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肾盂肿瘤和输尿管肿瘤

肾盂,输尿管肿瘤以移行细胞癌最为常见,其病因、病理,临床表现和治疗原则等与膀胱肿瘤相似。在我国肾盂移行细胞肿瘤的发病率高于国外报告。在肾肿瘤中肾盂癌一般占10%以下,而我国第三届全国泌尿外科学术会统计占24%。尿路上皮器官发生肿瘤的机会不等,以膀胱肿瘤最为常见,其他器官较少。我国上尿路上皮肿瘤多于国外报道。尿路上皮器官肿瘤接触的致癌物质是相同的,尿路上皮肿瘤有多器官发病倾向,常是顺尿流方向发病,北京医科大学第一临床医院统计占92%,逆尿流方向发病仅占8%。文献报告上尿路肿瘤30%~50%以后发生膀胱癌,而膀胱癌发生上尿路肿瘤机会为2%~3%,膀胱在泌尿器官中容量大,尿液停留时间长,水解酶激活致癌质成分,因此其发生肿瘤的机会远高于其他器官,在膀胱癌切除的标本里10%输尿管末端有原位癌。因此可以设想若膀胱癌病人生存更长些,则有可能发现更多的上尿路癌的病例。

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症状解析

男女为2∶1,40岁~70岁占80%,平均55岁,血尿为最常见初发症状,肉眼可见,间歇性,无痛,如有血块通过输尿管时可引起肾绞痛,有虫样血条,有时患者表现为腰部钝痛,多数病人无明显的阳性体征,但有7%左右表现为恶液质,是晚期病例,有5%~15%可摸到增大之肾脏,可能有脊肋角压痛,有报告10%~15%无临床症状,仅在其他疾病检查时偶然发现,肾盂输尿管癌有多器官发病的性质,可能存在膀胱刺激症状即膀胱肿瘤的表现,局部扩散时可出现精索静脉曲张,后腹膜腰肌征等,鳞状细胞癌常表现为结石或感染的病象。

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病因解析

化学致癌的物质同膀胱癌,将在下节内详细讨论。

巴尔干半岛肾病是间质性肾炎,为肾盂输尿管癌的常见病因,包括南斯拉夫,罗马尼亚,保加利亚,希腊等有明显的区域性,甚至村落之间有界限,发展缓慢,肾功能减退,男女发病数相似,双侧10%,曾进行环境,职业,遗传等调查,原因仍不清楚,因为容易有肾功能损伤,表浅,多发,治疗应尽可能保留肾组织。

止痛片可引起肾盂癌,近年认为acetaninophen(Tylen01)是其代谢物具致癌质,止痛片致癌常需积累超过5kg,与每日吸15支烟20年的致癌机会相似。

慢性刺激如尿石所致的炎症等可引起肾盂癌,多数为鳞癌,鳞癌患者中50%以上有结石病史。

有家族性发病现象,McCullough报告父亲和二子发生上尿路多发肿瘤,Gitte见到三兄弟多发肿瘤,先有膀胱肿瘤,家族性发病可能与梅病毒感染,代谢异常和接触致癌质有关。

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诊断解析

诊断

1.排泄性泌尿系造影:可见充盈缺损,应与尿酸结石,基质石鉴别,有时缺损可因血块所致,肾实质肿瘤和囊肿均 可能见肾盂肾盏充盈缺损,有时需配合B超和CT方可确诊,肾盂小的缺损可能因肾动脉及其分支引起,肿瘤可引起输尿管不显影,尤其是输尿管肿瘤时,有统计肾 盂癌不显影时l/3系高期即浸润性癌,输尿管癌引起不显影时60%~80%为浸润性,肾积水占35%,输尿管有充盈缺损而发现肾积水者占20%,泌尿系造 影正常者85%为低期的肿瘤,排泄性泌尿系造影不良时应配合逆行性造影或其他检查。

2.逆行性泌尿系造影:其重要性为:

①造影更清晰,尤其是排泄性造影显影不良时;

②可能见到病侧输尿管口喷血,下端输尿管肿瘤向输尿管口突出;

③直接收集病侧尿行肿瘤细胞学检查或刷取活检;

④膀胱镜检查以除外膀胱内肿瘤。

逆行造影时,肾盂内注入过多对比剂可能遮盖小的充盈缺损,输尿管造影必须使全输尿管充盈方可明确诊断,球状头(bulb)导管输尿管造影,其输尿管 导管头似橄榄或橡子块,插入输尿管口荧屏下注入对比剂,可见肿瘤推向上方,输尿管下方扩张如同“高脚杯状”,如系结石则下方不扩张,浸注性肿瘤表面不光 滑,尿石并发水肿时可误诊,有时尿石可合并肿瘤,输尿管息肉常表现为表面光滑的长条状充盈缺损,可有分支,输尿管肿瘤时可使以下导管弯曲或呈圈状,如插管通过肿瘤可发现其上方为清尿,而导管旁边流出的为血尿,造影时必须防止带入气泡造成误诊。

3.刷取活检:当临床怀疑肿瘤而细胞学检查阳性者,可在静脉注入对比剂后,选择可疑的部位刷取活检,小刷子通过F5导管,组织可附在刷子毛上,取出刷子后输尿管导管流出液内可能有小组织碎块,用少量盐水反复冲洗,收集液体作检查,输尿管导管应留置过夜后拔出。

4.超声检查:可以区别结石与软组织病变,肿瘤与坏死乳头,血块,基质结石等难以鉴别,输尿管病变超声检查不可靠。

5.CT:可区分肾盂肾盏内移行细胞癌和肾癌,肾盂癌表现为:

①肾盂内实性肿物有或肾盏呈球状,肾窦脂肪移位和受压;

②注射对比剂后增强不明显;

③肿瘤旁对比剂充盈的曲线;

④肾实质增强延伸(肿瘤大影响引流时);

⑤保留肾外形。

6.肾动脉造影:可发现肾内动脉变细或阻塞,常说明已有浸润,直径3cm以上可见到肿瘤出血。

7.输尿管镜和肾盂镜:可能用于诊断和治疗,肾盂镜可能引起肿瘤移植,其实际价值尚难作结论。

8.核磁共振:可用于鉴别肾癌和肾盂癌,亦可用于输尿管病变诊断,并可免用造影剂(对造影剂过敏者),如能开发应用对比剂可提高诊断的准确性。

9.细胞学检查:分化良好的低期肿瘤80%假阴性,而分化不良的肿瘤60%阳性或高度怀疑。 鉴别诊断

1.输尿管结石

输尿管结石可引起上尿路梗阻,当为阴性结石时,尿路造影可发现输尿管内有充盈缺损,需要与输尿管肿瘤鉴别,输尿管结石多见于40岁以下的青壮年,特点为绞痛,肉眼血尿少见,多为间歇性镜下血尿,常与肾绞痛并存,逆行造影输尿管肿瘤局部扩张,呈杯口样改变,而结石无比变化,CT平扫结石呈高密度影,肿瘤呈软组织影。

2.输尿管息肉

多见于40岁以下的青壮年,病史长,血衣不明显,输尿管造影见充盈缺损,但表面光滑,呈长条形,范围较输尿管肿瘤大,多在2cm以上,部位多在近肾盂输尿管交界及输尿管膀胱交界处,反复从尿中找瘤细胞皆为阴性。

3.输尿管狭窄

表现为腰部胀痛及肾积水,应与输尿癌鉴别,输尿管狭窄的原因多种多样,非肿瘤引起的输尿管窄无血尿史,尿路造影表现为单纯狭窄,而无充盈缺损,反复尿找瘤细胞均为阴性。

4,输尿管内血块、血尿

输尿管内充盈缺损与输尿管瘤类似,但输尿管血块具有易变性,不同时间的两次造影查,可发现其位置,大小及形态发生改变。

5.膀胱癌

位于输尿管口周围的膀胱癌,将输尿管口遮盖,需与下段输尿管癌突如膀胱鉴别,输尿管癌突人膀胱有两种情况:一是肿瘤有蒂,蒂在输尿管;二是肿瘤没有蒂,肿瘤在输尿管和膀胱各一部分,鉴别主要靠膀胱镜检查及尿路影。

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治疗解析

治疗

肾盂肿瘤和输尿管肿瘤西医治疗

肾输尿管癌行肾输尿管切除包括膀胱壁段已有50年历史,如不做输尿管全长切除则输尿管发生肿瘤的可能性高达84%,17例肾盂癌有残留输尿管者7例(41.2%)在三年内残端出现肿瘤,半数在一年内。有的认为是肾盂癌种植至输尿管,实际是因为肿瘤多发性,致癌质的作用基于种植。

近年的认识随着对肿瘤的生物学的特征的了解,肾输尿管肿瘤手术不能千篇一律。低期低级的肾输尿管癌行部分肾输尿管切除和根治手术疗效相同。高期高级癌则应行根治性手术,否则难以治愈,特别是细胞学阳性者。有主张高期高级的局限的癌病变时仍可行部分切除的手术,最后发现90%死于癌,而根治手术者死于癌仅30%。输尿管切除必须包括膀胱壁段,否则60%可发生膀胱癌。根治手术是否应行淋巴结清扫术。一般持否定态度,因为有淋巴结转移者很少自下而上超过一年的。   

孤立肾或双肾同时有肿瘤者如属低期低级,尿细胞学阴性者应争取尽可能保留肾组织,高期高级者则透析下根治手术。有时对细胞学阴性低级的肿瘤行径肾盂镜检切除肿瘤。输尿管肿瘤行部分切除保留肾脏者约占20%。肾盂癌无浸润者5年生存率40%~59%,有浸注分化不良者10%~25%。北京医科大学肾盂癌手术后5年生存率达60.3%。已如前述肾盂输尿管肿瘤容易出现器官肿瘤,必须紧密随访有主张每6个月行尿细胞学检查一次,膀胱镜检查随访2年。   

在治疗肾输尿管肿瘤时必须注意与输尿管息肉相鉴别,输尿管息肉是间叶组织上覆的一层薄的良性尿路上皮,蒂很长,且可以有分支表现光滑,细胞学阳性。组织内混有血管和纤维组织,血管多的被称为“血管瘤”。严重血尿,纤维多者称“纤维瘤”。息肉多发于年轻人。

肾盂肿瘤和输尿管肿瘤中医治疗

当前疾病暂无相关疗法。 (仅供参考,详细请询问医生) 预后

决定肾癌的生存因素已如前述,一般肾癌经肾切除治疗后5年生存率35%~40%,10年生存率17%~30%,肾癌的预后有时难以估计,可以在肾癌切除手术后20年,30年,甚至更长的时间出现转移病灶。

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饮食保健

(1)宜多吃田螺、海带、紫菜、玳瑁、甲鱼、乌龟、海蜇、水蛇、薏米、菱、核桃、羊肾、猪腰、刀豆、沙虫、鲈鱼、鲐鱼。

(2)宜吃海带、裙带菜、紫菜、青蟹。   

(3)宜吃黄鱼鳔、鲨鱼翅、水蛇、鸽子、海蜇、藕粉、荞麦、马兰头、地耳、大头菜、橄榄、茄子、无花果、绿豆芽、豆浆、苋菜、紫菜、泥鳅。   

(4)宜吃芹菜、金针菜、韭菜、冬瓜、乌梅、柿饼、芝麻、莲子、海参。

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预防解析

在饮食上多注意,补充营养物质,提高自身免疫力。

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检查解析

1.排泄性泌尿系造影:可见充盈缺损,应与尿酸结石,基质石鉴别,有时缺损可因血块所致,肾实质肿瘤和囊肿均可能见肾盂肾盏充盈缺损,有时需配合B超和CT方可确诊,肾盂小的缺损可能因肾动脉及其分支引起,肿瘤可引起输尿管不显影,尤其是输尿管肿瘤时,有统计肾盂癌不显影时l/3系高期即浸润性癌,输尿管癌引起不显影时60%~80%为浸润性,肾积水占35%,输尿管有充盈缺损而发现肾积水者占20%,泌尿系造影正常者85%为低期的肿瘤。

排泄性泌尿系造影不良时应配合逆行性造影或其他检查。

2.逆行性泌尿系造影:其重要性为:

①造影更清晰,尤其是排泄性造影显影不良时;

②可能见到病侧输尿管口喷血,下端输尿管肿瘤向输尿管口突出;

③直接收集病侧尿行肿瘤细胞学检查或刷取活检;

④膀胱镜检查以除外膀胱内肿瘤。

逆行造影时,肾盂内注入过多对比剂可能遮盖小的充盈缺损,输尿管造影必须使全输尿管充盈方可明确诊断,球状头(bulb)导管输尿管造影,其输尿管导管头似橄榄或橡子块,插入输尿管口荧屏下注入对比剂,可见肿瘤推向上方,输尿管下方扩张如同“高脚杯状”,如系结石则下方不扩张,浸注性肿瘤表面不光滑,尿石并发水肿时可误诊,有时尿石可合并肿瘤,输尿管息肉常表现为表面光滑的长条状充盈缺损,可有分支。

输尿管肿瘤时可使以下导管弯曲或呈圈状,如插管通过肿瘤可发现其上方为清尿,而导管旁边流出的为血尿。

造影时必须防止带入气泡造成误诊。

3.刷取活检:当临床怀疑肿瘤而细胞学检查阳性者,可在静脉注入对比剂后,选择可疑的部位刷取活检,小刷子通过F5导管,组织可附在刷子毛上,取出刷子后输尿管导管流出液内可能有小组织碎块,用少量盐水反复冲洗,收集液体作检查,输尿管导管应留置过夜后拔出。

4.超声检查:可以区别结石与软组织病变,肿瘤与坏死乳头,血块,基质结石等难以鉴别,输尿管病变超声检查不可靠。

5.CT:可区分肾盂肾盏内移行细胞癌和肾癌,肾盂癌表现为

①肾盂内实性肿物有或肾盏呈球状,肾窦脂肪移位和受压;

②注射对比剂后增强不明显;

③肿瘤旁对比剂充盈的曲线;

④肾实质增强延伸(肿瘤大影响引流时);

⑤保留肾外形。

6.肾动脉造影:可发现肾内动脉变细或阻塞,常说明已有浸润,直径3cm以上可见到肿瘤出血。

7.输尿管镜和肾盂镜:可能用于诊断和治疗,肾盂镜可能引起肿瘤移植,其实际价值尚难作结论。

8.核磁共振:可用于鉴别肾癌和肾盂癌,亦可用于输尿管病变诊断,并可免用造影剂(对造影剂过敏者),如能开发应用对比剂可提高诊断的准确性。

9.细胞学检查:分化良好的低期肿瘤80%假阴性,而分化不良的肿瘤60%阳性或高度怀疑。

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并发症解析

肾盂输尿管癌有多器官发病的性质,可能存在膀胱刺激症状即膀胱肿瘤的表现,局部扩散时可出现精索静脉曲张,后腹膜腰肌征等并发症 。

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