
3、集合不足型(convergence insufficicy type):看近斜角大于看远斜角,AC/A比值低。内转时肌肉力量正常。其特点是发展快,间歇性,很快变为恒定性,融合机能消失,应严密观察及时手术,术后获得双眼单视机会还是大的。
4、类似分开过强型(simulated divergence type):最初检查看远斜角大于看近斜角,经特殊检查后发现看近斜角远斜角,或看近斜角等于看远斜角,因此不是真正的分开过强型,手术只做外直肌效果不好,应同时做内直肌截腱术。
这种按发病机制分类方法的优点可以指导临床,如真正分开过强型,由于支配外直肌的神经功能过强,故应做双眼外直肌后徙术,集合不足型,双眼内直肌截腱术,术后进行集合训练,使中枢集合加强。Burian观察分开过强型基本稳定,可随访观察,集合不足型发展快,要及时治疗,基本外斜型有发展趋势,故不要延误治疗。
共同性外斜视中医治疗
当前疾病暂无相关疗法。
1.养成良好的饮食习惯,不要挑食。
2.多吃些粗粮(如玉米面、小米等),以增加必要的维生素供给。
3.新鲜水果和蔬菜可以帮儿童适当增加蛋白质的摄入,限制过多糖类的摄入,以促进视网膜和视神经的发育。
4.适当补给一些维生素(如维生素B1、维生素B12、维生素C、鱼肝油等)和矿物质(如锌、铁、钙等)。
5.保持适当的眼部负荷。
尚无明确有效的预防方法,但患儿如果有屈光不正、双眼屈光度相差大等情况需要尽量佩戴屈光矫正眼镜。另外,充足的户外运动、健强的体质可能会减少外斜视,尤其是间歇性外斜视的发生。
1.视力:明确裸眼和矫正视力,明确有无弱视;对不能合作视力检查者,通过观察双眼分别注视的情况评估患儿双眼视力水平,判断有无弱视。
2.屈光检查:多需要进行睫状肌麻痹验光(俗称散瞳验光),明确屈光度,评估是否需要屈光矫正治疗。
3.眼位和斜视角的测定:测量双眼分别注视时的斜视度,判断为共同性斜视或非共同性斜视,并随诊观察斜视度的变化,利于获得更好的手术治疗效果。
4.眼球运动检查:检查双眼和单眼眼球运动,评估眼外肌的功能。
5.双眼视功能的检查:包括视网膜对应功能检查和立体视功能的检查,例如通过同视机检查评估三级双眼视功能,Worth4点灯评估双眼抑制情况;用同视机立体定量画片、颜氏随机点立体图或随机点画片测定立体视锐度。
6. 眼部检查:完全的眼部检查,明确有无影响视力的眼部异常。
7. 观察有无代偿头位:根据代偿头位的观察,可以帮助评估是否存在斜视或是否合并眼外肌麻痹。
8.测量AC/A值(调节性集合/调节比):帮助判断斜视与调节和集合的关系。
9. 如果是出生后6月内发病的大度数恒定性外斜视,尤要注意彻底的眼部检查、神经系统检查及酌情进行头颅影像学检查。
共同性外斜视影响患者双眼视功能的发育和功能,幼年发病的患者可能会导致斜视眼视力发育异常;立体视功能受影响的患者,其精细工作能力和运动能力有一定的影响。另外,斜视也会影响儿童和成年患者的心理健康发育,对生活质量有一定的负面影响。